Osm let po přelomovém rozhodnutí Nejvyššího soudu USA ve věci National Federation of Independent Business v. Sebelius více než dva miliony nejchudších dospělých lidí v produktivním věku stále pociťují jeho dopady. Jsou to lidé, kteří kvůli tomuto rozhodnutí zůstávají bez možnosti získat dostupné zdravotní pojištění, protože žijí ve státě, který nerozšířil Medicaid podle zákona o dostupné péči (ACA). Uzavření mezery v pokrytí, kterou vytvořil rozsudek NFIB v. Sebelius, představuje nejnaléhavější část nedokončené práce v rámci ACA. Existuje několik možností, které se liší náklady a politickou složitostí, jak tuto mezeru překlenout způsobem, který respektuje pluralitní přístup ACA k pojistnému krytí a zároveň dodržuje ústavní zásady. Tyto úvahy musí být vyváženy naléhavostí problému a skutečností, že z ústavního hlediska nemůže Medicaid sám o sobě již zaručit národní nápravu základního problému nerovnosti v oblasti zdravotního pojištění nejchudších Američanů.