Zobrazovací projevy

U ultrazvuku, jsou žlučové kameny obvykle vidět jako pohyblivá echogenní ložiska vrhající zadní akustické stíny a někdy je pozorován příznak stěnového echostínu, pokud je žlučník naplněn žlučovými kameny (obr. 1A, 1B a 1C). Žlučové kameny se na CT mohou jevit jako hyper-, izo- nebo hypoatenuující (obr. 1A, 1B a 1C). Hromadění plynného dusíku ve štěrbinách žlučových kamenů je někdy na CT pozorováno ve tvaru hvězdy, označované jako „Mercedes-Benz“ znak . Ultrazvukové zobrazovací příznaky akutní cholecystitidy zahrnují zesílení stěny žlučníku (> 3 mm), edém stěny, distenzi žlučníku (> 40 mm), pozitivní sonografický Murphyho příznak a pericholecystickou a perihepatickou (C příznak) tekutinu (obr. 4A a 4B). Při cholescintigrafii je pro akutní cholecystitidu typické biliární vylučování radioizotopu do 10 minut po injekci při absenci akumulace izotopu ve žlučníku do 1 hodiny (obr. 5). Doporučuje se pokračovat v zobrazování po dobu dalších 3 hodin, aby se vyloučilo opožděné plnění, případně lze po 1 hodině podat morfin a pokračovat v zobrazování po dobu dalších 30 minut .

Zobrazit větší verzi (53K)

Obr. 3 -Normální skenování hepatobiliární iminodioctové kyseliny po tučném jídle u 57leté ženy ukazuje postupné vylučování izotopu ze žlučníku (šipka) po požití tučného jídla. Byla pozorována ejekční frakce 44 %.

Zobrazit větší verzi (153K)

Obr. 4A -Ultrazvuk a CT u 72letého muže s akutní akalkulózní cholecystitidou. Ultrazvukový obraz horní části břicha ukazuje zesílení stěny žlučníku (přímá šipka), kal (hrot šipky) a pericholecystickou tekutinu (zahnutá šipka) bez identifikovaných žlučových kamenů.

Zobrazit větší verzi (222K)

Obr. 4B -Ultrazvuk a CT u 72letého muže s akutní akalkulózní cholecystitidou. Obraz CT břicha v portální žilní fázi ukazuje také zesílení stěny žlučníku (šipka) a pericholecystickou tekutinu (zahnutá šipka).

Zobrazit větší verzi (40K)

Obr. 5 -Cholescintigrafie u 72leté ženy s akutní cholecystitidou ukazuje okamžité vylučování izotopu žlučí po injekci s následnou akumulací izotopu v tenkém střevě (šipka). Žlučník není pozorován.

Akutní cholecystitida na CT je spojena s pericholecystickou zánětlivou tukovou strunou; hypo- nebo hyperatenuujícími žlučovými kameny; a edematózní hyperatenuací jaterní jamky žlučníku, označovanou jako „přechodný jaterní atenuační rozdíl“ . CT je zvláště užitečné pro hodnocení mnoha komplikací akutní cholecystitidy, jako je emfyzematózní cholestitida, gangrenózní cholecystitida, krvácení a žlučníkový ileus. Emfyzematózní cholecystitida se na CT obvykle diagnostikuje podle přítomnosti intraluminálního nebo intramurálního plynu, který může být na ultrazvuku (hyperechogenní artefakt dozvuku) nebo MRI (prázdný signál) zaměněn za kalcily nebo porcelánový žlučník (obr. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A a 7B). Na gangrenózní cholecystitidu ukazuje CT vyšetření podle přítomnosti intraluminálních membrán, plynu ve stěně nebo lumen žlučníku, nepravidelného nebo přerušovaného muralního enhancementu nebo defektu stěny (obr. 8). Střídavá hypo- a hyperatenuující murální ložiska jsou prý specifickými známkami nekrózy na CT . Ischemická nekróza žlučníku způsobující gangrénu vyvolává ulcerace, krvácení nebo tvorbu mikroabscesů ve stěně žlučníku, které mají za následek asymetrii a fokální intramurální hyperintenzitu na T2 vážené MRI s potlačením tuku . Na ultrazvuku jsou pozorovány pruhování stěny žlučníku nebo intraluminální membrány. Gangrenózní cholecystitida vede k murální nekróze, která je nejčastější příčinou perforace, a protože nekróza i perforace mají mnoho společných klinických příznaků, je vhodné mít vysoký index podezření, protože včasný operační zásah je základem dobrého výsledku .

Podání kontrastu IV při MRI a CT může pomoci diagnostikovat gangrenózní cholecystitidu, která postrádá enhancement, a perforaci žlučníku, která je vidět jako defekt stěny žlučníku (obr. 9A, 9B, 9C, 9D a 9E). Mezi tři popsané podtypy perforace žlučníku patří lokalizovaná perforace, cholecystoenterická píštěl a volný intraperitoneální výtok, který může později vyústit v lokalizovaný bilom (obr. 10). Nejčastějším místem perforace je fundus žlučníku (obr. 11A a 11B). Perforaci je často obtížné diagnostikovat, ale nápomocným znakem je zjištění extraluminálního žlučníkového kamene nebo kolapsu žlučníku v přítomnosti pericholecystické tekutiny nebo abscesu . U pacientů s podezřením na perforovaný žlučník je rovněž zásadní pečlivá kontrola obvodu stěny žlučníku na přítomnost ložiskových defektů . CT je pro detekci perforace citlivější než ultrazvuk; přesto je nástěnný defekt pozorován pouze v 70 % případů . ERCP nebo MRI mohou být za těchto okolností přínosné i pro posouzení podezření na únik žluči po cholecystektomii (obr. 12A, 12B a 12C).

Zobrazit větší verzi (146K)

Obr. 6A -Konvenční RTG, ultrazvuk, CT a MRI u 87letého muže s emfyzematózní cholecystitidou. Konvenční rentgenogram ukazuje dilatovaný žlučník naplněný vzduchem se vzduchem ve stěně (šipka).

Zobrazit větší verzi (148K)

Obr. 6B -Konvenční rentgenogram, ultrazvuk, CT a MRI u 87letého muže s emfyzematózní cholecystitidou. Na ultrazvukovém snímku je patrný echogenní materiál (šipka) v oblasti žlučníku, nelze však definitivně určit, zda se nachází ve stěně nebo lumen žlučníku.

Zobrazit větší verzi (174K)

Obr. 6C -Konvenční radiografie, ultrazvuk, CT a MRI u 87letého muže s emfyzematózní cholecystitidou. CT obraz ukazuje vzduch ve žlučníku (přímá šipka), pericholecystické tukové vazivo (hrot šipky) a zesílení stěny žlučníku (zahnutá šipka), což odpovídá emfyzematózní cholecystitidě.

Zobrazit větší verzi (189K)

Obr. 6D -Konvenční radiografie, ultrazvuk, CT a MRI u 87letého muže s emfyzematózní cholecystitidou. T2 vážený obraz MR nasycený tukem ukazuje sníženou intenzitu signálu v lumen žlučníku, což svědčí o kalu nebo hnisu. Kromě toho je v lumen žlučníku anteriorně zaznamenána signální prázdnota (šipka), což naznačuje vzduch, a mimo žlučník je zaznamenána kolekce (hrot šipky).

Zobrazit větší verzi (154K)

Obr. 7A -Ultrazvuk a konvenční radiografie u 64letého muže s porcelánovým žlučníkem. Ultrazvukový obraz ukazuje hyperechogenní ložiskovou oblast (šipka) v lůžku žlučníku, původně považovanou za žlučové kameny ve žlučníku.

Zobrazit větší verzi (172K)

Obr. 7B -Ultrazvuk a konvenční radiografie u 64letého muže s porcelánovým žlučníkem. Vyšetření ledvin a horní části močového měchýře provedené po ultrazvukovém vyšetření ukazuje koncentrickou muralní kalcifikaci žlučníku (šipka), která odpovídá porcelánovému žlučníku.

CT je pravděpodobně nejlepší metodou pro zobrazení žlučových kamenů. Zobrazovací příznaky pneumobilie, ektopického žlučového kamene a střevní obstrukce tvoří Riglerovu triádu (obr. 13A a 13B). Mezi další znaky žlučníkového ileu patří kolaps žlučníku a píštělové spojení mezi žlučníkem a duodenem, tenkým střevem nebo tlustým střevem . Centrální ložisko s nízkou hustotou uvnitř kamene způsobené přítomností cholesterolu může pomoci identifikovat ektopický žlučový kámen nacházející se v lumen tenkého střeva . CT může také určit úroveň obstrukce, která je nejčastěji pozorována v terminálním ileu . Žlučový kámen může také stlačit a ucpat společný žlučovod, pokud je zasažen v cystickém vývodu nebo infundibulu žlučníku. Tento jev se označuje jako „Mirizziho syndrom“ (obr. 14A a 14B).

Zobrazit větší verzi (176K)

Obr. 14A. 8 -CT obraz u 54letého muže s gangrenózní cholecystitidou ukazuje pericholecystickou tukovou strunu, bez zesílení stěny žlučníku a plyn ve stěně (šipka) a lumen žlučníku.

Zobrazit větší verzi (104K)

Obr. 9A -Ultrazvuk, MRCP, CT a ERCP u 87letého muže před a po perforaci žlučníku. Ultrazvuk ukazuje zesílenou stěnu žlučníku (šipka) a velký žlučový kámen v krčku žlučníku, což odpovídá akutní cholecystitidě.

Zobrazit větší verzi (99K)

Obr. 9B -Ultrazvuk, MRCP, CT a ERCP u 87letého muže před a po perforaci žlučníku. Obraz MRCP ukazuje velký žlučový kámen ve žlučníku a malý distální kámen ve společném žlučovodu (šipka).

Zobrazit větší verzi (135K)

Obr. 9C -Ultrazvuk, MRCP, CT a ERCP u 87letého muže před a po perforaci žlučníku. ERCP obraz získaný po A a B, ale před D ukazuje velký defekt náplně žlučníku (šipka) a extravazaci kontrastu (hrot šipky), což odpovídá perforaci.

Zobrazit větší verzi (169K)

Obr. 9D -Ultrazvuk, MRCP, CT a ERCP u 87letého muže před a po perforaci žlučníku. Ultrazvuk získaný po A a B ukazuje heterogenní masu způsobenou lokalizovanou perforací žlučníku (šipka) bez patrné stěny žlučníku.

Zobrazit větší verzi (199K)

Obr. 9E -Ultrazvuk, MRCP, CT a ERCP u 87letého muže před a po perforaci žlučníku. CT obraz potvrzuje přítomnost komplexní kolekce v jamce žlučníku sekundárně po perforaci (šipka).

Zobrazit větší verzi (196K)

Obr. 9E. 10 -CT obraz u 80leté ženy s cholecystoenterickou píštělí v důsledku cholecystitidy ukazuje zborcený žlučník s defektem v ústí do dvanáctníku (šipka). Přítomen je žlučový stent (hrot šipky).

Zobrazit větší verzi (130K)

Obr. 11A -Ultrazvuk a CT u 79letého muže s perforací žlučníku. Ultrazvuk ukazuje ztluštění stěny žlučníku odpovídající cholecystitidě.

Zobrazit větší verzi (211K)

Obr. 11B -Ultrazvuk a CT u 79letého muže s perforací žlučníku. CT obraz ukazuje defekt ve stěně žlučníku na jeho fundu s lokalizovaným bilomem (hrot šipky).

Cholecystitida, trauma včetně iatrogeneze, koagulopatie a malignita jsou známé příčiny krvácení do žlučníku . CT zobrazuje hyperatenuující tekutinu a ultrazvuk zobrazuje echogenní nebo heterogenní tekutinu, ale MRI může být specifičtější než obě (obr. 15A, 15B a 15C). Intracelulární methemoglobin v hemobilu má vysoký a nízký signál na T1- a T2-vážené MRI . Extracelulární methemoglobin může mít vysoký signál jak na T1-, tak na T2 vážené MRI. Gradientecho sekvence jsou obzvláště citlivé na přítomnost krvácení . Hnis uvnitř žlučníku (empyém) se na ultrazvuku, CT a MRI podobá kalu s materiálem (echogenním, hyperatenuujícím, s nízkým signálem) v závislé části žlučníku . Nález je proto třeba korelovat s klinickou anamnézou a fyzikálním vyšetřením (v souvislosti s empyémem, emfyzematózní cholecystitidou nebo krvácením jsou důležité diabetes nebo ateroskleróza) a pro potvrzení může být nutná aspirace pod ultrazvukovou kontrolou nebo profylaktické zavedení cholecystostomického katétru.

Zobrazit větší verzi (205K)

Obr. 12A -CT, ultrazvuk a ERCP u 71letého muže s únikem žluči po cholecystektomii. CT obraz ukazuje kolekci hypoatenuující tekutiny a vzduchu (šipka) v jamce žlučníku. Pacient měl známky infekce a původně se předpokládalo, že se jedná o infikovanou pooperační kolekci.

Zobrazit větší verzi (149K)

Obr. 12B -CT, ultrazvuk a ERCP u 71letého muže s únikem žluči po cholecystektomii. Ultrazvukový obraz ukazuje echogenní kolekci (šipka) v subhepatálním prostoru. V této době byl zaveden drenážní katétr.

Zobrazit větší verzi (127K)

Obr. 12C -CT, ultrazvuk a ERCP u 71letého muže s únikem žluči po cholecystektomii. ERCP obraz ukazuje perkutánní drén (hrot šipky) a extravazaci kontrastu (šipka) odpovídající úniku žluči.

Zobrazit větší verzi (170K)

Obr. 13A -Konvenční RTG a CT u 82leté ženy se žlučníkovým ileem. RTG snímek břicha ukazuje mnohočetné dilatované kličky tenkého střeva (šipka) ve střední části břicha.

Zobrazit větší verzi (181K)

Obr. 13B -Konvenční RTG a CT u 82leté ženy se žlučníkovým ileem. CT snímek potvrzuje dilataci tenkého střeva (šipka) do místa přechodu, v jehož místě se nacházel žlučový kámen. Žlučový kámen obsahuje plyn, který vykazuje znak Mercedes-Benz (hrot šipky).

Zobrazit větší verzi (138K)

Obr. 14A -ERCP a koronální CT snímky s projekcí maximální intenzity u 77leté ženy se žloutenkou sekundární k Mirizziho syndromu. ERCP snímek ukazuje hladkou vnější kompresi proximálního společného žlučovodu (šipka) se stenózou lumen a intrahepatální biliární dilatací.

Zobrazit větší verzi (187K)

Obr. 14B -ERCP a koronální CT snímky s projekcí maximální intenzity u 77leté ženy se žloutenkou sekundární k Mirizziho syndromu. CT obraz ukazuje, že obstrukce společného žlučovodu byla způsobena impaktovaným žlučovým kamenem v krčku žlučníku (hrot šipky). Do společného žlučovodu byl zaveden stent (černá šipka) a je vidět i portální žíla (bílá šipka).

Zobrazit větší verzi (194K)

Obr. 15A -Ultrazvuk a CT u 60leté ženy s hepatitidou C a hematomem žlučníku po biopsii jater. Nevylepšený CT obraz získaný 8 dní po biopsii jater ukazuje hyperatenuující lézi (šipka) ve žlučníku, která naznačuje hematom.

Zobrazit větší verzi (133K)

Obr. 15B -Ultrazvuk a CT u 60leté ženy s hepatitidou C a hematomem žlučníku po biopsii jater. Ultrazvukový obraz získaný 9 dní po biopsii jater ukazuje echogenní krvácení (šipka) ve žlučníku.

Zobrazit větší verzi (130K)

Obr. 15C -Ultrazvuk a CT u 60leté ženy s hepatitidou C a hematomem žlučníku po biopsii jater. Ultrazvukový obraz získaný 5 týdnů po biopsii jater ukazuje úplné vyřešení.

Zobrazit větší verzi (46K)

Obr. 16A -Cholescintigrafie u 80leté ženy s chronickou cholecystitidou. Po konvenční cholescintigrafii bylo podáno 0,01 μg/kg cholecystokininu po dobu 3 minut a 30 minut po injekci bylo provedeno zobrazení žlučníku (šipka).

Zobrazit větší verzi (68K)

Obr. 16B -Cholescintigrafie u 80leté ženy s chronickou cholecystitidou. Ejekční frakce byla vypočtena odečtením maximálních a minimálních počtů a vydělením maximálním počtem počtů v oblasti zájmu zakreslené kolem žlučníku. Ejekční frakce v tomto případě byla 6 %, což odpovídá chronické cholecystitidě.

Chronická cholecystitida je charakterizována přítomností ztluštění stěny žlučníku v přítomnosti žlučových kamenů s fibrózou stěny, což narušuje normální pohyblivost a může mít za následek kontrakční vzhled . Ultrazvukové a CT znaky chronické cholecystitidy mohou být nespecifické. Cholescintigrafie je užitečná pro diagnostiku chronické cholecystitidy a pro odlišení akutní a chronické cholecystitidy. Mezi příznaky chronické cholecystitidy na cholescintigrafii patří opožděná akumulace izotopů ve žlučníku, nepravidelná náplň žlučníku nebo fotopenické oblasti a septa. Ejekční frakce žlučníku nižší než 35 % po podání cholecystokininu ukazuje na přítomnost chronického kamene nebo chronické akalkulózní cholecystitidy (obr. 16A a 16B).

Zobrazit větší verzi (146K)

Obr. 16A. 17 -Ultrazvukový obraz u 61leté ženy s adenomyomatózou ukazuje ztluštění stěny žlučníku s mnohočetnými echogenními intramurálními ložisky s přidruženým artefaktem ring-down odpovídajícím adenomyomatóze. V závislé části žlučníku je rovněž patrný kal (hrot šipky).

Porézní žlučník je neobvyklým projevem chronické cholecystitidy (obr. 7A a 7B). Na CT je nejlépe patrný jako plaky nebo bodová ložiska murální kalcifikace. Za těchto okolností lze provést profylaktickou cholecystektomii, protože souvislost mezi porcelánovým žlučníkem a karcinomem žlučníku se odhaduje na 11 až 33 % . Chronická cholecystitida může napodobovat karcinom žlučníku, zejména v případě xantogranulomatózní cholecystitidy, která může způsobit asymetrické ztluštění stěny žlučníku, masu žlučníku nebo infiltrativní masu při absenci metastáz . Tato diagnóza je zřídkakdy stanovena předoperačně, ale přítomnost hypoatenuujících nástěnných uzlíků je užitečným znakem . Difuzní subserózní hypoatenuace způsobená proliferací tuku může být na CT pozorována u cholesterolózy a adenomyomatózy, což jsou benigní hyperplastické nezánětlivé stavy žlučníku . Intramurální divertikly, které se vyskytují u adenomyomatózy, obvykle způsobují na CT ztluštění stěny žlučníku . Na adenomyomatózu na ultrazvuku poukazuje přítomnost nepohyblivých echogenních krystalů cholesterolu s kometovým chvostem v důsledku artefaktu ring-down a ztluštělá stěna žlučníku (obr. 17).

.