O Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 No. 3 P. 22

Svědění je častá symptomatická stížnost, kterou může být obtížné diagnostikovat, protože starší pacienti často užívají více léků a mají zdravotní potíže, které mohou diagnózu pruritu komplikovat.

Všichni jsme zažili nepříjemný pocit pruritu (svědění), který nás nutí škrábat se pro úlevu. Některé pocity svědění však mohou vyústit v pokračující škrábání, které způsobuje záněty, řezné rány a sekundární kožní infekce z následného cyklu svědění a škrábání.

Cyklus svědění a škrábání může někdy maskovat primární příčinu svědění, protože vede k sekundárním kožním změnám, jako jsou ekzematické změny, lichenifikace a exkoriace.1 Svědění jako nejčastější dermatologický příznak se může vyskytovat s viditelnými kožními změnami nebo bez nich, může být generalizované nebo lokalizované a jeho trvání může být akutní nebo chronické. Svědění je složitý stav, protože jeho příčiny a projevy jsou různorodé, což může v některých případech velmi ztížit jeho diagnostiku.2

Mezinárodní fórum pro studium svědění navrhlo novou dvoustupňovou klasifikaci pro kategorizaci pacientů se svěděním. Klasifikace používá ke kategorizaci pacientů se svěděním tři skupiny: Skupina I je svědění na nemocné kůži, skupina II je svědění na kůži, která není nemocná, a skupina III je svědění na sekundárních kožních lézích. Dále identifikuje šest kategorií pruritogenních onemocnění: dermatologický, systémový, neurologický, psychogenní, smíšený a jiný pruritus. Pacienti zařazení do kategorie nemocná kůže (skupina I) by tedy byli zařazeni do kategorie dermatologický pruritus.2

Přestože je pruritus častým onemocněním, existuje jen málo studií zkoumajících svědění. Studie zahrnují buď velmi malé populace, nebo mají výrazné výběrové zkreslení. Jedna retrospektivní studie na 4 000 pacientech ve věku 65 let a starších uvádí, že svědění se podílelo na 11,5 % hospitalizací, což z pruritu činí třetí nejčastější příčinu hospitalizace starších dospělých v této studii.2

„Svědění je u starších pacientů velmi časté. Je to pravděpodobně jedna z nejčastějších potíží, se kterými se jako dermatologové u starší populace setkáváme,“ říká doktorka Mary Sheu, odborná asistentka a zástupkyně ředitele rezidenčního programu na oddělení dermatologie na Johns Hopkins School of Medicine. „S přibývajícím věkem naše kůže produkuje méně oleje než v mládí a dochází k poklesu produkce kolagenu, což činí kůži náchylnější k útokům prostředí, jako je suché prostředí, které způsobuje praskání kůže, nebo lokální dráždivé látky, jako jsou mýdla.“

Příčiny pruritu
Svědění bez zjevné příčiny se označuje jako senilní pruritus, vysvětluje doktorka Mary Gail Mercurio, docentka dermatologie a porodnictví a gynekologie a ředitelka rezidenčního programu dermatologie na Lékařské fakultě Rochesterské univerzity v New Yorku.

Nejčastější příčinou svědění u starších pacientů je xeróza (suchá kůže). Jedna studie ukázala, že prevalence xerózy mezi staršími lidmi žijícími v komunitě dosahuje až 38,9 %. Jiné studie, které se zabývaly staršími pacienty v zařízeních dlouhodobé péče, ukázaly, že prevalence xerózy se pohybovala od 29,5 % do 58,3 %.3

Ačkoli je xeróza běžnou příčinou svědění, svědění kůže může být způsobeno také změnami kůže souvisejícími s věkem, jako je pokles lipidů na povrchu kůže, snížení produkce potu a kožního mazu a snížená oprava kožní bariéry.4 Některá systémová onemocnění, která způsobují svědění, jsou u starších pacientů častější, např. chronické onemocnění ledvin, jaterní dysfunkce a endokrinní poruchy; infekční etiologie svědění (např. svrab, vši) se běžně vyskytuje u pacientů žijících v ústavních zařízeních.4 Další příčinou svědění u pacientů žijících v takovém prostředí je umělý vzduch, který může vyvolat několik problémů, včetně suché kůže, říká Robert Norman, DO, geriatrický dermatolog v Tampě na Floridě.

Přestože léky mohou způsobit alergické reakce, které se mohou projevit na kůži a způsobit svědění, existují některé léky, které nemusí nutně způsobit alergický typ vyrážky, ale samy o sobě mohou způsobit svědění, říká Sheu. Mezi ty běžné patří opioidy, anticholinergní inhibitory a aspirin. Tyto léky mohou způsobit určité uvolňování histaminu a další mechanismy, které mohou vyvolat svědění bez vyrážky, říká.

Sheu říká, že ačkoli by při diagnostice svědění u staršího pacienta neměla okamžitě přijít na mysl malignita, některé svědění může svědčit o základním nádorovém onemocnění, jako je lymfom, solidní nádor nebo jiné vnitřní malignity, například myelodysplastické syndromy. Obecně jsou malignity častější u starší populace, takže u staršího jedince, který pociťuje chronické svědění bez viditelné vyrážky, je podle ní opodstatněné vyšetření na možnou malignitu.

S rostoucím věkem dochází k doprovodnému poklesu normální funkce imunitního systému, což má za následek vyšší frekvenci autoimunitních kožních poruch (např. bulózní pemfigoid), které mohou vést k pruritickým příznakům.4 „Bulózní pemfigoid je puchýřovité kožní onemocnění u starších pacientů, které běžně začíná jako velmi svědivé léze podobné úlům, a diagnózu může potvrdit kožní biopsie,“ říká Mercurio.

Vyhodnocení svědění
S ohledem na všechny možné příčiny svědění nemusí být diagnóza zřejmá. Když pacient přijde se stížností na svědění, budete chtít zjistit, zda má spolu se svěděním doprovodnou vyrážku a zda je svědění lokalizované nebo generalizované. Tyto informace poskytnou relevantní klinické vodítko o příčině svědění.1
Je třeba zvážit lokalizaci svědění, protože existují určité oblasti těla, kde je svědění častější, například kolem lopatek, na zádech, na lýtku a na horní straně předloktí, říká Sheu. Jedná se o oblasti, ve kterých se z neznámých důvodů běžně objevují lokalizované skvrny svědění, které pak způsobují škrábání, což dále narušuje kožní bariéru a umožňuje pronikání vnějších látek, které vytvářejí další podráždění, což pacienty více svědí a zhoršuje cyklus svědění a škrábání, vysvětluje.

Norman doporučuje kontrolovat dolní končetiny, zda se na nich nevyskytuje suchá kůže, která má vzhled popraskané porcelánové kůže (tzv. ekzémová krakatice), kterou je snadné odhalit, ale může vést k dalšímu rozpadu kůže a ekzému. Dalším doporučením je podívat se na mediální stranu kotníků pacientů na známky tvorby vředů, protože to je nejčastější oblast pro rozpad kůže a vředy, které mohou pocházet z počáteční exkoriace kůže v oblasti, říká.

„Faktory prostředí zřídka přispívají ke svědění bez vyrážky. Faktory prostředí mohou být rozhodně příčinou dermatitidy, například jedovatý břečťan. Primární vyrážka, která způsobuje svědění, například svrab, by při podrobném vyšetření kůže odhalila nory a charakteristické rozložení,“ říká Mercurio. „Je velmi přínosné identifikovat kožní onemocnění způsobující vyrážku, protože to je obvykle poměrně jednoduše léčitelné ve srovnání se svěděním bez vyrážky, které může být náročnější.“

Když si vaši pacienti stěžují na svědění, zeptejte se jich, zda měli kožní vyrážku, zda je to jen svědění, jaké mají zdravotní problémy a jaké užívají léky, říká Mercurio.

Sheu říká, že otázky na sezónní záliby a na to, v jakém ročním období se svědění vyskytuje, mohou pomoci určit příčinu svědění. Zeptejte se pacientů, zda se svědění objevuje v zimě při suchém a chladném počasí; v létě, protože teplá kůže častěji svědí; nebo zda se objevuje celoročně.

Při generalizovaném svědění je pravděpodobnější, že se jedná o alergickou reakci nebo onemocnění, jako je onemocnění žlučníku nebo jater, protože tyto stavy způsobují rozšířené svědění, říká Norman. „Mnohokrát vidíte zjevné faktory, jako je ekzém a lupénka, takže víte, co je jeho příčinou,“ říká.

Pokud se jedná o volně prodejné léky nebo doplňkovou a alternativní medicínu, musí lékaři zvážit svědění z jiného pohledu a zhodnotit, jaké léky bez předpisu pacienti užívají oproti tomu, čím je léčí, říká Norman. „Pacienti ne vždy zahrnují tyto nepředepsané léky při diskusi s lékaři o svých lécích a některé z těchto léků mohou u pacientů vyvolat svědění,“ říká.

Mercurio říká, že lékaři by se měli ujistit, že svědění nezpůsobuje kožní onemocnění, jako je kopřivka (urtikarie), bulózní pemfigoid, dermatitida, svrab nebo pásový opar. Pečlivě vyšetřete kůži a hledejte specifické znaky těchto kožních onemocnění a v případě svrabu nebo pásového oparu může být odůvodněná biopsie nebo seškrab kůže, říká.

Pokud je podezření na infekční příčinu svědění, Sheu doporučuje hledat vši ve vlasové pokožce, zkontrolovat, zda mezi prsty nejsou stopy po svrabu, a hledat nory svrabu. A podívejte se i do oblastí, kam starší pacienti nemusí dosáhnout, například na záda, protože pokud je tam viditelná kožní léze, můžete uvažovat o tom, že se jedná o primární kožní problém, a ne o něco vyvolaného škrábáním, říká Sheu.

Svědění u starších pacientů může být také atopická dermatitida. Norman uvádí, že 10 % dětí s atopickou dermatitidou ji má po celý život. Atopická dermatitida je jakousi nediagnostikovanou příčinou suché kůže a svědění kůže a měla by být zvažována v diferenciální diagnóze, říká.

Zbavte se svědění
První linií léčby svědění je antihistaminikum – ideálně takové, které přes den nesvědí a v noci působí sedativně, říká Mercurio. Mezi další méně obvyklé způsoby léčby patří fototerapie a lék gabapentin. Pruritus může být vysilující a postupný léčebný přístup ke zlepšení stavu pacienta je podle ní nezbytný.

„Fototerapie probíhá v lékařsky kontrolovaném prostředí, obvykle v ordinaci dermatologa. Je to v podstatě vstup do lékařské opalovací kabiny se specifickými vlnovými délkami světla, které se zdají být schopny pomoci některým jedincům s chronickým pruritem,“ říká Sheu.

Starším pacientům navrhuje přechod na hydratační mýdlo a bariérový typ hydratačního krému, protože jen tyto kroky snižují přibližně polovinu dermatologických konzultací kvůli svědění v její praxi. Existují některé potenciální možnosti léčby, například volně prodejné lokální terapie a terapie na předpis. Nesteroidní možnosti (např. takrolimus) jsou však ve skutečnosti pro starší pacienty lepší, protože steroidy mohou ztenčit kůži. Některé volně prodejné možnosti, např. lokální mentolové přípravky, mohou pokožku ochlazovat a zlepšovat její pocit, říká Sheu.

Některé studie ukázaly, že mezi faktory ovlivňující účinnost aplikace emoliencií u starších dospělých patří nedostatečné dodržování rutiny a aplikace nedostatečného množství, a existují důkazy, že rutinní aplikace emoliencií jejich jemným vtíráním do pokožky do tří minut po koupeli pomáhá zachytit vlhkost v pokožce.3

K léčbě svědění kůže se často používají topické přípravky, jako jsou CeraVe a Cetaphil. Přípravek CeraVe je tvořen ceramidy, které pomáhají obnovovat kožní bariéru. Předchozí hydratační přípravky působily spíše jako léky zmírňující příznaky suché pokožky a svědění. Nové výrobky, jako je CeraVe, zmírňují příznaky a zároveň pomáhají léčit základní problém, takže se příznaky rozptýlí, což je zajímavý posun ve způsobu fungování těchto hydratačních přípravků, říká Norman.

Castiva, jejíž aktivní složkou je kapsaicin, poskytuje hřejivý účinek, který funguje u starších pacientů se svěděním vlasové pokožky. Chladivá forma přípravku Castiva využívá ricinový olej a mentol. Oba typy lze podle něj použít při bolestech kloubů u starších osob.

Zvládání nezvladatelných případů
„Každá z příčin svědění může být extrémní, záleží na pacientovi. V podstatě může být extrémní svědění při základním kožním onemocnění, jako je bulózní pemfigoid nebo svrab, stejně jako svědění bez zjevné příčiny,“ říká Mercurio.

Mercurio vzpomíná, že viděl pacienta, který šest měsíců trpěl strašným svěděním a nebyl schopen spát celou noc ani fungovat během dne. Pacientce byla předepsána řada léků a měla mnoho vedlejších účinků, včetně závratí, které způsobily její pád a zlomeninu zápěstí. Seškrábnutí kůže odhalilo roztoče svrabu a po týdenní léčbě svědění zmizelo, říká autorka.

Sheu říká, že pokud je svědění dlouhodobé a extrémní, měli by lékaři zvážit základní zdravotní potíže, jako je vnitřní problém (např. onemocnění jater, ledvin, lymfom), a doporučit další vyšetření kromě obvyklých krevních testů, jako jsou různé radiologické snímky. Sheu vzpomíná na pacienta se silným svěděním, který nebyl dlouho diagnostikován, a po dalších vyšetřeních se ukázalo, že pacient má mycosis fungoides, kožní lymfom, který má ekzematickou vyrážku v oblasti trupu.

Pro léčbu svědění bez konkrétní příčiny by měl být zvážen fexofenadin, nesedativní antihistaminikum druhé generace, protože neprochází hematoencefalickou bariérou, dávkování vyžaduje zdvojnásobení doporučení příbalového letáku (tj. 180 mg dvakrát denně) a je to levnější generický lék. Dalším přístupem k léčbě idiopatického celkového svědění těla by bylo předepisování prednisonu metodou střídavého denního dávkování s nízkou dávkou, aby se snížilo riziko téměř všech nežádoucích účinků spojených s tímto lékem.5

U starších osob je třeba antihistaminika, zejména ta sedativní, používat opatrně, zejména pokud jde o dávkování, říká Sheu. Pokud jde o to, jak pomoci pacientovi zvládnout psychickou zátěž, použijte jakákoli podporovaná opatření, která pomohou zmírnit svědění. Ujistěte své pacienty, zejména pokud ještě není známa příčina, tím, že jim dáte vědět, že jsou nařízeny testy a pracuje se na tom, aby se zjistilo, co je příčinou svědění, říká.

– Jaimie Lazare je spisovatelka na volné noze z Brooklynu ve státě New York.

Perspektivy poskytovatele
Mary Sheu, MD, říká, že silné svědění může v lidech vyvolat pocit, že se zblázní, a někteří by raději cítili bolest než svědění. Škrábání pomáhá, protože přepíná pocit ze svědění na bolest. Poučení pacientů a jejich ošetřovatelů o následujících jednoduchých opatřeních může pomoci zmírnit pruritus4:

– Starší pacienti by měli pravidelně používat hydratační nebo bariérové krémy (ideálně ty s nízkým pH).

– Hydratační krém by měl být aplikován ihned po koupání nebo sprchování, aby se zajistilo vyšší udržení vlhkosti.

– Intenzivní škrábání může vést k dalším kožním změnám, proto svým pacientům řekněte, aby si nehty udržovali krátké.

– Pruritičtí pacienti by měli nosit lehké, volné oblečení.

– Doporučte pacientům, aby si doma udržovali příjemnou teplotu a v zimě používali zvlhčovač vzduchu a v létě klimatizaci.

– Pacienti by se měli při sprchování nebo koupání vyhýbat horké vodě.

– Měli by se vyhýbat čisticím prostředkům s vysokým pH nebo těm, které obsahují alkohol.

1. Ward JR, Bernhard JD. Willanovo svědění a další příčiny pruritu u starších osob. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Pruritus u starších osob. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Složitost běžného problému. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in elderly. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Celkové svědění těla bez jasné příčiny trápí pacienty, lékaře. Dermatology Times. November 1, 2010. Dostupné na: …………………: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Přístup 12. května 2011.

.