Jste si jisti diagnózou?

Na co si dát pozor v anamnéze

Dejte si pozor na erupci, která je lokalizovaná na fotodistribuovaných místech, ale není difúzní. Pacienti obvykle popisují spíše bolest než svědění. Při cíleném dotazování pacient uvede lokální expozici rostlinám, ke které došlo jeden až dva dny před nástupem reakce. Reakce se může objevit po jediné takové expozici rostlině.

Mezi nejčastěji se vyskytující infikující rostliny patří např:

• – limetka, citron, bergamot, hořící keř, hořký pomeranč, plynovka, routa obecná (Rutacease) (obrázek 1)

• – mrkev, kravská petržel, divoký kerblík, fenykl, kopr, pastinák, celer (Umbelliferae)

• – fíky (Moraceae)

• – hořčice (Cruciferae)

• – máselnice (Ranunculceae)

• – sv. John’s wort

Obrázek 1.

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Distribuce

– Neobvyklé, lineární a skvrnité skvrny nebo plaky v místech oslunění (obrázek 2).

Obrázek 2.

– Léze jsou běžně přítomny na hřbetě ruky, ale mohou být kdekoli na kůži vystavené slunci.

Morfologie

– Časné léze jsou typicky erytematózní skvrny, papuly a plaky, s puchýřky a bulkami nebo bez nich (obrázek 3).

Obrázek 3.

– Rezultující léze mohou mít pouze hyperpigmentaci, často v lineárním uspořádání, a může se vyskytnout i samotná hyperpigmentace.

Očekávané výsledky diagnostických vyšetření

Jedná se o klinickou diagnózu. Pokud je nutná biopsie, prokáže nekrotické keratinocyty a mírnou spongiózu v epidermis, variabilní edém a infiltrát neutrofilů, lymfocytů a/nebo makrofágů (v závislosti na stadiu léze) v dermis, se subepidermálními puchýři nebo bez nich. Sérologické, genetické a náplasťové testy nejsou pro stanovení diagnózy nutné, ale mohou být použity k vyloučení jiných onemocnění v diferenciální diagnóze.

Potvrzení diagnózy

Diagnóza je čistě klinická, s využitím distribuce, morfologie a anamnézy. Histologie může diagnózu podpořit, ale obvykle není nutná. Diferenciální diagnóza zahrnuje fototoxicitu sekundárně způsobenou jinými expozicemi nebo léky, hluboké spálení sluncem nebo termické spálení, kontaktní dermatitidu přenášenou vzduchem, iritační nebo alergickou kontaktní dermatitidu, porphyria cutanea tarda, zneužívání dětí a herpes simplex virus. K diagnostice nebo vyloučení alergické kontaktní dermatitidy a fotoalergických kontaktních reakcí lze použít náplasťové a fotonáplasťové testy. K vyloučení porfyrie cutanea tarda lze použít hladiny porfyrinu.

Kdo je ohrožen vznikem tohoto onemocnění?

Ohrožen může být každý, protože se jedná o toxickou (nikoliv alergickou) reakci. U některých povolání je však toto riziko zvýšené, zejména u těch, která jsou ve zvýšené míře vystavena rostlinám, jako jsou barmani, zahradníci, zemědělci, zaměstnanci obchodů s potravinami a kuchaři.

Co je příčinou tohoto onemocnění?

Etiologie

Při fototoxické nebo fotoiritantní kontaktní dermatitidě jsou hlavními chemickými látkami furokumariny, zejména 8-methoxypsoralen, 4,5,8-trimethylpsoralen a 5-methoxypsoralen (Bergapten).

Patofyziologie

Psoraleny interkalují do DNA kožních buněk a absorbují záření v oblasti ultrafialového záření A (UVA), což vede k zesíťování DNA a nakonec k fototoxickému poškození keratinocytů.

Systémové důsledky a komplikace

Neexistují žádné související systémové komplikace.

Možnosti léčby

– Puchýře lze sterilně otevřít

– Podle potřeby chladivé zábaly a/nebo obklady.

– Paracetamol podle potřeby

– Nesteroidní protizánětlivé látky podle potřeby

– Opioidní léky proti bolesti podle potřeby

– Běžná fotoprotekce, včetně ochranného oděvu a širokospektrého opalovacího krému

– Lokální kortikosteroidy s nízkou až střední účinností dvakrát denně podle potřeby; např. hydrokortizon 2.5% mast, desonidová mast, hydrokortizon valerát 0,2% mast (Westcort), triamcinolon 0,1% mast

– Hydrochinon 2% nebo 4% krém dvakrát denně na pigmentaci

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Protože se jedná o toxickou reakci, v době projevu onemocnění již bylo nevratně zahájeno buněčné poškození a nekróza keratinocytů. Proto je veškerá léčba zaměřena na symptomatickou úlevu a prevenci budoucích výskytů. Puchýře lze sterilně otevřít a podle potřeby použít chladivé zábaly a/nebo obklady ke zmírnění bolesti. Silná bolest může být tlumena nepřetržitě a/nebo podle potřeby paracetamolem, nesteroidními protizánětlivými látkami a/nebo opioidními léky proti bolesti.

Prevence zahrnuje vyhýbání se expozici furokumarinům při vystavení slunečnímu záření a dostatečné omytí kůže po expozici. Pro prevenci budoucího výskytu je nezbytná fotoprotekce pomocí ochranného oděvu a širokospektrého opalovacího krému. Fotoprotekce a někdy i bělicí prostředky jsou užitečné pro léčbu zbytkové hyperpigmentace.

Systémové kortikosteroidy nehrají žádnou roli, protože toxická reakce již proběhla. Nízko až středně účinné lokální kortikosteroidy však mohou být do jisté míry přínosné pro urychlení vymizení lézí.

Patient Management

Pacient může být podle potřeby sledován za účelem léčby reziduální hyperpigmentace.

Měla by být poskytnuta edukace pro zamezení budoucí expozice fytofototoxickým látkám v souvislosti s expozicí slunci a různé přístupy k fotoprotekci.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Vzácně byl hlášen výskyt systémové fytofotodermatitidy při konzumaci kořene celeru prostřednictvím absorpce značného množství psoralenů.

Jaké jsou důkazy?

Deleo, VA. „Photocontact dermatitis“ (Fotokontaktní dermatitida). Dermatol Ther. vol. 17. 2004. s. 279-88. (Přehled fotoalergické a fotodráždivé kontaktní dermatitidy, fytofotodermatitidy a testování fotopatchů.)

Lugovic, L, Situm, M, Ozanic-Bulic, S, Sjerobabski-Masnec, I. „Phototoxic and photoallergic skin reactions“. Coll Antropol. vol. 31. 2007. s. 63-7. (Přehled fotosenzitivních, fotoalergických a fototoxických reakcí vyvolaných léčivy.)

Carlsen, K, Weismann, K. „Phytophotodermatitis in 19 children admitted to hospital and their differential diagnoses: Zneužívání dětí a infekce virem herpes simplex“. J Am Acad Dermatol. vol. 57. 2007. pp. S88-91. (Série případů fytofotodermatitidy, která popisuje klinické příznaky a její diferenciální diagnostiku.)

Wagner, AM, Wu, JJ, Hansen, RC, Nigg, HN, Beiere, RC. „Bulózní fytofotodermatitida spojená s vysokými přírodními koncentracemi furanokumarinů v limetkách“. Am J Contact Dermat. vol. 13. 2002. s. 10-4. (Kazuistika závažného bulózního projevu fytofotodermatitidy a identifikace inkriminovaných furokumarinů.)

Klaber, RE. „Phytophotodermatitis“. Arch Dis Child. sv. 91. 2006. str. 385(Kazuistika dítěte s rozsáhlou puchýřovitou fytofotodermatitidou po hře v podrostu.)

(Zpráva o průřezové studii zaměstnanců v obchodě s potravinami s vysokým výskytem fytofotodermatitidy a stručný redakční přehled fytofotodermatitidy.)

Ljunggren, B. „Severe phototoxic burn following celery ingestion“. Arch Dermatol. sv. 126. 1990. s. 1334-6. (Kazuistika těžké generalizované fytofotodermatitidy u ženy, která šla do solária 1 hodinu po požití většího množství celeru.)

.