Už je to 25 let, co Hilton a Grizzard1 ve Spojených státech a Dominguez2 ve Španělsku zavedli pneumatickou retinopexi. Přestože se technika a indikace k zákroku během těchto let změnily, pneumatická retinopexe přetrvává jako nákladově efektivní neincizní alternativa chirurgického zákroku, která poskytuje lepší zrakové výsledky po odchlípení sítnice (RD).

Na počest 25. výročí vzniku pneumatické retinopexe podáváme v tomto článku přehled některých poznatků o tomto ordinačním postupu, jeho účinnosti a nákladové efektivitě ve srovnání s invazivnějšími alternativami.

ZÁKLADNÍ INFORMACE
Pneumatická retinopexe je neincizní postup pro opětovné přiložení sítnice vstříknutím expandující plynové bubliny a použitím laseru a/nebo kryopexe. Operace, jak byla původně popsána, se prováděla v jednom sezení. kryopexe se aplikovala na zlom nebo zlomy sítnice, vstříkla se plynová bublina a někdy se provedla paracentéza.

Se zkušenostmi se technika vyvinula v postupnou operaci.3 Nejprve se, pokud odchlípení není rozsáhlé,aplikuje rozptylová fotokoagulace na připojenou sítnici mezi zadním vsunutím báze sklivce a ora serrata pomocí laserového nepřímého oftalmoskopu.dbá se na to, aby mezi okrajem odchlípené sítnice a laserovými skvrnami zůstal 1 hodinový okraj. To se dělá proto, aby se předešlo možnému vzniku trhlin, pokud by bublinky plynuvytvářely subretinální tekutinu pod čerstvými laserovými aplikacemi. na odloučené trhliny sítnice lze poté aplikovat kryopexi, pokud nejsou vysoce zvýšené. Následně se provede aparacentéza (obvykle lze odebrat 0,25 ml) pomocí jehly č. 27 nebo 30 na bezplunžrové stříkačce o objemu 1 ml a vstříkne se 0,5 cm3 plynu SF6 přes pars plana, směrem od velkých trhlin (obrázek 1).

Po této první fázi je pacient poučen, aby udržoval polohu tak, aby bublina byla proti trhlině po dobu 24 až 48 hodin. Pečlivé předoperační poučeníje provedeno tak, aby pacient pochopildůležitost správné polohy. Na pacientovu oční pásku je připevněna vizuální pomůcka, Tornambe Pneumo Level, kruhová vodováha označená hodinami (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), a pacientovi a jeho rodině je ukázáno, jak dosáhnout požadované polohy (obrázek 2).

V druhé fázi o 1 až 3 dny později je dokončena rozptylová laserová fotokoagulace kolem 360° periferní sítnice (obrázek 3). V polohování se pak pokračujedalších 3 až 5 dní, 16 hodin denně. Pacient je poučen, aby omezil aktivitu, včetně čtení,dokud se bublina neresorbuje.

Aplikace 360° laserové fotokoagulacemezi zavedením báze sklivce a ora serrata zvyšuje úspěšnost jedné operace o5 až 10 % a má zásadní význam pro úspěch pneumatickéretinopexe. Při použití této techniky se očekávaná úspěšnost jedné operace blíží 97 % (obrázek 4).

Kritéria výběru
Výběr případů pro pneumatickou retinopexi se v průběhu času vyvíjel. Původní kritéria zařazení podle Hiltona aGrizzarda,1 použitá v randomizované, prospektivní klinické studiiPneumatic Retinopexy Trial,4,5 zahrnovala oči s odchlípením sítnice nespojeným s PVR, clearmedií a jedním nebo více zlomy ne většími než 1 hodina. Trhliny se nacházely v horních dvou třetináchfundu. Oči mohly mít mřížkovou degeneraci nepřesahující3hodiny, pseudofakii a odchlípení sítnice jakékoliv velikosti. Množství subretinální tekutiny nebylo rozhodující, ale odchlípení muselo sahat alespoň tři průměry disku od zlomu nebo zlomů.

Úspěch pneumatické retinopexe závisí na správném výběru pacienta i na operační technice.V přehledu 302 po sobě jdoucích případů pneumatické retinopexe provedených jedním chirurgem byly identifikovány 3 prognostické ukazatele. Mezi kritéria příznivého výběru patřilyfakické oči, méně rozsáhlé odchlípení sítnice, odchlípenídruhotné k hornímu přerušení sítnice o velikosti menší než 1 hodina a žádná proliferativní vitreoretinopatie (PVR). Mezi negativní prognostické ukazatele patří zamlženásítnice, dolní zlomy sítnice, mnoho zlomů, extenzivní degenerace mřížky, rozsáhlé prokrvácení a hvězdicové záhybypůsobící tah na zlom nebo zlomy.

Složitější odchlípení lze opravitpneumatickou retinopexí, ale se zařazením těchto případů klesá úspěšnost jedné operace. Mezi faktory negativně ovlivňující anatomickou úspěšnost jedné operace patří pseudofakie, větší počet zlomů sítnice a větší plocha odchlípené sítnice. Mezi faktory, které neměly vliv na výsledek, patří přítomnost mřížkové degenerace kratší než 3 hodiny, typ zlomu sítnice, typ nebo objem použitého plynu, typ použité retinopexe (laser nebo kryoterapie), pořadí zavádění plynu vs. aplikace retinopexe, stav zadního pouzdra a pohlaví pacienta.

Při rozhodování, zda provést pneumatickou retinopexi,musí mít chirurg čas na důkladné vyšetření tkáně před zákrokem, dostatečné zkušenosti, aby neprováděl nadměrnou kryopexi, závazek k častému pooperačnímu vyšetření pacienta a schopnost operovat během několika dnů, pokud zákrok selže. Pacient není vhodným kandidátem, pokud se nemůže nechat vyšetřit, nemá mentální schopnost pochopit operaci, není fyzicky schopen dosáhnout polohy po zákroku, nemůže se dostavit na kontrolní schůzky nebo musí do 1 týdne odletět.

Mezi oči, u nichž by neměla být provedena pneumatická retinopexe, patří ty, u jejichž spolužijícího oka měla pneumatická retinopexe špatný výsledek nebo u nichž došlo k obrovské trhlině, a ty, u nichž média brání podrobnému vyšetření sítnice (katarakta, kapsulární zákal, krvácení do sklivce, malá zornice). Pseudofakie není kontraindikací.

Definice úspěchu
Úspěch jedné operace s pneumatickou retinopexí ježádoucí, protože tyto oči dosahují nejlepších výsledků zrakové ostrosti. Je však třeba zdůraznit, žecílem operace odchlípení sítnice není obnovit sítnici, ale obnovit vidění před odchlípením, a to bez ohledu na úspěšnost jedné operace. Podle mých zkušeností dosahují oči úspěšně ošetřené pneumatickou retinopexí nejlepšího vidění po odchlípení, a proto tento zákrok obhajuji.

Pokud je pneumatická retinopexe provedena správně a selže a je provedena rychlá záchranná operace, není oko pneumatickým zákrokem znevýhodněno. Neúspěšnýpneumatický zákrok nemá nepříznivý vliv na vizuálnívýsledek ve srovnání se sklerální sponou.6,7Jinými slovy, u očí, které splňují kritéria výběru, není nevýhodné nejprve vyzkoušet pneumatickouretinopexi. oči mohou být náchylné k rozvoji PVR, pokud je k léčbě velmi zvýšené trhliny použito nadměrné kryo a záchranná operace není provedena během několika dnů.

V mé praxi je celkově přibližně sedm z deseti pacientů, u kterých se objeví odchlípení sítnice, nejprve léčeno pneumatickou retinopexí. Z těchto pacientů jeden nebo dva selžou. Více než polovinu všech pacientů s odchlípením sítnice lze tedy úspěšně léčit pomocí pneumatickéretinopexe a nikdy se nedostanou na operační sál.

EKONOMICKÉ DŮSLEDKY
Ekonomické důsledky léčby více než 50 % všech odchlípení sítnice mimo operační sál jsou obrovské. Nejenže je samozřejmě ordinační postup méně nákladný než incize, ale existují i další potenciální úspory, pokud se pečlivým výběrem pacientů a použitím správné techniky sníží počet reoperací.

V ekonomické analýze údajů z klinické studie PneumaticRetinopexy3 jsem zjistil, že léčba skupiny očí nejprve pneumatickou retinopexí snížila téměř na polovinu náklady na léčbu téže skupiny nejprve sklerální sponou, včetně reoperací. Při ideálním výběru pacientů a optimální operační technice byla pneumatická retinopexe jako první přibližně o čtvrtinu levnější než sklerální sponka jako první. Tyto výpočty předpokládaly, že pneumatická retinopexe, laser a kryopexe jsou prováděny v ordinaci a všechny incizní zákroky jsou prováděny v ambulantním chirurgickém centru.

Naneštěstí v současné době existují ekonomické demotivace k provádění pneumatické retinopexe. Nedávno byla úhrada za pneumatickou retinopexi snížena téměř o polovinu, a to spojením plynové injekce s retinopexí. Chirurg nyní dostává výrazně více peněz za sklerální sponku a vitrektomii než za pneumatickou retinopexi. To nepochybně podnítí některé chirurgy k návratu k operaci sítnice na operačním sále, což celkově bude stát systém zdravotní péče podstatně více než snížení dosažené snížením odměny chirurga za pneumatickou retinopexi. Je třeba říci, že toto bylo velmi „penny wise but pound foolish“ rozhodnutí, které, jak musíme doufat, bude řešeno v budoucích úpravách úhrad.

ZÁVĚRY
Úspěch jedné operace s pneumatickou retinopexí ježádoucí, protože je spojen s nejlepšími výsledky zrakové ostrosti. Nicméně neúspěšná pneumatická retinopexe neovlivňuje nepříznivě zrakové výsledky ve srovnání se sklerálním podvazem. Při pečlivém výběru případů a správné chirurgickétechnice se oči ošetřené pneumatickou retinopexí těší vysoké míře anatomického a zrakového úspěchu. Pneumatická retinopexe může být navíc nákladově nejefektivnějším způsobem nápravy odchlípení sítnice. Při pečlivém výběru pacientů a 360° retinopexi může pneumatická retinopexe snížit náklady až o 75 % ve srovnání se sklerální sponou.

Paul E. Tornambe, MD, vykonává soukromou praxi ve společnosti Retina Consultants San Diego a je instruktorem na katedrách oftalmologie a rodinné praxe na University of California v San Diegu. Dr. Tornambe prohlašuje, že nemá žádnévlastnické zájmy na produktech diskutovaných v tomto článku. je k zastižení na telefonním čísle 858-451-1911; nebo prostřednictvím e-mailu [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatická retinopexe. Dvoukroková ambulantní operace bezkonjunktiválního řezu. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumatická retinopexe: vývoj výběru případů a operační techniky. 12letá studie 302 očí. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumatická retinopexe. Amulticentrická randomizovaná kontrolovaná klinická studie srovnávající pneumatickou retinopexi se sklerálním podvazem. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. Atwo-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexywith scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1990;97:786-790.