Case

Dr. Jones je lékařem na pohotovosti v Baltimoru. Jednoho pozdního odpoledne přijímá mladou ženu jménem Marie, která přišla na pohotovost kvůli extrémním bolestem břicha a kolen v posledních 12 hodinách. Marie říká, že je ve velké tísni, a hodnotí své bolesti na 10 z 10 možných. Říká, že bolesti připomínají její předchozí srpkovité krize a že jí pomohl pouze Dilaudid. Jako místa bolesti ukazuje na břicho a obě kolena a odmítá, aby se jich doktor Jones dotýkal. Dr. Jones nepozoruje žádné zjevné otoky ani zarudnutí.

Při pohledu do její karty vidí Dr. Jones dlouhý seznam návštěv pohotovosti a hospitalizací za poslední 2 roky. Marie, 25 let, má diagnózu srpkovité choroby. Při většině návštěv pohotovosti byly zprávy o nátěrech periferní krve neprůkazné pro vazookluzivní krizi. Poznámky od jejího hematologa komentují, že je obvykle noncompliantní a že zvažovali konzultaci s psychiatrem, aby jí pomohl řešit její přetrvávající chronickou bolest.

Při listování spisem je doktor Jones přerušen svým kolegou doktorem Kapoorem, který pozná pacientčino jméno a zavtipkuje: „Hodně štěstí s ní – je to profík v získávání léků.“

Když doktor Jones znovu vstoupí do místnosti, Marie se slzami v očích prosí o úlevu od bolesti.

Komentář

Od roku 1999 do současnosti došlo v USA k 300procentnímu nárůstu předepisování opiátů. Zneužívání a zneužívání léků proti bolesti na předpis má za následek přibližně 500 000 návštěv pohotovosti ročně . V roce 2008 zemřelo více než 36 000 Američanů na předávkování drogami, z nichž většinu způsobily opiáty na předpis . V roce 2010 se více než 12 milionů Američanů přiznalo k rekreačnímu užívání opiátů na předpis .

Jak toto dilema vzniklo? Podle mého názoru jsme si ho vytvořili sami. Věřili jsme, že máme dobré úmysly, většina z nás přísahala, že udělá vše pro to, aby zmírnila utrpení. Přesto jsme se ve snaze o to nyní ocitli jako pěšáci ve hře zdravotnického systému, v němž se stížnosti na bolest řeší opiáty navzdory obrovským rizikům pro pacienta a číselné hodnocení na stupnici bolesti má větší váhu než úroveň pacientových funkcí nebo dokonce vědomí; systému, v němž se pacientova stížnost na špatně zvládnutou bolest rychle dostane na nejvyšší úroveň institucionální správy a nepraktikující lékaři nám říkají, jak máme praktikovat medicínu. S kolegy žertujeme o „častých zájemcích“ o léky proti bolesti na pohotovostním oddělení (PO), ale pak se necháme těmito pacienty přesvědčit, abychom jim předepsali opiáty, o kterých víme, že jim ve skutečnosti nepomohou. Předepisujeme „pár“ tablet, abychom pacienty přesunuli z ED, a myslíme si, že tím nějak méně škodíme, než když předepisujeme „hodně“ opiátů.

Měli jsme ty nejlepší úmysly. V roce 1997 byl zahájen společný projekt, jehož cílem bylo začlenit hodnocení a léčbu bolesti do standardů Společné komise pro akreditaci zdravotnických organizací (nyní Joint Commission) . Vysoká míra nekontrolované bolesti byla pociťována jako problém veřejného zdraví s významnými fyziologickými, psychologickými a finančními nepříznivými důsledky pro pacienta i společnost. Bylo uznáno „právo“ pacientů na adekvátní léčbu bolesti. Po přezkoumání mnoha odborníky a výbory byly v roce 2000 zveřejněny standardy JCAHO pro bolest, které vstoupily v platnost v roce 2001 a které vyžadují hodnocení a léčbu bolesti při každé první návštěvě pacienta. Bolest se stala pátým životně důležitým znakem.

Standardy JCAHO pro bolest byly pozoruhodnou inovací v soucitné péči o pacienty. Naše okamžitá reakce na ně však byla chybná. Jako skupina jsme spěchali, abychom tyto standardy splnili téměř za každou cenu. Stále slyším, jak administrátoři mého tehdejšího ústavu, když se tyto standardy poprvé objevily, svévolně požadovali, aby každý pacient, který hodnotil svou bolest stupněm 4/10 nebo vyšším, byl zastaven u výstupních dveří, dokud nebude jeho bolest lépe zvládnuta. Nutriční lékaři byli povinni doprovázet své stabilní, funkční pacienty s artritidou na pohotovost k posouzení, protože jejich hodnocení bolesti bylo ten den náhodou „5“.

Přibližně ve stejné době, kdy se objevily standardy bolesti JCAHO, farmaceutický průmysl formuloval nové, dlouhodobě působící opiáty. Vzhledem k tomu, že neexistovala jiná účinná léčba nenádorové bolesti, zaplnily opiáty původně studované a široce přijaté pro léčbu nádorové bolesti prázdné místo. Přípravek OxyContin, který byl kdysi považován za „neatraktivní“ pro závislé kvůli svému časově uvolňovanému obalu, byl formulován v mnohem vyšších dávkách než předchozí opiáty s okamžitým uvolňováním s tím, že poskytne plynulou a dlouhodobou úlevu od bolesti. Lidé však našli způsob, jak pilulky rozdrtit, aby je mohli šňupat nebo si oxykodon uvnitř aplikovat. OxyContin byl ve velkém prodáván zejména lékařům ve venkovských oblastech, kteří měli pacienty se silnou bolestí, ale málo vyškolené v léčbě bolesti nebo rozpoznávání závislosti a málo prostředků, jak se s touto závislostí vypořádat, když se objevila . Tak se zrodil „buranský heroin“ a s ním i populace pacientů vyhledávajících opiáty na předpis. V roce 2001 byl OxyContin nejprodávanějším značkovým opiátovým analgetikem v zemi .

V roce 2003 úřad FDA dvakrát citoval výrobce OxyContinu za klamavou propagační reklamu pro lékaře, která podceňovala rizika vzniku závislosti na tomto léku. V roce 2007 se tři vedoucí pracovníci společnosti přiznali k obvinění z klamání veřejnosti ohledně bezpečnosti léku a rizika jeho zneužívání . Čin byl však dokonán a krajina se navždy změnila. (Mimochodem, zkreslování informací o bezpečnosti opiátů ze strany výrobců není nic nového. Vzpomeňte si na počátek dvacátého století, kdy výrobce heroinu jej prodával jako bezpečný, nenávykový prostředek proti kašli, který nahrazuje „návykovější“ morfin .

Nastala éra dlouhodobě působících vysokých dávek opiátů a následné závislosti na opiátech na předpis. Pacienti závislí na opiátech se rychle naučili diagnózy, které nebylo možné definitivně potvrdit ani vyloučit na základě vyšetření nebo výsledků testů, ale které urychlily rychlou léčbu bolesti opiáty. Pacienti závislí na opiátech se také dozvěděli, že lékaři nemají k dispozici „měřítko“ pro posouzení jejich bolesti a že je třeba akceptovat jejich subjektivní zprávy. Bylo poměrně jednoduché tvrdit, že je na neopiátová analgetika alergický nebo že se mu nedostává úlevy. „Bolest hlavy“, „bolest zad“ a „bolest zubů“ jsou dnes běžnými stížnostmi, které žadatelé o drogy používají na pohotovostních odděleních a klinikách urgentní péče, protože základní etiologii bolesti je často obtížné objektivně potvrdit .

I pacienti se zcela oprávněnou bolestí někdy svou bolest zveličují z důvodů úzkosti nebo pseudozávislosti. V případě pseudozávislosti mohou pacienti zesilovat hlášení o bolesti z iatrogenních důvodů, protože jejich předchozím hlášením o zcela reálné bolesti nebylo uvěřeno a oni se obávají, že se bolest vrátí. Mnozí z nás se starali o pacienty, kteří nesouvisle mumlali hodnocení bolesti „je to 10, doktore“, když upadali do hlubokého narkotického spánku. Kolik z nás zadrželo ruku dobře míněného kolegy, aby spícímu „10 z 10″ nepodal ještě více opiátů?“

Jak tedy vyvážit potřeby pacientů, kteří oprávněně trpí bolestí, a rizika závislosti na opiátech, kterou jsme jako lékaři pomohli vytvořit? Musíme začít využívat záchranné sítě, které máme k dispozici, musíme trvat na tom, aby se naši pacienti stali našimi partnery v péči o ně, a musíme říci „ne“ opiátům, pokud riziko poškození pacienta a komunity převyšuje přínos pro pacienta.

Ve 48 státech a na 1 území nyní existují webové programy pro sledování předepisování léků (PMP) nebo legislativa, která je umožňuje, což nám umožňuje posoudit, kdo další předepisuje pacientům, které navštěvujeme, léky na předpis. I když nám to zabere několik minut času navíc a bezpečnostní požadavky některých webových stránek PMP zpomalují navigaci, je naší povinností věnovat toto úsilí navíc ochraně našich pacientů a veřejnosti. Informace, které získávám z PMP mého státu, mě nikdy nepřestanou překvapovat.

Jakmile z PMP rozpoznáme vzorec abnormálního chování, jako jsou časté návštěvy ED nebo jiné nákupy u lékaře, je naší povinností promluvit si s kolegy praktickými lékaři a lékárníky o sdílení rizikových pacientů. Respektování soukromí nebrání komunikaci s ostatními praktickými lékaři, pokud je účelem ochrana bezpečnosti pacienta nebo veřejnosti. A je zřejmé, že existují situace, jako v případě padělání receptů nebo krádeže, kdy riziko poškození pacienta nebo komunity převáží nad porušením důvěrnosti a je na místě zavolat policii. Raději budu stát před soudem, abych vysvětlil své rozhodnutí porušit mlčenlivost, než abych se zúčastnil pohřbu pacienta, který se předávkoval mnou předepsanými opiáty.

Příchod elektronických zdravotních záznamů (EMR) nesmírně zlepšil komunikaci mezi zdravotníky, ale jak říká staré přísloví: „odpadky dovnitř, odpadky ven“. Pokud nebudeme pečlivě dokumentovat to, co se o svých pacientech dozvídáme, bude naše úsilí marné. Musíme se cítit oprávněni zadávat pojmy jako „závislost“, „zneužívání návykových látek“, „závislost“ a „nakupování u lékaře“ tučným písmem, v případě potřeby podtrženým blikajícím světlem, a popisy příslušného chování na seznamy problémů EMR. A my, kteří máme přístup k těmto informacemi nabitým EMR, si musíme najít čas, abychom si záznamy skutečně přečetli a podle toho jednali.

Medicínská péče všeho druhu, včetně léčby bolesti, je partnerstvím mezi pacientem a lékařem. Na tomto principu jsou postaveny dohody o kontrolovaných látkách. Výměnou za léčbu své bolesti opiáty mnoho takových dohod vhodně vyžaduje, aby pacienti byli partnery ve své vlastní péči tím, že budou navštěvovat pouze jednoho praktického lékaře, využívat pouze jednu lékárnu, užívat své léky podle předpisu a vyhýbat se užívání jiných návykových látek nebo sdílení léků. Další součástí partnerské péče je poskytování vzorků moči nebo krve za účelem vyšetření na přítomnost návykových látek a zajištění, že pacient užívá léky podle předpisu. Dohody lze také využít k zajištění užívání základních složek léčby bolesti, jako jsou behaviorální intervence a fyzikální terapie, které mohou snížit závislost pacienta na opiátech a jiných lécích.

V podstatě jsme my, lékařská komunita, vytvořili pacienty jako Marie. Přísahali jsme, že uděláme vše pro to, abychom zmírnili její utrpení. Pak jsme ji ale přinutili, aby svou bolest hlásila jako číslo, naučili jsme ji číslo, které má hlásit, aby se spustil přísun opiátů, a své učení jsme posílili tím, že jsme otevřeli kohoutek s opiáty, kdykoli vyslovila prahové číslo. Dovolili jsme farmaceutickým výrobcům, aby zaplavili trh novými opiáty pro Marii a aby ji i nás klamali o jejich bezpečnosti a riziku vzniku závislosti. Kritický nedostatek zdrojů pro léčbu bolesti pro Marii a další lidi, zejména ty, kteří žijí na americkém venkově, a naše vlastní nedostatečné vzdělání v rozpoznávání a zvládání závislosti nás přiměly k tomu, abychom jí předepisovali další a další opiáty.

Marie má možná skutečnou, strašlivou srpkovitou chorobu. Je však načase podívat se za povrch případů, jako je Mariin. Ona sama musí být partnerem ve své vlastní péči. U pacientky s předchozím chováním vyhledávajícím drogy a pochybnou spolehlivostí by mělo být odmítnutí umožnit úplné lékařské vyšetření nebo odběr krve považováno za odmítnutí péče a urychlit zdvořilé odmítnutí předepsání opiátů. Toxikologické vyšetření moči může přinést zásadní informace pro rozhodování a mělo by být využíváno včas a často. Výsledky testů, které v případě Marie nepodporují vazookluzivní krizi, by měly být před podáním opiátů přezkoumány kolegy z hematologie – mezitím lze použít acetaminofen a nesteroidní protizánětlivé léky. Měl by být podán psychosociální inventář, ano, i na ED, aby se zjistilo, zda Marie nemá jiné důvody, jako je úzkost, deprese nebo životní události, proč přišla na ED a hledá opiáty.

Je také na čase hodnotit bolest spíše na základě funkce než číselného skóre, a to i na ED. Zprávám pracovníků třídírny, že například Marie byla před příchodem na ED viděna, jak pohodlně ambuluje a jí párek v rohlíku, by měla být přikládána vysoká důvěryhodnost.

Pracovníci ED by měli využívat elektronická média ve všech jejich aspektech, aby zajistili bezpečnost předepisování opiátů Marii, a pokud nejsou k dispozici EMR, měly by být urychleně faxem vyžádány papírové záznamy. Před podáním opiátů, které nemusejí být klinicky indikovány, je vhodné prověřit záznamy jiných lékařů, kteří ji ošetřovali, provést dotazy na státní webové stránky PMP a zavolat jejímu praktickému lékaři a lékárníkovi. Smlouvy o regulovaných látkách často stanoví plán pro případy bolestivých krizí a ty by měli praktičtí lékaři také konzultovat, kdykoli je to možné, před tím, než začnou jednat.

Nastal čas vzít si zpět léčbu bolesti opiáty od JCAHO, od administrátorů a od farmaceutického průmyslu a dát ji tam, kam patří – do rukou opatrných a dobře informovaných praktických lékařů. A někdy je správné prostě říci „ne“.