Možné záchvaty u pacientů s cévní mozkovou příhodou

Diferenciální diagnostika přechodné neurologické dysfunkce je široká a starší populace, která je nejvíce ohrožena cévní mozkovou příhodou a přechodnou ischemickou atakou (TIA), je také ohrožena mnoha stavy, které mohou záchvaty napodobovat.3

Synkopa

Synkopa nemusí být u této populace benigní. Mezi příčiny patří92:

• hypovolemie (např. ztráta krve, diuretika)
• snížený arteriální nebo venózní tonus (např, vazodilatancia, autonomní dysfunkce)
• omezený srdeční výdej (např. aortální stenóza, arytmie)
• nevhodné baroreceptorové reflexy (např, emoční situace, Valsalvův manévr)

Vzpřímený postoj na začátku a typické varování v podobě závratí, nevolnosti, tepla a slábnoucího vidění a sluchu jsou běžné, ale ne univerzální, a pacienti s cévní mozkovou příhodou mohou mít potíže s nahlášením těchto pocitů. Srdeční arytmie, některé potenciálně smrtelné, mohou vést k náhlé ztrátě vědomí, a to i v poloze vleže na zádech. U těchto pacientů mohou být zaznamenány palpitace, pokud jejich nástup není náhlý, nebo v jiné době.

Synkopu běžně doprovází několik myoklonických záškubů a může se objevit i tonické ztuhnutí (stejně jako složitější pohyby), zejména pokud je hlava udržována ve vzpřímené poloze. Patofyziologií takové konvulzivní synkopy je spíše uvolnění aktivity mozkového kmene z kortikálního vlivu než elektrokortikální záchvat.

Kromě toho se synkopa může vzácně vyskytnout jako vertebrobazilární TIA, zejména pokud je vážně narušen průtok jednou nebo oběma krkavicemi.

Migréna

Episodickým bolestem hlavy a dalším příznakům migrény někdy předchází aura, 5 až 60 minut trvající korová dysfunkce nebo dysfunkce mozkového kmene.93 Aura migrény se od záchvatů odlišuje pozvolnějším, často vizuálním upozorněním a delším trváním. Mezi přidružené příznaky patří nevolnost nebo zvracení, fotofobie a fonofobie. Bolest hlavy obvykle, ale ne vždy, následuje. „Ekvivalenty migrény“ bez bolesti hlavy jsou častější u starších osob a jsou příležitostnou příčinou příznaků podobných TIA nebo skutečných TIA.15 Ztráta vědomí je vzácná, ale může se vyskytnout u tzv. bazilární migrény.

Je třeba si uvědomit, že migréna a epilepsie mohou existovat současně, že bolesti hlavy často následují po epileptických záchvatech a že záchvat migrény může vzácně precipitovat záchvat.93

Migréně se podrobněji věnuje článek Migréna a epilepsie.

Přechodné ischemické ataky (TIA)

TIA samy o sobě mohou být zaměněny za záchvaty, ačkoli mají charakteristické příznaky a (pokud trvají dostatečně dlouho do doby vyhodnocení) příznaky odpovídající známým cévním teritoriím. Obvykle se vyvíjejí během několika minut a trvají minuty až hodiny.

Jackson jako první poukázal na to, že záchvaty se obvykle projevují „pozitivními“ příznaky, jako je ztuhlost nebo třes v motorickém systému nebo halucinace ve speciálních smyslových modalitách, zatímco ischemické příznaky jsou obvykle „negativní“ (např. slabost, ztráta smyslů). Mezi výjimky z tohoto pravidla patří ischemické parestezie, vzácné motorické inhibiční záchvaty94 a TIA s „třesoucími se končetinami“.95

„TIA s třesoucími se končetinami“ jsou vzácné projevy závažné stenózy krkavice. Od motorických záchvatů je lze odlišit především

• jejich důsledně posturálním charakterem, obvykle se objevují okamžitě při vstávání
• postižení ruky, nohy nebo obou, šetří obličejové svaly a kognici

Na druhé straně vzácné typy záchvatů, jako je iktální amauróza (totální nebo hemianopická, nikoli monokulární) nebo afázický status epilepticus,96 vyžadují EEG k odlišení od TIA.

U pacientů s mozkovou amyloidní angiopatií byly zaznamenány přechodné příhody, u nichž nebyla stanovena základní patofyziologie; nebyly zjištěny žádné známky mikroskopického krvácení, přechodné ischemie nebo epilepsie. Doba trvání se více podobá trvání TIA než ostatním potenciálním etiologiím.22

Pohybové poruchy

Pohybové poruchy lze obvykle snadno odlišit od záchvatů, protože jsou obvykle dlouhodobé a spojené se zachovaným vědomím. Ačkoli jsou obvykle oboustranné, mohou být po infarktu, zejména po infarktu bazálních ganglií, thalamu nebo subthalamu, jednostranné.

U pacientů s depresivním duševním stavem mohou toxické nebo metabolické procesy někdy vyvolat pohybové poruchy, jako jsou extrapyramidové reakce na neuroleptika nebo multifokální myoklonus při urémii. Ačkoli multifokalita není typická pro záchvaty a pohyby nejsou časově vázány na epileptiformní výboje na EEG, takové výboje jsou často přítomny a znamenají „kortikální dráždivost“, která se může později projevit jako jasné záchvaty.

Asterixis, náhlá, opakovaná ztráta svalového tonu při udržování určitých poloh, se často vyskytuje u pacientů s depresivním duševním stavem v důsledku jaterních nebo jiných encefalopatií. Po mozkové příhodě nebo mozkovém kmeni se může vyskytnout jednostranně, kontralaterálně k lézi. Její polohová povaha ji obvykle odlišuje od motorických záchvatů, ačkoli byly zaznamenány vzácné případy epileptické asterixe.

Antepileptika, zejména v toxických dávkách, mohou rovněž vyvolat mimovolní pohyby, např. dystonii u fenytoinu nebo třes u valproátu.

Poruchy spánku

Poruchy spánku mohou mít za následek mikrospánky nebo déle trvající záchvaty spánku z jakékoli příčiny hypersomnolence. Nejčastější příčinou jsou poruchy spánku způsobené obstrukční spánkovou apnoe, což je stav, který je (stejně jako mozková příhoda) častý u pacientů s hypertenzí, aterosklerózou a obezitou. Navíc mnoho zejména trombotických cévních mozkových příhod vzniká ve spánku a je pro ně charakteristické, že se pacienti probouzejí s novým deficitem.

Druhou nejčastější medicínskou příčinou poruchy spánku vedoucí ke spánkovým záchvatům je pohybová porucha označovaná jako periodické pohyby končetin ve spánku.97 Tyto pohyby obvykle zahrnují jednu nebo obě dolní končetiny s dorzální flexí kotníku a flexí kolene a kyčle a trvají 1 až 2 sekundy a opakují se přibližně každou půlminutu. Tento stav je spojen se syndromem neklidných nohou, potřebou chodit nebo jinak pohybovat nohama, často v reakci na pocit plazení pociťovaný při ležení v posteli nebo jinak v klidu.

Narkolence je dramatičtější, ale mnohem méně častou příčinou hypersomnolence, obvykle spojenou s příznaky hypnagogických nebo hypnopompických halucinací, spánkové paralýzy a zejména kataplexie.97 Výskyt po rané dospělosti je vzácný, ačkoli byly hlášeny symptomatické případy související s traumatem mozkového kmene, demyelinizací a vzácně infarktem. I když se mikrospánky mohou objevit bez varování, dlouhodobějším spánkovým záchvatům obvykle předchází subjektivní pocit ospalosti. Na rozdíl od komplexních parciálních záchvatů jsou oči obvykle zavřené a pacient může být probuzen stimulací.

Parasomnie lze obtížně odlišit od nočních záchvatů. Klasické parasomnie – spánek s pomalými vlnami, náměsíčnost a noční děsy – jsou stavy z dětství, i když první z nich někdy přetrvávají i v dospělosti. Nejsou spojeny s cévní mozkovou příhodou. V populaci ohrožené cévní mozkovou příhodou se noční bloudění objevuje spíše po komplexním parciálním záchvatu a pacienti se obvykle rychle vracejí k normálnímu vědomí, pokud jsou stimulováni.

Parasomnie spánku s rychlými pohyby očí (REM), porucha chování REM, naproti tomu obvykle začíná v pozdním věku a může být spojena s extrapyramidovými syndromy, jako je Parkinsonova choroba. Případy u pacientů s cévní mozkovou příhodou mohou být vzhledem k typickému věku pro obě poruchy náhodné. Tyto záchvaty spočívají v částečném probuzení z REM se ztrátou obvyklé svalové atonie, což vede k „hraní“ snů, často násilným způsobem, který může odrážet obranné chování vyvolané děsivým snem.97 Užitečným vodítkem může být načasování záchvatů později v noci, kdy jsou periody REM delší. K odlišení této poruchy od nočních parciálních záchvatů může být nutná polysomnografie s dalšími EEG elektrodami.

Poruchami spánku se podrobněji zabývá článek Poruchy spánku a epilepsie.

Toxicko-metabolické poruchy

Změny chování způsobené toxicko-metabolickými poruchami obvykle trvají mnohem déle než změny způsobené záchvaty. Možnost některých příčin encefalopatie (např, hyperglykémie, hypoglykémie, hyponatrémie, hypokalcémie, hypomagnezémie), které precipitují akutní symptomatické záchvaty, mohou obraz dále zamotat.

EEG, ačkoli obvykle vykazuje difuzní zpomalení, může občas vykazovat multifokální ostré vlny nebo trifázický vlnový vzorec, který může být obtížné odlišit od generalizovaných ostře-pomalých komplexů nekonvulzivního generalizovaného SE.

Těmto poruchám se podrobněji věnuje kapitola Metabolické poruchy a záchvaty.

Psychogenní neepileptické záchvaty

Rozlišení psychogenních neepileptických záchvatů (NES), známých také jako pseudozáchvaty nebo psychogenní záchvaty, od epileptických záchvatů je hlavním úkolem oddělení pro monitorování epilepsie. Důkazy naznačují, že tento jev se nejčastěji vyskytuje u mladých dospělých, zejména u žen, ale o četnosti a projevech u starších pacientů je málo údajů a může být nedostatečně diagnostikován.

Pacienti s předchozí psychiatrickou anamnézou jsou pravděpodobně více ohroženi, stejně jako mohou být ohroženi pacienti s depresí nebo jinými psychiatrickými komplikacemi cévní mozkové příhody, ale údaje nejsou k dispozici.

Všeobecně lze říci, že ve srovnání s epileptickými záchvaty vykazují psychogenní NES menší stereotypnost, delší trvání, více se projevují vzestupně a sestupně a nemají fyziologický průběh.98 Oči bývají mnohem častěji zavřené během období bez reakce. Pravděpodobnější jsou precipitanty z prostředí a méně pravděpodobné jsou úrazy, i když existuje mnoho výjimek. Na rozdíl od epileptických záchvatů nevznikají NES ze spánku, i když mohou vznikat z „pseudospánku“, a může být vyžadováno video-EEG monitorování.

Zvýšený intrakraniální tlak

Přechodné zvýšení intrakraniálního tlaku může vést k dočasné změně vědomí nebo, méně často, k fokální neurologické dysfunkci. Klasickými situacemi jsou útvar v zadní jámě nebo intermitentní obstrukce komorového průtoku tumorem třetí komory, ale akutní hydrocefalus se může objevit u pacientů po subarachnoidálním krvácení99 nebo po ischemické či hemoragické mozkové příhodě.

U pacientů s edémem mozku v důsledku hemisferálního infarktu se pravděpodobně projeví katastrofální fokální deficit následovaný progresivní obtundací.

Bolest hlavy je běžná ve všech těchto scénářích, pokud je pacient dostatečně bdělý a výřečný, aby ji ohlásil.

Převzato z: Bromfield, EB, and Henderson GV. Záchvaty a cerebrovaskulární onemocnění. In: Cévní mozkové příhody: Ettinger AB a Devinsky O, eds. Managing epilepsy and co-existing disorders [Léčba epilepsie a koexistujících poruch]. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002;269-289.
Se svolením Elsevier (www.elsevier.com).