Endometrióza sedacího nervu je vzácná, ale měla by být zvážena u ženy, která má ischias spojený s menstruací. V literatuře existuje více než 30 zpráv o tomto stavu, které zahrnují téměř 70 případů, ale jen málo z nich uvádí histologický průkaz patologie.

Salazar-Grueso a Roos1 uvádějí průměrný interval 3,7 roku mezi nástupem příznaků a stanovením diagnózy. Povědomí o tomto stavu v diferenciální diagnostice ischiasu je důležité, aby se předešlo zpoždění diagnózy a zabránilo se nevratnému poškození sedacího nervu.

Popisujeme případ 25leté ženy, která se prezentovala cyklickým ischiasem. Diagnóza byla potvrzena histologicky. Nebylo zjištěno žádné intrapelvické onemocnění. She was treated by local excision.

Case report

A 25-year-old woman presented to her general practitioner with two-month an history of constant pain in her thigh. V anamnéze nebyl žádný úraz a začátek byl zákeřný. Byla stanovena diagnóza poranění měkkých tkání. Navzdory protizánětlivým lékům a fyzioterapii se však objevila narůstající bolest, typicky sedacího charakteru, z levé hýždě, která vyzařovala do posterolaterální strany nohy a paty. Během menstruace se tato bolest stupňovala až k silné levostranné bolesti sedacího nervu. O dva roky později začala kulhat a byla odeslána k ortopedovi. V době klinického hodnocení měla výrazné bolesti (vizuální analogová škála (VAS)2 7 a škála poranění periferních nervů (PNI)3 2) a vyžadovala buď dvě berle, nebo invalidní vozík. Při vyšetření měla antalgickou chůzi a kvůli bolesti hýždí a nohy nebyla schopna plně zatížit levou nohu. Bolest se zhoršovala při flexi v kyčli a extenzi v koleni. Na noze a chodidle nebylo patrné žádné svalové ochabnutí ani sympatické změny. Palpace levé hýžďové oblasti, zejména nad sedacím zářezem, byla bolestivá. Motorická síla byla zachována na celé noze, s výjimkou určité slabosti v bicepsu femoris. Zvedání rovné nohy bylo pouze do 30°. Reflexy byly přítomny, ale trhnutí kotníku jen s posilováním. Cit na píchnutí špendlíkem, teplotu a lehký dotek byl snížen v patě a na chodidle.

Byla zvažována diagnóza endometriózy sedacího nervu. Snímky MR bederní páteře a pánve byly normální. MR levého stehna však prokázala smíšený signál o rozměrech 10 mm × 8 mm × 6 mm v sedacím nervu mezi sedacím zářezem a velkým trochanterem, který způsoboval lokalizovaný otok (obr. 1 až 3). Snímky prokázaly časné a pozdní subakutní oblasti krvácení uvnitř masy. Prozatímní radiologická diagnóza zněla fibrolipomatózní hamartom, případně neurofibrom.

Pacientka odmítla primární hormonální léčbu, protože byla v reprodukčním věku, a byla jí doporučena explorace. Bylo zjištěno, že sedací nerv v horní části stehna je obklopen zánětlivou tkání. V tibiální části nervu se nacházela cystická léze vyplněná hnědým materiálem. Zmražený řez neprokázal žádné známky malignity.

Cysta byla vypreparována z fascií pomocí mikrochirurgické techniky, přičemž sedací nerv zůstal neporušen. Histopatologické vyšetření potvrdilo endometriózu sedacího nervu bez známek malignity (obr. 4 a 5).

Po operaci a po 12 měsících sledování se její bolesti výrazně zmírnily (VAS2 2, PNI3 1). Byla schopna chůze bez berlí a mohla narovnat nohu. Došlo ke zlepšení citlivosti nad patou a chodidlem na píchnutí, teplotu a lehký dotek. Byla odeslána ke gynekologovi, který provedl laparoskopii, která nyní neprokázala nitroděložní endometriózu.

Diskuse

Endometrióza je chronické recidivující onemocnění charakterizované proliferací endometriální tkáně mimo dutinu děložní. Jedná se o časté gynekologické onemocnění, které postihuje 1 až 5 % žen v reprodukčním věku. Jedná se o onemocnění závislé na estrogenech, přičemž k regresi léze dochází v období snížené aktivity vaječníků. Pro její patogenezi bylo vysloveno mnoho teorií, ale nejrozšířenější je teorie Sampsona4 , který jako základní mechanismus postuloval retrográdní menstruaci. Tuto teorii podpořily experimenty, které provedli Kruitwagen a spol.5 Scott, Te Linde a Wharton6 a D’Hooghe a spol.7

V roce 1962 Head a spol.8 popsali případ cyklického ischiasu. Typickými příznaky byl ischias související s menstruací s intervalem bez bolesti, který se postupně zkracuje, a bolest se může stát trvalou. Žádný pacient si nestěžoval na bolest v dolní části zad, ale obvykle na bolest stehna, která se rozšiřovala po zadní nebo laterální straně končetiny až k chodidlu, někdy spojenou se ztrátou citlivosti, svalovou slabostí a reflexními změnami. Často byla přítomna bolest při přímém zvednutí nohy (Lasegueho příznak9) a často se vyvolávala citlivost v sedacím zářezu.

Výskyt endometriální tkáně u kořene nervu nebo uvnitř samotného nervu je jednou z nejvzácnějších variant tohoto stavu. Přesná patogeneze endometriálního ischiasu není dosud známa. Byla předložena řada teorií, které vysvětlují lokalizaci endometriální tkáně do sedacího nervu. Předpokládá se existence peritoneálního divertiklu, který umožňuje migraci endometriální tkáně do sedacího nervu z místa genitální endometriózy nebo po retrográdní menstruaci z vejcovodů.10 Předpokládá se, že to vede k „příznaku kapsy“, evaginaci pánevního peritonea a vytvoření kapsy v okolních retroperitoneálních tkáních směrem k sedacímu nervu. Jako alternativní hypotézy byly rovněž uváděny hematogenní šíření, coelomová metaplazie a zbytky embryonálních buněk.11

Ektopická děložní sliznice po implantaci na periferní nerv agresivně invaduje do epineuria a perineuria. Fyziologické vysazení estrogenů a progesteronu způsobuje intraneurální „menstruaci“ endometriomatu do přilehlých tkáňových prostor a vede k intrafasciálnímu krvácení a husté fibróze. Během každého menstruačního cyklu, jak se mění hormonální prostředí organismu, dochází ke krvácení endometriomu v sedacím nervu do okolních tkání, což způsobuje značnou zánětlivou reakci.

Při zvažování dalších možných diagnóz je důležité úplné klinické a neuroradiologické zhodnocení. Histologickou diagnózu lze získat aspirační biopsií léze. Nedávno byl případ sciatické endometriózy diagnostikován pomocí perkutánní jehlové biopsie pod CT kontrolou s následným imunohistochemickým barvením CD10.10 Ačkoli je histologická diagnóza užitečná k vyloučení jiného onemocnění, a zejména malignity spojené se sciatickou endometriózou, lze toto onemocnění diagnostikovat kombinací klinické anamnézy, zobrazovacích metod a průkazem regrese léze na zobrazovacích metodách po hormonální léčbě. Diagnóza je možná na CT a MRI, ale vzhled může být variabilní jako solidní nebo komplexní cystické masy nebo jako cystické léze se silnými nebo tenkými stěnami. V tomto případě nepřítomnost endometriózy jinde v pánvi nevylučovala diagnózu ischemické endometriózy. Při MR zobrazení vykazují endometriomy často relativně vysoký signál na T1- i T2-vážených sekvencích. Intenzita signálu závisí na množství a stáří krvácení na jedné straně a na podílu endometriálních buněk a stromatu na straně druhé. Zobrazení magnetickou rezonancí může být rovněž užitečné v diferenciální diagnostice od benigního neurogenního tumoru. Elektromyografie může prokázat známky denervace i zpomalení rychlosti vedení a mohla by být užitečná pro odlišení postižení kořenového a periferního nervu a pro sledování zotavení nervu.

Předtím se ischiadická endometrióza léčila především chirurgicky, nejčastěji hysterektomií a oboustrannou salpingo-oforektomií. Rychlé zahájení medikamentózní léčby k potlačení gonadální aktivity umožňuje potvrzení diagnózy a zabraňuje progresi onemocnění. Hormonální léčba však musí pokračovat po dlouhou dobu. Snižuje šance na otěhotnění a existuje značná míra recidivy. U této pacientky vedl konzervativní chirurgický zákrok k vymizení příznaků.

V pokročilých případech s opožděnou diagnózou je úplné obnovení motorických funkcí vzácné, a to i po úplném chirurgickém odstranění léze. Fibróza během procesu hojení pravděpodobně vyvolá trvalé poškození nervu. Obecně se má za to, že prognóza závisí na intervalu mezi nástupem příznaků a stanovením diagnózy. Opožděná diagnóza může vést ke značné invaliditě. Tato diagnóza by měla být zvážena u pacientky, která se dostaví s ischiasem, který souvisí s menstruací. Doporučuje se včasné odeslání ke specializovanému vyšetření a léčbě.

Žádné výhody v jakékoli formě nebyly ani nebudou přijaty od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

.