Úvahy o přístupu

Profylaktická antibiotika nejsou nutná. V případě septického potratu nebo známé pánevní infekce by měl být dokončen celý cyklus širokospektrých antibiotik.

Předoperační testy nejsou nutné pro samotný zákrok, ale mohou být pro anestezii. Těhotenství by mělo být vyloučeno. Přítomnost zdravotních komorbidit může u některých pacientů diktovat předoperační laboratorní nebo zobrazovací vyšetření, například u pacientů s nestabilním plicním nebo srdečním onemocněním nebo závažnými chronickými onemocněními.

Postup může být proveden v kancelářském prostředí nebo na operačním sále na základě klinického obrazu pacientky, jejího pohodlí, zdravotních komorbidit a předpokládané diagnózy.

Přídavná opatření, jako je intraoperační ultrazvuk nebo hysteroskopie předcházející dilataci a kyretáži, mohou umožnit bezpečnější a účinnější zhodnocení dutiny děložní, a to i u pacientek s anatomickou abnormalitou.

Vyšetření

Před zahájením dilatace a kyretáže se provede vyšetření v anestezii. Pro adekvátní provedení vyšetření může být nutné vyprázdnit velký distendovaný močový měchýř. Neúplné vyprázdnění močového měchýře nebo opětovné zavedení sterilní tekutiny pomocí Foleyova katétru může být užitečné, pokud je plánováno transabdominální ultrazvukové vedení.

pečlivé určení velikosti dělohy a flexe (vztah děložního fundu k děložnímu hrdlu) a verze (úhel nebo vztah děložního hrdla k děložnímu fundu) sníží riziko perforace dělohy. Pečlivě by měly být vyšetřeny také adnexy a může být použito rektovaginální vyšetření, pokud je relevantní další posouzení cul-de-sac nebo děložních sakrálních vazů.

Příprava a vizualizace

Na vulvu a vagínu se aplikuje aseptický roztok a nasadí se vhodné sterilní roušky.

K vizualizaci děložního hrdla lze použít Gravesovo spekulum. Alternativně lze použít vážené spekulum s jedním nebo více poševními retraktory v přední a boční poševní brance. Toto druhé uspořádání nebo Gravesovo spekulum s otevřenou stranou může být upřednostněno, pokud je plánována také hysteroskopie.

Odstranění spekula a retraktorů po zavedení hysteroskopu do děložního hrdla a dělohy zvyšuje pohyblivost hysteroskopu a může zlepšit vizualizaci endometriální dutiny.

Trakce

Děložní hrdlo se obvykle uchopí za přední ret. Často se používá jednozubé tenakulum, ale dvouzubé nebo Biererovo tenakulum pronikne méně hluboko do tkáně děložního hrdla a může snížit riziko lacerace děložního hrdla. Mezi alternativní uchopovací nástroje patří kroužkové kleště nebo Allisovy svorky.

Případně lze uchopit zadní ret, pokud existuje anatomická abnormalita děložního hrdla nebo předchozí cervikální lacerace.

Trakce děložního hrdla je při provádění dilatace a kyretáže kritická. Trakce zmenšuje úhel mezi děložním hrdlem a dělohou až na 75 stupňů, čímž se snižuje síla potřebná k dilataci děložního hrdla a riziko perforace.

Endocervikální kyretáž

Je-li nutná endocervikální kyretáž, měl by být vzorek získán před provedením dilatace děložního hrdla nebo sondáže endometria, aby se snížila histologická kontaminace tohoto vzorku. Nejběžnějším nástrojem používaným pro tento odběr je Kevorkianova-Youngeova kyreta.

Alternativní metodou odběru vzorků používanou v ordinaci, pokud pacientka nemůže tolerovat rigidní kyretu, může být cervikální kartáček zavedený do endocervixu přes pochvu, aby se zabránilo kontaminaci ektocervixu nebo transformační zóny. Vzorek získaný tímto zařízením by měl být odeslán na patologické vyšetření, nikoli na cytologii.

Vzorek z endocervixu by měl být získán prací po obvodu nebo ve čtyřech kvadrantech, aby byl získán reprezentativní vzorek ze všech oblastí.

Karcinom endometria se stagnuje na základě vzorku z hysterektomie. Proto se pro tento účel nevyžaduje endocervikální kyretáž. Endocervikální kyretáž lze použít k posouzení přítomnosti dysplazie děložního hrdla. Pokud je prováděna ve spojení s excizí kličkovou elektrokauterizací nebo konizací děložního hrdla, měla by být získána po odebrání excizního vzorku.

Děložní sondáž

Děložní sondáž se provádí za současné trakce pomocí tenakula. To pomáhá získat informace o velikosti dělohy a přítomnosti zbývající verze a flexe. Ozvy se lehce drží mezi palcem a prvním prstem a bez použití síly se umístí přes děložní hrdlo do endometria. Průměrná délka od zevního os po fundus je 8-9 cm.

Pokud je přítomna stenóza děložního hrdla, může být před zavedením ozvučení nutná určitá dilatace děložního hrdla. Sondáž těhotné dělohy se nedoporučuje z důvodu zvýšeného rizika perforace měkkého myometria. Transabdominální ultrazvukové navádění může pomoci při sondáži, pokud je podezření na změněnou anatomii nebo je přítomna stenóza.

Dilatace děložního hrdla

Každý dilatátor se uchopí prvním prstem a palcem, podobně jako při sondáži dělohy. Drží se v jeho středu a zavádí se do cervikálního os těsně za vnitřní cervikální os. Neměl by se zavádět k děložnímu fundu, protože by mohlo dojít k traumatizaci endometria a následné krvácení by mohlo omezit vizualizaci, pokud by se měl použít hysteroskop. Zavedení do fundu může zvýšit pravděpodobnost perforace dělohy.

Dilatace by měla pokračovat, dokud není dosaženo vhodného průměru zaváděných nástrojů.

Přípravky na zrání děložního hrdla, jako jsou laminaria nebo misoprostol, mohou zvýšit snadnost dilatace a snížit potřebnou sílu.

Ostré kyretáže

Kyretáže se provádějí organizovaně, přičemž při každém zavádění se postupuje od fundu k vnitřnímu cervikálnímu os. Tkáň se odstraní kyretou přes zevní os a odebere se k patologickému vyšetření.

Kyretáž se provádí obkružujícím způsobem, přičemž si všímáme „děložního pláče“, který vzniká, když je endometriální dutina čistá. Děložní křik je zrnitý pocit při pohybu kyrety.

Zvláštní pozornost se věnuje okolí děložního rohu, kde je myometrium nejtenčí. Při hmatovém vyšetření kyretou lze zaznamenat další nepravidelnosti dutiny, jako jsou myomy, septum nebo polypy, nebo dokonce dřívější jizvy po děložních řezech. Pokud je před kyretáží použit hysteroskop, může vizualizace zaznamenat přítomnost specifických oblastí pro individuální biopsii nebo zvláštní pozornost během kyretáže. Pocit abnormalit, jako jsou například podslizniční myomy, lze zjistit hmatem pomocí kyrety.

Klasická studie důkladnosti kyretáže endometria prováděné u pacientek připravujících se na hysterektomii ukázala, že u 16 % pacientek bylo odebráno méně než 25 % vzorku děložní dutiny, u 60 % pacientek bylo odebráno méně než 50 % vzorku dutiny a u 84 % pacientek bylo kyretováno méně než 75 % dutiny. Tyto statistiky představují dostatečnou citlivost pro detekci maligních nebo premaligních stavů. Tuto citlivost lze také zvýšit předoperačním zobrazením s cílenou biopsií nebo intraoperační hysteroskopií.

Zavedení Randallovy kleště na polypy může pomoci odstranit stopkaté struktury, jako jsou polypy nebo myomy, nebo odstranit části tkáně uvolněné během kyretáže.

Sukční kyretáž

Sukční kyretáž se pro diagnostickou dilataci a kyretáž používá zřídka. Může být indikována, pokud je krvácení pacientky extrémně silné, při předoperačním zobrazování je zobrazeno velké množství tkáně nebo je podezření na gestační trofoblastickou nemoc. Ostrou kyretáž nahrazuje sací kyreta.

Kanyla se zavádí do střední části dutiny děložní. Používá se odsávání s podtlakem 50-60 mm Hg a kanyla se otáčí o 360 stupňů. Výsledkem evakuace dělohy je zmenšení dělohy a hmatový pocit sevření dělohy kanylou. Kanylu lze vyjmout a vyměnit v místě děložního fundu. Když již není v sací hadičce vidět žádná tkáň, kanyla se odstraní a provede se ostrá kyretáž. Provede se obvodové zhodnocení dutiny děložní a kyretáž je dokončena, když je zaznamenán děložní výkřik.

Na operačním sále v přítomnosti gestační trofoblastické neoplazie, velké dělohy se zadrženou tkání nebo produkty početí nebo krvácení po porodu by měl být okamžitě k dispozici oxytocin nebo jiné látky, které podporují děložní kontraktilitu, a měly by být použity podle potřeby ke snížení krevních ztrát.

Budoucí vývoj

Budoucí využití odběru vzorků endometria je jako neinvazivní metoda získávání zralých přirozených zabíječských buněk a hematopoetických kmenových buněk.