Formulář New Jersey Health Care Proxy Directive (Medical POA), známý také jako „Durable Power Of Attorney For Health Care“ nebo „Advance Directive“, je třeba vyplnit v případě, že je třeba jmenovat zástupce pro zdravotní péči, který bude činit lékařská rozhodnutí jménem vystavitele. Tento druh dokumentů obvykle přichází v úvahu pouze tehdy, když vystavitel nebo zmocnitel utrpí traumatickou zdravotní událost, která vážně omezuje jeho schopnost sdělovat jakákoli rozhodnutí týkající se lékařské péče. Než bude moci zmocnitel toto jmenování uvést do chodu, budou od něj vyžadovány některé informace. Každá informace požadovaná tímto dokumentem je zaměřena na to, aby byla jasně sdělena a upevněna přání zmocnitele. Je tedy v jeho zájmu, aby si vyhradil dostatek času na poskytnutí přesné reprezentace všech preferencí nebo pokynů, kterými by se měl zmocněnec řídit, když je zmocnitel nezpůsobilý a lékařská událost vyžaduje rozhodnutí.

Tento dokument může poskytnout klid v duši s vědomím, že někdo, koho máte rádi a komu důvěřujete, je tu proto, aby zajistil, že vaše přání a nejlepší zájmy budou zastoupeny, když jste měli nehodu, jste pod anestezií nebo nejste jinak schopni rozhodovat sami.

Definice – § 26:2H-55

Právní předpisy – § 26:2H-57

Předběžná směrnice – kombinuje směrnici o zastupování s životní vůlí, v níž jsou uvedena přání pacienta ohledně náhradní osoby a jeho možností léčby na konci života.

Životní vůle – Známá také jako „instrukční směrnice“, která dává jednotlivci možnost buď prodloužit svůj život, nebo ukončit umělé způsoby udržování při životě, pokud by se ocitl na místě, kde není znám žádný prostředek.

Trvalá plná moc – Trvalá (finanční) plná moc slouží k výběru finančního zástupce, který zajistí, aby se s vašimi financemi nakládalo podle vašeho přání.

1 – Otevřete tento formulář pomocí jednoho z tlačítek pod náhledovým obrázkem

Stáhněte si poskytnutou směrnici pro zastupování v New Jersey a pečlivě ji prostudujte. Pokud máte požadované informace týkající se zmocnitele, preferencí zmocnitele a dotčeného zmocněnce, otevřete formulář na této stránce pomocí jednoho z tlačítek pro náhled obrázku.

2 – Informace o zmocniteli i zmocněnci musí být uvedeny na začátku tohoto formuláře

Zmocnitel i všichni zúčastnění by si měli přečíst tento formulář před i po jeho vyplnění. Oddíl A vyzývá k poskytnutí informací vyplňujících prohlášení o prohlášení. Použijte první prázdné místo v oddíle A pro uvedení plného jména zmocnitele.

Podívejte se na slova „tímto určuje“ a na volné místo uveďte plné jméno zmocněnce pro zdravotní péči.

Nyní za slovo „z“ vyplňte úplnou adresu zmocněnce. Ujistěte se, že se jedná o adresu bydliště zmocněnce. Nezapomeňte jako součást adresy uvést telefonní číslo (uveďte ho po zapsání PSČ zmocněnce).

3 – Vyplňte jméno a kontaktní údaje náhradního zmocněnce

Náhradní zmocněnec je osoba, která bude jednat jako zmocněnec pro zdravotní péči, pokud tak nemůže učinit výše uvedená osoba. Je zde dostatek prostoru pro určení dvou samostatných Náhradních zástupců pro zdravotní péči, není to však povinné. Použijte prázdné řádky označené „Jméno“, „Adresa“, „Město“, „Stát“ a „Telefon“ pro prohlášení každé samostatné osoby jako Náhradního zmocněnce pro zdravotní péči. Pokud existuje pouze jeden, vyplňte pouze první sloupec. Pokud je jich více, nezapomeňte připojit přílohu se jménem, adresou, městem, státem a telefonním číslem každého náhradního zástupce pro zdravotní péči. Pouze osoby, které jsou v tomto dokumentu jmenovány jako zástupci pro zdravotní péči (bez ohledu na jejich roli), budou moci na základě tohoto dokumentu jednat jako tito zástupci.

4 – Je třeba nastínit pokyny zmocnitele

Najděte oddíl C. Zde bude muset zmocnitel před pokračováním parafovat jeden z prvních dvou výroků. Pokud si zmocnitel přeje, aby zmocněnec pro zdravotní péči měl zmocnitelovu plnou moc k tomu, aby mu byla odebrána nebo odepřena umělá výživa a tekutiny při léčbě zmocnitele, měl by parafovat první prohlášení. V opačném případě, pokud by Agent pro zdravotní péči neměl mít takové Zmocněncovo oprávnění, měl by Zmocnitel parafovat druhé prohlášení.

Přímo pod volbami prohlášení bude sada prázdných míst. Ty by měly být použity k nahlášení pokynů, instrukcí a/nebo preferencí Principal Instructions, Directions a/nebo Preferences, které nebyly zahrnuty do tohoto formuláře. Pokud není dostatek místa, můžete v Pokynech zadavatele pokračovat na příloze.

5 – Uveďte všechny osoby, kterým byla poskytnuta kopie této směrnice

Použijte prázdná místa označená jako „Jméno“, „Adresa“, „Město“, „Stát“ a „Telefon“ k zaznamenání totožnosti a kontaktních údajů každé osoby, které zadavatel poskytl kopii této směrnice. Je zde dostatek místa pro nahlášení dvou osob, pokud však bylo pořízeno více kopií, pokračujte v nahlášení na samostatném dokumentu a přiložte jej k tomuto formuláři.

6 – Toto jmenování a směrnice mohou být dokončeny pouze podpisem zadavatele

K prohlášení „Podepsal toto“ se musí zadavatel při podpisu tohoto dokumentu přiklonit. Ředitel musí při podpisu tohoto formuláře na třech prázdných místech tohoto prohlášení uvést aktuální kalendářní datum.

Hned pod tímto prohlášením musí ředitel podepsat řádek „Podpis“. Příkazce pak musí zapsat adresu, město a stát, kde bydlí.

Nakonec musí každý svědek, který sledoval, jak příkazce podepisuje, přečíst oddíl F „Svědci“. Pokud je toto tvrzení pravdivé, musí každý z nich vybrat jeden ze sloupců pod touto pasáží a poté podepsat své Jméno na prázdný řádek označený „Svědek“, uvést svou „Adresu“, „Město“ a „Stát“. Každý Svědek musí použít poslední prázdný řádek ve svém sloupci a uvést „Datum“ svého podpisu.

.