ÚVOD
Tonsillektomie je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů v otorinolaryngologii. Hlavními indikacemi k tomuto zákroku jsou: recidivující tonzilitida, spánková obstrukční apnoe a asymetrie patrových tonzil s podezřením na malignitu.
Pravidelná histopatologická analýza většiny tkání odstraněných z lidského těla je všeobecně uznávaná. Pokud jde o produkty tonzilektomií, několik studií s expresivními sériemi prokazuje, že náklady nekompenzuje provedení histopatologického vyšetření, jakmile se ve většině případů jedná o lymfoidní hyperplazii a v těch případech, kdy bylo potvrzeno nádorové onemocnění, bylo předoperační podezření (1, 2, 3).
Otorinolaryngologické oddělení Klinické nemocnice (HC) Federální univerzity v Paraná (UFPR) pravidelně provádí histopatologické hodnocení produktů tonzilektomie při podezření na novotvary a povinně ve všech případech asymetrie patrových tonzil.
Pacient se mnohokrát dostane do otorinolaryngologické ordinace s obavou z asymetrie tonzil. Postup otorinolaryngologa by měl být takový, aby v případě nádorového onemocnění neprodleně provedl diagnostiku. Zároveň by neměl být indikován žádný výkon, který vyžaduje celkovou anestezii a má patřičná rizika bez věrohodné indikace. Související studie proto pomáhají otorinolaryngologovi přijmout správný postup.
Několik studií hodnotí histopatologický výsledek všech případů podrobených tonzilektomii a zjišťuje nízký výskyt lymfomu. DOLEV a kol. hodnotili případy s diagnózou lymfomu patrové tonzily a potvrdili, že všichni pacienti měli asymetrii (6).
Jelikož asymetrie tonzily je hlavním klinickým nálezem lymfomu patrové tonzily (4), stává se anatomopatologické vyšetření kritickým v případech jednostranného zvětšení objemu tonzily, zejména při podezření na toto onemocnění.
Cílem této práce je podat zprávu o profilu pacientů s asymetrickou patrovou tonzilou, kromě hlavních histologických změn nalezených v jejich chirurgických kusech tonzilektomie. Všichni hodnocený pacienti pocházejí z otorinolaryngologického pracoviště Klinické nemocnice ÚVN v období posledních 10 let.
METODA
Tento výzkum byl předložen a schválen etickou komisí pro výzkum Klinické nemocnice Federální univerzity v Paraná.
Skládá se z retrospektivní studie založené na analýze dat z databáze patologickoanatomické služby HC-UFPR a v přehledu zpráv pacientů podrobených tonzilektomii a s asymetrií patrových mandlí v období od října 1999 do října 2009 v Klinické nemocnici Federální univerzity v Paraná.
Databáze oddělení patologické anatomie HC zahrnuje jméno pacienta, registr nemocnice, datum zákroku a typ zaslaného kusu. U všech pacientů byl hodnocen kus zvaný mandle, patrová mandle, mandle a kus dutiny ústní.
Studie zahrnovala všechny pacienty podrobené tonzilektomii nebo adenotonsillektomii spojené s tonzilární asymetrií.
Jako vylučovací kritéria jsme předpokládali ulcerované nebo vegetující léze nacházející se v patrové tonzile, pacienty se symetrickou tonzilou a materiál předaný k histopatologickému hodnocení nenacházející se v patrové tonzile.
Palatinální tonzily byly hodnoceny podle schématu navrženého BRODSKYM. Byly považovány za: stupeň 0, tonzily na svém místě nezpůsobující obstrukci dýchacích cest; stupeň I, tonzily mírně vystupující z tonzilární dutiny s obstrukcí oblasti menší než 25 % dýchacích cest; stupeň II, tonzily obtěžující dýchací cesty mezi 25 a 50 %; stupeň III, tonzily obtěžující od 50 do 75 % dýchacích cest; stupeň IV, tonzily s obstrukcí nad 75 % dýchacích cest. Rozdíl mezi patrovými mandlemi stupně 1 a více byl považován za asymetrické mandle.
Údaje shromážděné z hlášení zahrnují: věk, pohlaví, indikace operace, stupeň patrových mandlí, provedený zákrok (adenotonzilektomie, tonzilektomie) a výsledky anatomopatologického vyšetření.
Všichni pacienti byli podrobeni celkové anestezii a operace byly provedeny pomocí obloukovitého řezu v předním pilíři a studené peritonzilární disekce. Hltanové mandle byly kyretovány. Pacienti byli podrobeni zákrokům v souladu s klinickými indikacemi. Produkty byly ihned uloženy do nesterilních sklenic s 10% formaldehydem a předány k histopatologickému vyšetření na oddělení patologické anatomie Klinické nemocnice ÚVN.
Materiál byl udržován ve formaldehydu po dobu 24 hodin a po dehydrataci byl zablokován v parafínu a byly provedeny histologické řezy o tloušťce 5 mm, které byly obarveny hematoxylinem-Eosinem a přezkoumány optickou mikroskopií. Histopatologická vyšetření provedli patologové oboru patologická anatomie podle jednotných standardů.
VÝSLEDKY
Přezkoumali jsme 69 zpráv pacientů s chirurgickým produktem zaslaných na oddělení patologické anatomie s názvem tonzily, patrové tonzily, tonzily a kus dutiny ústní, celkem 69 pacientů. Z toho v deseti případech měl zaslaný materiál původ mimo patrovou tonzilu, u pěti pacientů nebyla v hlášení popsána asymetrie patrové tonzily a u čtyř pacientů byla v patrové tonzile neulcerovaná léze, která byla z práce vyloučena.
Z 50 pacientů zařazených do studie bylo 23 (46 %) ženského pohlaví a 27 (54 %) mužského pohlaví. Věk pacientů se pohyboval od 3 do 53 let, přičemž průměrný věk byl 14,05 roku. Z toho bylo 39 pacientů mladších 18 let (78 %). Pouze 11 (22 %) pacientů bylo ve věku od 18 do 53 let.
Provedli jsme 31 (62 %) operací adenotonzilektomie a 19 (38 %) operací tonzilektomie. Indikace hypertrofie patrových a hltanových mandlí a recidivující infekce se vyskytly ve 28 případech (56 %). Indikace k hypertrofii patrových tonzil a recidivujícím infekcím činila 17 případů (34 %). Hypertrofie hltanových tonzil a asymetrie patrových tonzil byly 3 případy (6 %) a pouze 2 pacienti (4 %) měli indikaci k operaci z důvodu zvětšení objemu tonzil v souvislosti s asymetrií patrových tonzil.
Podle schématu navrženého BRODSKYM byly klasifikovány jednotlivé tonzily a kolik stupňů rozdílu mezi nimi bylo. Při hodnocení hypertrofie byla každá patrová tonzila klasifikována podle velikosti do 4 skupin: stupeň I, II, III a IV s následujícími výsledky: I: 28 (28 %); II: 20 (20 %); III: 34 (34 %); IV: 18 (18 %). Rozdíl 1 stupně mezi oběma patrovými mandlemi byl u 21 pacientů (42 %), rozdíl 2 stupňů u 21in pacientů (42 %) a rozdíl více než 2 stupně u 8 pacientů (16 %).
Co se týče anatomopatologických vyšetření patrových a hltanových tonzil, zaznamenali jsme u 28 pacientů (56 %) lymfatickou hyperplazii, u 14 pacientů (28 %) folikulární lymfatickou hyperplazii, u 6 pacientů (12 %) lymfatickou hyperplazii a fokální hnisavý akutní zánět a 2 případy lymfomu (4 %). Mezi případy lymfoidní hyperplazie a fokálního hnisavého akutního zánětu měli 2 (4 %) pacienti drobná zrna tvořená koloniemi Actinomyces sp. uvnitř tonzilárních krypt.
Z pacientů s lymfomem si VAA, 40 let, muž, stěžoval na zvětšení objemu pravé tonzily po dobu asi 6 měsíců, popíral horečku, hubnutí, noční sudorezi a další příznaky. Při fyzikálním vyšetření měl pravou patrovou tonzilu ve stupni III a levou ve stupni I, bez hmatné lymfatické uzliny-megalie. Po tonzilektomii potvrdilo anatomopatologické vyšetření maligní imunoblastický lymfom. Podrobil se chemoterapii po dobu asi 6 měsíců, má plnou remisi onemocnění po dobu 1 roku. Pacient JBL, 53 let, muž, udával zvětšení pravé tonzily, astenii, úbytek hmotnosti a dysfagii. Z vyšetření vyplynulo, že má pravou tonzilu IV. stupně a levou tonzilu I. stupně, bez hmatné lymfatické uzliny-megalie. Podrobil se tonzilektomii, anatomopatologické vyšetření prokázalo maligní lymfom nízkého stupně malignity. Byl sledován na onkologii jiné nemocnice a vývoj tohoto pacienta nebyl v jeho zprávě uveden.
Všichni 4 pacienti s ulcerovanou lézí v patrové tonzile měli odynofagii a anatomopatologický výsledek byl středně diferencovaný invazivní dlaždicobuněčný karcinom.
DISKUSE
Několik studií s velkými registry a vyšetřeními ukazuje, že pravidelné anatomopatologické vyšetření tonzilektomií má negativní poměr nákladů a přínosů a jejich požadavek není oprávněný, pokud nejsou jiné klinické důkazy svědčící pro neoplazii (1, 2). Tento postup je přijat i na našem otorinolaryngologickém pracovišti.
Asymetrie tonzil je jednou z indikací k operaci, ale tato indikace by neměla být rozšiřována na jakýkoli typ asymetrie. V roce 1998 BEATY a kol. definovali některé rizikové faktory pro malignitu tonzily, jako jsou: předchozí anamnéza karcinomu hlavy a krku, tonzilární asymetrie, viditelná léze nebo tvrdá konzistence při palpaci tonzily, nevysvětlitelné hubnutí nebo přítomnost skládacích příznaků bez jiného zdůvodnění a přítomnost krční masy (3).
Hlavní zjištěnou histologickou změnou byla lymfoidní hyperplazie, což je v souladu s nálezem ve světové literatuře. Tonzily však mohou být místem výskytu novotvarů hlavy a krku. Z nich bude 25 % benigních, jako jsou dlaždicové papilomy, lymfangiomy a epidermoidní cysty. Z maligních nádorů se jedná o dlaždicobuněčné karcinomy, lymfomy a jiné lymfoepiteliální karcinomy (5).
Lymfomy zahrnují několik lymfoproliferativních onemocnění rozdělených na Hodgkinovy lymfomy (HL) a nehodgkinské lymfomy (NHL). Ve 25 až 30 % případů NHL je postižení extranodální a toto minimum (asi 1 %) je u Hodgkinova lymfomu. Extranodální postižení hlavy a krku se vyskytuje asi v 10-30 % a Waldeyerův prstenec je postižen v 60-70 % těchto případů (7, 8). Pokud jde o všechny extranodální lokality, Waldeyerův prstenec je postižen pouze v 10-50 % případů. Postižení patrové tonzily se vyskytuje u 80 % NHL, které postihují Waldeyerův prstenec (9).
V této práci jsme zaznamenali dva případy lymfomu s postižením patrové tonzily, což v hodnocené populaci vykazuje incidenci 4 %. V obou případech se lymfom projevil jako primární z patrové tonzily bez postižení jiných orgánů nebo gangliových řetězců. HANNA et al. popisují postižení přidružených lymfatických uzlin ve 20 % případů (7).
Podle SPINOU et al. se tonzilární lymfom vyskytuje častěji u mužů starších 45 let a pacient si tonzilárního výrůstku všimne jako první (10). V naší studii byly 2 případy mužského pohlaví a pacienti jako první zaznamenali zvětšení objemu patrové tonzily, což potvrzuje literární údaje, přestože jednomu z pacientů bylo 40 let.
Bolest a ulcerace tonzil jsou častější u pacientů s karcinomem než s lymfomem, ale diagnózu lze potvrdit pouze pečlivým histopatologickým vyšetřením (7). V této studii měli všichni pacienti s ulcerací v tonzilách bolest a byl u nich diagnostikován spinocelulární karcinom. Z tohoto důvodu jsme ze studie vyloučili pacienty s ulceracemi v patrových tonzilách.
Přehled literatury objasňuje, že hlavní malignitou postihující patrové tonzily u dospělých je spinocelulární karcinom. U dětí je jakákoli tonzilární malignita velmi vzácná, ale lymfomy tvoří nejpravděpodobnější diagnózu (11). Žádné dítě nemělo v hodnocených registrech novotvar, což zdůrazňuje nejčastější výskyt u dospělých.
Důležitá skutečnost, kterou uvádí FELIX et al. se týká nákladů na každé anatomopatologické vyšetření. Autor uvádí, že náklady na vyšetření pro stát jsou ve výši přibližně 14 realů pouze za kus (4). Předání všech částí tonzil k analýze by bylo nákladné zejména pro státní nemocnice, které se potýkají s nedostatkem finančních prostředků.
S vědomím, že pozitivních vzorků na malignitu je asi 0,19 % (4), že tonzilektomie je jednou z nejčastějších operací na světě a že profil malignity je obvykle spojen s dalšími klinickými nálezy, které mohou být potvrzeny při anamnéze a fyzikálním vyšetření, není anatomopatologické vyšetření všech chirurgických kusů tonzillektomie efektivní ani kompenzační. Toto vyšetření musí být vyhrazeno pro případy podezření a asymetrie tonzil je nepochybně tím hlavním.
ZÁVĚR
Ačkoli několik pacientů s asymetrií patrových tonzil má lymfom, většina pacientů s lymfomem tonzil má asymetrii tonzil, což nám nedovoluje věřit, že asymetrie patrových tonzil je benigním znakem. Anatomopatologická revize všech kusů tonzil není nutná, ale primární se stává zhodnocení podezřelých tonzil, zejména tam, kde má pacient další přidružené příznaky, které naznačují maligní onemocnění.
BIBLIOGRAFICKÉ ODKAZY
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Pathologic evaluation of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens in the pediatric population: is it really necessary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. Histopatologie rutinních vzorků z tonzilektomie: výsledky studie a přehled literatury. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Risk Factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Hodnocení užitečnosti a nákladové efektivity získání histopatologické diagnózy u všech rutinních vzorků z tonzilektomie. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: Zkušenosti z terciární pediatrické nemocnice. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Extranodální lymfomy hlavy a krku: 20leté zkušenosti. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin’s lymphoma in the southern perfecture in Japan: na analysis of 715 cases. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Klinická analýza maligních lymfomů tonzil. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Úloha tonzilektomie v histologii u dospělých s jednostranným zvětšením mandlí. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Lymfomy prezentující se ve Waldeyerově prstenci. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1. Lékař-rezident 3. ročníku otorinolaryngologického oddělení LFUK.
2. Lékař-rezident 2. ročníku otorinolaryngologického oddělení LFUK.
3. Lékař-absolvent LFUK.
4 Otorinolaryngolog Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Otorinolaryngolog HC-UFPR a Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Lékař rezident 3. ročníku služby patologické anatomie HC-UFPR.
7 Otorinolaryngolog. Vedoucí otorinolaryngologické služby HC-UFPR.
Ústav: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brazílie. Poštovní adresa: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brazílie – PSČ: 80250-070 – Tel: (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
Článek došel 13. září 2010. Schváleno 10. prosince 2010.

.