Difterie je akutní bakteriální onemocnění způsobené kmeny Corynebacterium diphtheriae produkujícími toxin. Infekce může vyústit v respirační nebo kožní onemocnění. Dva další druhy Corynebacterium (C. ulcerans a C. pseudotuberculosis) mohou produkovat difterický toxin; oba druhy jsou zoonotické. C. ulcerans produkující toxin může u lidí způsobit klasické respirační onemocnění podobné difterii, ale šíření z člověka na člověka nebylo prokázáno.

Onemocnění mohou způsobit i kmeny C. diphtheriae neprodukující toxin. To je obvykle méně závažné, případně způsobuje mírnou bolest v krku a vzácně membranózní faryngitidu. U kmenů C. diphtheriae, které neprodukují toxin, bylo hlášeno invazivní onemocnění, včetně bakteriemie a endokarditidy.

Očkování vysoce chrání před onemocněním způsobeným kmeny produkujícími toxin, ale nezabrání přenosu C. difterie. diphtheriae, bez ohledu na stav produkce toxinu.

Corynebacterium diphtheriae

C. diphtheriae je aerobní grampozitivní bacil. K produkci toxinu (toxigenicitě) dochází pouze tehdy, když je bacil sám infikován (lyzogenizován) specifickým virem (bakteriofágem) nesoucím genetickou informaci pro toxin (gen tox).

Přenos

Přenos se nejčastěji šíří z člověka na člověka z dýchacích cest. Vzácně může dojít k přenosu z kožních lézí nebo předmětů znečištěných výtoky z lézí infikovaných osob (fomity).

Klinické příznaky

Lékař palpuje lymfadenopatii.

Inkubační doba difterie je obvykle 2-5 dní (rozmezí: 1-10 dní). Záškrt může postihnout téměř jakoukoli sliznici. Pro klinické účely je vhodné klasifikovat difterii podle typu projevu v závislosti na místě onemocnění:

• Difterie dýchacích cest
  • Difterie nosních cest
  • Difterie hltanu a mandlí
  • Difterie hrtanu
• Difterie kůže

Difterie dýchacích cest má pozvolný nástup a je charakterizována:

• Mírnou horečkou
• Bolestmi v krku
• Ztíženým polykáním
• Malátností
• Ztrátou chuti k jídlu
• Cukrovitostí (pokud je hrtanu)

Poznávacím znakem respirační difterie je pseudomembrána, která se objeví během 2-3 dnů onemocnění na sliznici mandlí, hltanu, hrtanu nebo nosních dírek a která může zasahovat až do průdušnice. Pokud pseudomembrána zasahuje do hrtanu nebo průdušnice nebo pokud se její kousek uvolní, může dojít k fatální obstrukci dýchacích cest.

Kutánní difterie se může projevovat jako šupinatá vyrážka nebo jako vředy s jasně ohraničenými okraji a membránou, ale jakákoli chronická kožní léze může spolu s dalšími organismy hostit C. diphtheriae. Zdá se, že systémové komplikace kožní difterie s toxigenními kmeny jsou menší než z jiných míst.

Diagnostické testy a diferenciální diagnózy

Diagnóza difterie se potvrdí izolací C. diphtheriae a testováním izolátu na produkci toxinu testem Elek, což je imunoprecipitační (imunodifuzní) test in vitro. Další testy, jako je polymerázová řetězová reakce (PCR) a hmotnostní spektrometrie MALDI-TOF (matrix assisted laser desorption/ionization-time of flight), mohou identifikovat C. diphtheriae. Při samostatném použití však tyto testy nepotvrzují produkci toxinu a jsou považovány za doplňkové.

Vzorky pro kultivaci by měly být získány z nánosů a orofaryngu nebo z jakékoli slizniční nebo kožní léze. Pokud je to možné, měl by být materiál získán zpod membrány (je-li přítomna) nebo z části samotné membrány. Vzorky budou s větší pravděpodobností kultivačně pozitivní, pokud budou získány předtím, než pacient dostane antibiotickou léčbu.

Respirační difterie je ve Spojených státech neobvyklá. Infekce jinými patogeny by mohla vést k podobnému klinickému obrazu jako záškrt; mělo by se zvážit vyšetření na jiné patogeny. Mezi patogeny patří beta-hemolytický streptokok skupiny A, Staphylococcus aureus, Candida albicans a viry jako Epstein-Barrová, cytomegalovirus, adenovirus a herpes.

Léčebný postup

Diagnóza respirační difterie se obvykle stanoví na základě klinického obrazu, protože je nezbytné rychle zahájit presumptivní léčbu. Po stanovení předběžné klinické diagnózy získejte příslušné klinické vzorky a zahajte antitoxinovou a antibiotickou léčbu. Může být nutná podpora dýchání a udržování dýchacích cest.

Přestože onemocnění obvykle není nakažlivé 48 hodin po zahájení antibiotické léčby, zachovávejte kapénková opatření, dokud pacient se záškrtem nedokončí antibiotickou léčbu a nebude kultivačně negativní. Eliminaci organismu zdokumentujte získáním dvou po sobě jdoucích negativních kultur s odstupem 24 hodin po ukončení antibiotické léčby.

Léčba kožní difterie antibiotiky je obvykle dostatečná a antitoxin obvykle není potřeba.

Onemocnění difterií nemusí poskytovat imunitu. Osoby, které se zotavují ze záškrtu, by měly během rekonvalescence zahájit nebo dokončit aktivní imunizaci difterickým toxoidem, pokud nejsou plně doočkovány.

Difterický antitoxin

V USA mohou lékaři na požádání získat difterický antitoxin od CDC. Přečtěte si více informací o difterickém antitoxinu a o tom, jak o něj požádat.

Antibiotika

Doporučenými antibiotiky u respirační nebo kožní difterie je erytromycin nebo penicilin.

Komplikace

Většina komplikací respirační difterie, včetně úmrtí, je způsobena účinky toxinu. Nejčastějšími komplikacemi respirační difterie jsou myokarditida a neuritida. Mezi další komplikace patří zánět středního ucha a respirační insuficience v důsledku obstrukce dýchacích cest, zejména u kojenců.

Celková úmrtnost na záškrt je 5-10 %, přičemž vyšší úmrtnost (až 20 %) je u osob mladších 5 let a starších 40 let.

Kutánní infekce záškrtem zřídka vede k závažnému onemocnění.

Preventivní opatření

Státní nebo místní zdravotnické útvary provádějí kontaktní šetření u všech podezřelých respiračních a nerespiračních případů záškrtu. Toto šetření by mělo zahrnovat:

• Odběr nosní a krční kultivace
• Sběr předběžných epidemiologických a klinických informací
• Identifikace blízkých kontaktů

Mezi blízké kontakty pacientů se záškrtem patří:

:

• Všichni členové domácnosti
• Osoby s anamnézou obvyklého, blízkého kontaktu s pacientem
• Osoby přímo vystavené sekretu z místa podezření na infekci pacienta

Manipulace s blízkými kontakty by měla zahrnovat sledování možné respirační nebo kožní difterie po dobu 7 až 10 dnů od poslední expozice pacienta difterii a získání nosních a krčních kultur na C. diphtheriae. Blízké kontakty by také měly dostat erytromycin . Pokud zdravotní oddělení nemůže z důvodu dodržování předpisů udržovat dohled nad blízkými kontakty, měly by blízké kontakty dostat benzathinový penicilin. Zdravotnické oddělení by mělo rovněž nasměrovat blízké kontakty k tomu, aby obdržely posilovací vakcínu proti difterickému toxoidu, odpovídající jejich věku, pokud nemají aktuální očkování proti difterii.

Blízké kontakty s kožní difterií by měly být léčeny, jak je popsáno výše; pokud se však prokáže, že kmen není toxigenní, může zdravotnické oddělení ukončit vyšetřování kontaktů.

Surveillance

Národní systém surveillance nemocí podléhajících oznamování provádí národní surveillance difterie. CDC také identifikuje případy na základě žádostí o difterický antitoxin (DAT); od roku 1997 je DAT dostupný pro americké zdravotníky pouze prostřednictvím CDC.

.