Lékaři doporučili dvaaosmdesátiletému muži, aby co nejdříve podstoupil operaci srdečního bypassu a aby po ní následovala operace, při níž mu bude otevřena jedna z krčních tepen. Jeho testy prokázaly vážné ucpání tří věnčitých tepen a obou krčních tepen.

Muž šel k lékaři, aby se zbavil mdlob, jak to popsal doktor Atul Gawande v článku The New Yorker nazvaném Overkill o otci svého přítele. Blokády byly objeveny při testování, jehož cílem bylo zjistit příčinu mdlob. Dr. Gawande popisuje, že blokády nebyly příčinou mužových mdlob ani jiných poruch jeho života. Operace by mu nezlepšila náladu. Naopak, „úspěch“ pro lékaře znamenal snížení budoucího rizika mrtvice.

Muž na doporučení lékařů přistoupil. Během operace utrpěl mrtvici. O týden později se mu vrátila schopnost mluvit, i když většina toho, co říkal, nedávala smysl. Ale přinejmenším přežil. „Tohle si zapíšeme do kolonky vítězství,“ vzpomíná přítel doktora Gawandeho na slova chirurga.

Jak definujeme výsledky pacientů?

Muž a chirurg mohou mít odlišný pohled na výsledky pacientů. Jak tedy definujeme výsledky pacientů? Pokud je nedokážeme definovat, jak poznáme, zda systém zdravotní péče ve Spojených státech přináší výsledky pro pacienty, které chceme? Systém zdravotní péče je organizován na základě léčby stavů a poskytování služeb, přesto měříme výsledky pouze 1 % operací a méně než 10 % populace se někdy účastní klinické studie. Neměříme výsledky pacientů, v něž doufali muž a jeho rodina.

Vypracování definice výsledků pacientů se stává pro naši společnou budoucnost klíčovým. Po zdravotnických systémech a lékařích se požaduje, aby přešli od plateb za služby k řízení celkové kvality, nákladů a výsledků pacientů. Mezi tyto alternativní platební modely patří organizace odpovědné péče a vázané platby. Deklarovaným cílem Medicare, největšího národního pojistitele, je do roku 2018 převést 50 % příjemců na tyto alternativní platební modely.

Nemusí být snadné definovat výsledky pacientů, protože to vyžaduje průnik pohledů lékařů a pacientů. Bez spolupráce při stanovení „cílů péče“ je obtížné dosáhnout požadovaných výsledků pro pacienty, jak je definují jak lékaři (včetně multidisciplinárního týmu), tak pacienti (včetně rodiny, přátel a pečovatelů). Tato spolupráce se nehodí do modelu platby za službu v podobě 15minutových návštěv v ordinaci. Tato spolupráce však bude mít zásadní význam pro úspěch v alternativních modelech plateb.

Složky „stavu pacienta“

Pro definování požadovaných výsledků pacienta nebo „cílů péče“ spolupráce je třeba definovat „stav pacienta“. Lékaři jsou povinni dokumentovat kódy diagnóz, aby mohli účtovat služby, avšak tento svět poplatků za služby vynechává důležité informace a snaží se zahrnout informace poskytnuté pacientem. Lékař a pacient musí spolupracovat na každé z následujících čtyř složek, aby zajistili, že aktuální „Stav pacienta“ je přesný:

Symptomy/stav – to by zahrnovalo akutní a chronické stavy, seznamy problémů pro fyzické a duševní zdraví. Přestože velká část těchto údajů je již zachycena, je třeba zajistit, aby se jednalo o přesný obraz pacientů. V příkladu by to zahrnovalo ucpání tepen (poskytnuté lékařem) a epizody mdlob (poskytnuté pacientem).

Funkční stav – funkční schopnost vykonávat činnosti denního života je přesnějším prediktorem pacientů s vysokými náklady než historické lékařské nároky. Tento výčet se může někdy překrývat se symptomy, jako je bolest, ačkoli bolest se objevuje jako funkční omezení pouze tehdy, pokud pacientovi brání chodit do práce nebo dělat to, co má rád. Pokud by se v uvedeném příkladu pacient rozhodl odmítnout nějakou aktivitu kvůli strachu z omdlení, bylo by to v seznamu funkčního stavu uvedeno také.

Rizikové faktory – Patřilo by sem riziko cévní mozkové příhody v důsledku ucpání krčních tepen nebo hladiny hemoglobinu A1C u pacientů s cukrovkou, jak je poskytli lékaři. Zahrnovalo by to chování, jako je kouření, fyzická aktivita a výživa, které poskytli pacienti. S kompletním obrazem by lékaři mohli určit rizikové faktory.

Kvalita života – O jakou kvalitu života je pacient připraven kvůli výše uvedeným položkám? Zatímco pacientovi náleží definice kvality života, lékař by ve spolupráci s ním pomohl určit, zda jsou pacientova přání klinicky reálná. Pacient by popsal, co si přeje v souvislosti s účelem a smyslem, pocitem kompetence, prožíváním důstojnosti, lásky, smysluplných vztahů, zapojením do vášně nebo prožíváním pozitivních emocí.

Jaké jsou cíle péče?

„Cíle péče“ definují, které ze složek stavu pacienta chtějí pacient a lékař řešit a jaký je jejich požadovaný dopad. Cílem může být snížení bolesti, schopnost chodit bez dušnosti nebo snížení rizika mrtvice. Cílem péče může být udržení současného stavu pacienta u zdravých pacientů nebo u pacienta na konci života. Po stanovení Cílů péče by byl společně vypracován „Plán péče“. Pokud pacient nemá peníze na léky, odvoz do ordinace lékaře nebo nemůže nechat nemocného manžela či manželku během léčby doma, Plán péče se upraví. Musí být realistický a musí v něm být závazek pacienta. Plán péče musí zahrnovat všechny intervence včetně pacientovy diety nebo chůze 20 minut denně.

Jaké jsou výsledky pacienta?

Někdy v budoucnu je třeba změřit stav pacienta oproti cílům péče, aby se zjistilo, zda jich bylo dosaženo. Plán péče, který byl dodržen, a případné změny musí být přesné, abychom se dozvěděli, co funguje. Aby byly výsledky pacientů co nejvýznamnější, měly by být zdokumentovány intervence, chování pacientů a zdravotní determinanty. Intervence zahrnují kromě léků, terapií a operací také jízdy k lékaři, zdravotní koučink a telefonáty sester. Dokumentované chování pacientů zahrnuje dodržování medikace, fyzickou aktivitu, výživu a dodržování 20 minut chůze denně v plánu péče. Mezi zdravotní determinanty, které řídí dokumentované chování pacientů, by patřily sociální, socioekonomické a environmentální faktory.

Měříme nemocniční infekce, úmrtnost a readmise. U lékařů měříme takové věci, jako je hladina hemoglobinu A1c u pacientů s cukrovkou a a zda podstoupili oční vyšetření. Tyto úrovně kvality jsou důležitými ukazateli, nicméně neměří výsledky pacientů. Výsledky pacientů vyžadují spolupráci při dokumentování „stavu pacienta“, „cílů péče“, „plánů péče“ a měření „výsledků pacientů“ ve srovnání s „cíli péče“. Abychom zlepšili naše zdraví a systém zdravotní péče v naší zemi, musíme definovat a měřit výsledky pacientů

.