POPISNÍ ZPRÁVY

Z pitvaných pacientů obdržel NCEPOD úplné nebo částečné zprávy o 59 % (85/144), přičemž u jedné nebylo možné určit zdroj. Tabulka 79 ukazuje, že 90 % (76/84) bylo nařízeno koronerem a 10 % (8/84) následovalo po souhlasu příbuzných.

.

Klinická anamnéza
Všechny zprávy o souhlasných pitvách obsahovaly klinickou anamnézu, zatímco 86 % (65/76) koronálních zpráv tak učinilo. Ty byly v 74 % (54/73) hodnoceny jako uspokojivé nebo dobré a všech 18 neuspokojivých zpráv se týkalo koronálních případů.

Třetina neuspokojivých případů byla takto klasifikována proto, že v nich nebyl zmíněn
předsmrtný endoskopický postup nebo zavedení výživové sondy PEG (a to i v
případech, kdy to bylo uvedeno i ve vnějším popisu). Neuspokojivé bylo také neuvedení důležitých dokumentovaných infekcí peri-mortem, jako je MRSA a Clostridium difficile. Zbývající neuspokojivé anamnézy byly telegrafické a příliš stručné.

Absence klinické anamnézy v pitevních protokolech je dlouhodobou výtkou ve zprávách NCEPOD, zejména v koronálních pitevních protokolech. V roce 2001 podobný podíl rovněž neobsahoval žádnou takovou anamnézu. Je to v rozporu se zavedenými i novějšími pokyny pro podávání pitevních zpráv, ale patologům nepomáhá ani pokyn mnoha koronerů, aby klinickou anamnézu ve zprávách neuváděli. Jedním z uváděných důvodů je, že patolog se může snadno dopustit jednoduché faktické chyby při přepisu nebo interpretaci, například data operace. To může vést k tomu, že příbuzní, pokud hledají podstatu stížnosti na nemocnici nebo lékaře, zpochybní zbytek zprávy a vznesou další a často irelevantní otázky. Příbuzní stále častěji dostávají a studují pitevní zprávy, a proto je třeba dále zvážit otázku, kolik podrobností o tom, co mohlo být velmi komplikovanou klinickou situací, uvést.
Popis vnějších znaků (zpět na začátek)
Většina popisů vnějších znaků mrtvol (89 %, 67/75) byla hodnocena jako dobrá nebo uspokojivá. Osm nevyhovujících případů bylo takto označeno, protože popisy chyběly, byly povrchní nebo se nezmiňovaly o PEG hadičce či stentu.

43 % (36/83) zpráv neuvádělo výšku pacienta a 51 % (42/83) vynechalo hmotnost. Jedná se o stejné poměry, jaké byly zaznamenány v roce 20013. Podle neoficiálních informací mnoho márnic stále nemá tělesné váhy – ačkoli všechny mají tyčové míry pro výšku – a toto přetrvávající opomenutí připravuje zprávy o významné podrobnosti, zejména pokud se týkají skupiny
pacientů, kteří jsou z definice podvyživení (tj. kandidáti na zavedení PEG).

Hrubý popis orgánů a operačních oblastí (zpět na začátek)
Všechny pitvy kromě deseti byly úplnými standardními postupy, při nichž byly vyšetřeny všechny tělní dutiny.
V devíti případech nebyla otevřena hlava a v jednom případě nebyl prohlédnut hrudník,
takže pitva byla zaměřena na břicho. To nemusí být nutně kritický problém, protože účelem pitvy je odpovědět na otázky týkající se úmrtí, a pokud je například pacient až do okamžiku smrti duševně čilý a neurologicky normální,
zkoumáním mozku se zpravidla mnoho nezíská.

Všechny pokyny pro pitvy uvádějí, že ve zprávách musí být uvedeny hmotnosti orgánů.
Ospravedlněním není ani tak vlastní užitečnost hmotnosti orgánů, která kromě hmotnosti srdce nemusí být vysoká. Jde o zástupný ukazatel kvality v tom smyslu, že pokud jsou hmotnosti
uvedeny, pak musely být orgány v určitém rozsahu prohlédnuty. S výjimkou omezených pitev, jak je uvedeno výše, nebyl jeden nebo více orgánů zvážen v 9 % (7/75) případů. To je vyšší podíl, než byl zaznamenán v roce 20012 .

13 % (11/82) popisů vnitřních orgánů bylo nepřijatelně špatných, především z důvodu
přílišné stručnosti.

Histopatologie při pitvě (zpět na začátek)
Odběr histologických vzorků při pitvě je v současné době ještě spornějším tématem než doposud, s dobře medializovanými důsledky odebírání orgánů patology v nemocnicích Bristol6
a Alder Hey7 bez vědomí příbuzných zemřelých dětí.
Při souhlasných pitvách je odběr vzorků tkání výslovně dohodnut v podstatě ve všech případech,
zatímco při koronálních pitvách je záležitostí dohody mezi koronerem a patologem. Koronerova pravidla9 upravující odběr tkání nejsou přesná a čistým důsledkem jsou obrovské rozdíly mezi 127 koronálními jurisdikcemi Anglie & a Walesu; rozmezí se pohybuje od téměř nuly do 100 % případů s odebranými vzorky tkání. Mnoho koronerů výslovně zakazuje odběr histologických vzorků, pokud to není nezbytně nutné k určení příčiny
smrti nebo se nejedná o případ podezření na nezákonné zabití. Tato nestandardnost by se měla změnit s předpokládanou reformou koronálního systému – viz níže.

Královská akademie patologů uvádí, že nejlepší praxe zahrnuje systematický odběr histologických vzorků ve všech případech, ale situace je složitá: potřeba a následná užitečnost závisí na skutečných otázkách, které úmrtí vyvolává. Příkladem je úmrtí na peritonitidu po perforaci dříve zdokumentovaného nezhoubného žaludečního nebo dvanáctníkového vředu, kde pitevní histopatologie poskytuje omezené dodatečné informace týkající se sledu událostí vedoucích ke smrti. Je však třeba zdůraznit, že nejkvalitnější pitevní zprávy lze získat pouze na základě opakovaných pozorování a hlubokého porozumění pitevní histopatologii, což zase vyžaduje pravidelný a systematický odběr vzorků tkáně

.

n/a = není k dispozici

Pouze u tří pitev byly zachovány celé orgány (tabulka 80), ale neexistuje žádná aktuální databáze, s níž by bylo možné tento údaj porovnat.

Ve dvou zprávách nebylo jasné, zda byly odebrány histologické vzorky, a pouze v 37 % (31/83) hodnotitelných případů byla provedena histologie. To je ve skutečnosti vyšší než
28% podíl zaznamenaný ve zprávě z roku 2001, ale celkový vzorek je menší. V 77 % (24/31) případů, kdy byla histologie odebrána, byla zpráva o histologickém vyšetření vrácena do NCEPOD. Z hlediska
kvality, tj. užitečnosti pro objasnění okolností úmrtí, bylo 21 zpráv dobrých
nebo uspokojivých a tři (13 %) neuspokojivé. V posledním případě byly:

Snížila absence odběru histologických vzorků kvalitu pitvy v případech bez odběru vzorků? Poradci se domnívali, že tomu tak bylo ve 24 % (12/49) případů.

Národní statistiky o rakovině trávicího traktu nejsou tímto neinvestičním přístupem dobře podloženy.

Jak bude uvedeno níže, jedná se o nesprávnou příčinu smrti (cirhóza by měla být v části 1) a nesprávné použití termínu ischemická choroba srdeční.

Klinicko-patologický souhrn (zpět na začátek)

Klíčový bod

Téměř polovina pitevních zpráv (44 %) měla špatný nebo žádný klinicko-patologický souhrn.

Přestože je rozhodující, že systematická pitva a zpráva o ní jsou nezbytné pro identifikaci a zvážení všech aspektů úmrtí, u kterých panovaly nejasnosti, v pokynech4 se stále více zdůrazňuje, že sestavení přehledného klinicko-patologického souhrnu, který obsahuje všechny podstatné rysy případu, je nezbytnou součástí pitevní zprávy. Tento souhrn má odpovědět (pokud je to možné) na otázky, které úmrtí vyvolalo,
více popisně než nutně zhuštěná formulace standardních řádků potvrzení o úmrtí ONS
.

V tomto vzorku byl podíl pitevních zpráv, které obsahovaly takové shrnutí, stejný (63 %, 53/84) jako v roce 20012. Z toho 11 % (6/53) bylo hodnoceno jako nevyhovující, takže celkem 44 % (37/84) zpráv neobsahovalo buď žádný klinicko-patologický souhrn, nebo byl nevyhovující. Kromě příkladů citovaných výše a níže mezi další nedostatečné souhrny patřila nedostatečná diskuse o významu stentu tlustého střeva, který se po zavedení zjevně posunul, a o podílu ERCP na vzniku fatální sepse žlučového stromu.

Formulování příčiny smrti (zpět na začátek)

Klíčový bod

Popis pořadí příčin smrti (tj.tj. úmrtního listu) patology nebylo ve třetině případů v souladu s klinickými a patologickými údaji.

Stálým steskem Úřadu národní statistiky10 je špatná kvalita konstrukce a vyplňování lékařského potvrzení o příčině smrti (MCCD). Týká se to nejen skutečně uvedených nemocí (i když ministerstvo vnitra se domnívá, že přibližně 30 % úmrtních listů je v tomto ohledu značně nesprávných7), ale také logického zobrazení stavů a posloupnosti nemocí, které končí hlavní klinickou patologií jako nejnižší řádek
„části 1 „MCCD. ‚Část 2‘ MCCD by měla obsahovat pouze další onemocnění, která přispěla k úmrtí nebo k načasování úmrtí, nikoli však hlavní onemocnění, které vedlo k úmrtí. Nemoci uvedené v „části 2“ nejsou zahrnuty do ročních tabulek ONS o příčinách úmrtí v zemi. Umístění hlavní nemoci do této části tedy nevyhnutelně zkresluje statistické zhodnocení zátěže nemocí.

Při pitvách se souhlasem byl MCCD v době pitvy již vyplněn a zaevidován. Při koronálních pitvách patolog fakticky sepisuje úmrtní list, protože koroner převezme jeho formulaci (někdy upravenou šetřením) a překopíruje ji do úmrtního listu.

Všechny pitevní zprávy kromě pěti obsahovaly standardní formulaci ONS, a jednalo se o
souhlasné pitvy, kde není nutné uvádět ONS příčinu smrti, pokud již klinicko-patologický souhrn pojednával o okolnostech smrti. Pokyny4 však tuto formulaci doporučují ve všech pitevních zprávách, částečně proto, že by měla soustředit mysl patologa na to, co se skutečně stalo.

13 % (10/76) hodnotitelných příčin smrti bylo nesprávně strukturováno (tabulka 81) a
34 % (29/85) podle názoru panelu neodráželo správně skutečné okolnosti
úmrtí, jak vyplývají z pitevních protokolů.

Následující případové studie ilustrují typické příklady nesprávně vyplněných MCCD.

Karcinom byl zřejmě hlavní determinantou konečného onemocnění a smrti pacienta. Lepší by bylo:

Zmínka o operačním zákroku a jeho datu splňuje aktualizované pokyny k formulaci MCCD, ale neuvedení toho, co bylo hlavní skutečnou příčinou smrti – karcinom – je zvláštní. Lepší by bylo:

Ischemická choroba srdeční (pokud byly 60-70% stenózy věnčitých tepen výrazně obstrukční) možná přispěla k načasování úmrtí, ale nebyla základní příčinou.

Myastenie gravis nebyla zmíněna, přesto musela být hlavním základním onemocněním, které vedlo k úmrtí pacienta; ischemická choroba srdeční by měla být v části 2 jako faktor, který přispěl k načasování úmrtí. Proto by podle našeho názoru mělo osvědčení znít takto:

Lépe by bylo:

Základní příčinou smrti byla velká štítná žláza, nikoli plicní embolie.

Nebyla zmíněna základní příčina abscesu jaterních cest – onemocnění žlučových kamenů – a nebyla diskutována úloha ERCP při vzniku abscesu a fatální sepse. Lepší by bylo:

Tyto příklady ukazují konzistentní tendenci ve všech studovaných pitevních zprávách tohoto vzorku a při obecném pozorování pitevních zpráv revizní skupinou vybírat jako příčinu smrti
snadno pozorovatelnou patologii, místo aby se hlouběji zvážil relativní podíl všech patologií a postupů, které vedly k úmrtí. Ve starší populaci má vysoký podíl pacientů takový stupeň ischemické choroby srdeční, který by podle okolností mohl odpovídat příčině akutní srdeční zástavy nebo arytmie. Skutečné příčiny úmrtí jsou však často jinde a tato praxe odráží lenivé myšlení patologů. Přispívá k rozostření národních statistik o příčinách úmrtí, kdy je kladen přílišný důraz na běžná kardiovaskulární onemocnění a nedostatečně jsou zastoupeny
nutně komplikovanější mnohočetné patologie, které se vyskytují u starší populace.

Zmínka o endoskopickém zákroku v pitevní zprávě
(zpět na začátek)
Pouze 18 % (15/85) pitevních zpráv uvádělo zákrok ve formulaci příčiny smrti. Aktualizované pokyny4 uvádějí, že relevantní zákroky před smrtí by měly být uvedeny a datovány v příčině smrti, ale není jasné, co představuje relevantní zákrok. Počítá se vyživovací sonda PEG, která nezpůsobila žádnou přímou komplikaci (např. peritonitidu), jako zmiňovaný zákrok, na rozdíl od stentu, který perforuje viscus, což evidentně ano? NCEPOD se domnívá, že ano.

Celková kvalita pitevního vyšetření a zprávy
(zpět na začátek)
Při zohlednění všech aspektů pitevních zpráv poradci usoudili, že
71 % (60/85) zpráv bylo uspokojivých až výborných (tabulka 82). Malý počet
nepřijatelných zpráv naznačoval okolnosti, za kterých by se patologové mohli ocitnout pod palbou kritiky ze strany profesního orgánu za to, že vypracovali práci nízké úrovně, neinformativní a nesprávnou.

Rozložení hodnocení kvality je do značné míry podobné tomu, které bylo zaznamenáno v nedávných zprávách NCEPOD1 2.

.

.

Přehledem dostupných pitevních zpráv (zpět na začátek)
Většina výtek poradců k pitevním zprávám je známým opakováním z předchozích zpráv:

Z tohoto přehledu je zvláště zarážející velmi malý počet případů, u nichž byla skutečně provedena pitva. Koronerovi bylo nahlášeno 27 % (442/1 654) úmrtí, z nichž pouze 31 % (131/416) bylo přijato k dalšímu zkoumání, a u dalších 0,8 % (13/1 654) případů byla pitva provedena se souhlasem.

Kategorie úmrtí, která by měla být nahlášena koronerovi, nejsou stanoveny zákonem, ale obecně se uznává, že platí následující zásady11 :

Podle těchto kritérií by větší část úmrtí v tomto vzorku měla být
nahlášena koronerovi; nejnižší míra předání byla u pacientů endoskopovaných lékaři (pouze 22 %). Je odpovědností lékařů, kteří sami mohou být vystaveni kritice týkající se jejich péče o pacienta, aby ohlásili koronerovi úmrtí v jeho péči, pokud toto úmrtí souvisí se zákrokem, který provedl. Anomálie současného systému by měly být řešeny v rámci reformy „Koroner and Death Certification Service“, o které je pojednáno níže.

Předchozí zprávy NCEPOD se touto otázkou nezabývaly, protože údaje o míře hlášení nebyly požadovány. Může dojít ke zvýšení počtu hlášení a dalšího vyšetřování úmrtí po zákrocích, pokud se doporučení přezkumu systému koronera a systému potvrzování úmrtí rozvinou do skutečné praxe.

(zpět na začátek)

.