Eine Endometriose der Ischialgie ist selten, sollte aber bei einer Frau in Betracht gezogen werden, die Ischialgie im Zusammenhang mit der Menstruation hat. In der Literatur gibt es mehr als 30 Berichte über diese Erkrankung, die fast 70 Fälle umfassen, aber nur wenige enthalten einen histologischen Nachweis der Pathologie.

Salazar-Grueso und Roos1 berichteten über ein mittleres Intervall von 3,7 Jahren zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose. Es ist wichtig, diese Erkrankung bei der Differenzialdiagnose von Ischias zu berücksichtigen, um Verzögerungen bei der Diagnose zu vermeiden und irreversible Schäden am Ischiasnerv zu verhindern.

Wir beschreiben den Fall einer 25-jährigen Frau, die sich mit zyklischem Ischias vorstellte. Die Diagnose wurde histologisch bestätigt. Es lag keine intrapelvine Erkrankung vor. Sie wurde durch lokale Exzision behandelt.

Fallbericht

Eine 25-jährige Frau stellte sich ihrem Hausarzt mit einer zweimonatigen Vorgeschichte von ständigen Schmerzen im Oberschenkel vor. Sie hatte kein Trauma in der Anamnese und der Schmerz begann schleichend. Es wurde die Diagnose einer Weichteilverletzung gestellt. Trotz entzündungshemmender Medikamente und Physiotherapie entwickelte sie jedoch zunehmende Schmerzen, die typischerweise von der linken Pobacke aus in den hinteren Teil des Beins und die Ferse ausstrahlten. Während der Menstruation eskalierte dieser Schmerz zu einem starken linksseitigen Ischiasschmerz. Zwei Jahre später entwickelte sie ein Hinken und wurde an einen Orthopäden überwiesen. Zum Zeitpunkt der klinischen Untersuchung hatte sie starke Schmerzen (Visuelle Analogskala (VAS)2 7 und Skala für periphere Nervenverletzungen (PNI)3 2) und war entweder auf zwei Krücken oder einen Rollstuhl angewiesen. Bei der Untersuchung hatte sie einen antalgischen Gang und konnte ihr linkes Bein wegen der Schmerzen in Gesäß und Bein nicht voll belasten. Die Schmerzen verstärkten sich bei Hüftbeugung und Kniestreckung. Es gab keinen offensichtlichen Muskelschwund oder sympathische Veränderungen in Bein und Fuß. Die Palpation der linken Gesäßregion, insbesondere über der Ischiaskerbe, war schmerzhaft. Die Motorik war im gesamten Bein erhalten, mit Ausnahme einer gewissen Schwäche im Biceps femoris. Das gerade Bein konnte nur bis zu 30° angehoben werden. Reflexe waren vorhanden, aber der Knöchel ruckte nur bei Verstärkung. Das Gefühl für Nadelstiche, Temperatur und leichte Berührung war in der Ferse und der Fußsohle vermindert.

Die Diagnose einer Ischiasendometriose wurde in Betracht gezogen. Die MR-Untersuchungen der Lendenwirbelsäule und des Beckens waren normal. Die MRT-Untersuchung des linken Oberschenkels zeigte jedoch ein 10 mm × 8 mm × 6 mm großes Mischsignal im Ischiasnerv zwischen der Ischiaskerbe und dem Trochanter major, das ein lokales Ödem verursachte (Abb. 1 bis 3). Die Scans zeigten frühe und späte subakute Blutungen innerhalb der Masse. Die vorläufige radiologische Diagnose lautete auf ein fibrolipomatöses Hamartom oder möglicherweise ein Neurofibrom.

Die Patientin lehnte eine primäre Hormonbehandlung ab, da sie im fortpflanzungsfähigen Alter war, und es wurde eine Exploration empfohlen. Es wurde festgestellt, dass der Ischiasnerv im Oberschenkel von entzündlichem Gewebe umgeben war. Im tibialen Teil des Nervs befand sich eine zystische Läsion, die mit braunem Material gefüllt war. Die Zyste wurde mit einer mikrochirurgischen Technik aus den Faszikeln herauspräpariert, wobei der Ischiasnerv intakt blieb. Die histopathologische Untersuchung bestätigte eine Endometriose des Ischiasnervs ohne Hinweise auf Malignität (Abb. 4 und 5).

Postoperativ und bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten waren ihre Schmerzen deutlich gelindert (VAS2 2, PNI3 1). Sie war in der Lage, ohne Krücken zu gehen und konnte das Bein strecken. An der Ferse und der Fußsohle verbesserte sich das Gefühl für Nadelstiche, Temperatur und leichte Berührung. Sie wurde an einen Gynäkologen überwiesen, der eine Laparoskopie durchführte, bei der keine Anzeichen für eine Endometriose im Becken festgestellt werden konnten.

Diskussion

Die Endometriose ist eine chronisch-rezidivierende Erkrankung, die durch die Wucherung von Endometriumgewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine häufige gynäkologische Erkrankung, von der zwischen 1 und 5 % der Frauen im gebärfähigen Alter betroffen sind. Es handelt sich um eine östrogenabhängige Störung, bei der sich die Läsion in Phasen verminderter Eierstockaktivität zurückbildet. Für die Pathogenese wurden zahlreiche Theorien aufgestellt, die am weitesten verbreitete Theorie stammt jedoch von Sampson4 , der die retrograde Menstruation als zugrunde liegenden Mechanismus postulierte. Diese Theorie wurde durch Experimente von Kruitwagen et al.5, Scott, Te Linde und Wharton6 und D’Hooghe et al.7

Im Jahr 1962 berichteten Head et al.8 über einen Fall von zyklischer Ischialgie. Die typischen Symptome waren Ischiasschmerzen im Zusammenhang mit der Menstruation mit einem schmerzfreien Intervall, das zunehmend kürzer wird, und der Schmerz kann konstant werden. Keine der Patientinnen klagte über Schmerzen im unteren Rückenbereich, sondern in der Regel über Schmerzen im Oberschenkel, die sich über die hintere oder seitliche Seite der Extremität bis zum Fuß ausbreiteten und manchmal mit Sensibilitätsverlust, Muskelschwäche und Reflexveränderungen einhergingen. Schmerzen beim Anheben des Beins (Lasegue-Zeichen9) waren häufig vorhanden, und es kam häufig zu einer Empfindlichkeit in der Ischiaskerbe.

Das Auftreten von Endometriumgewebe an der Wurzel eines Nervs oder innerhalb des Nervs selbst ist eine der seltensten Varianten dieser Erkrankung. Die genaue Pathogenese der endometrialen Ischialgie ist noch unbekannt. Es wurden zahlreiche Theorien aufgestellt, um die Lokalisierung von Endometriumgewebe am Ischiasnerv zu erklären. Die Existenz eines peritonealen Divertikels, durch das Endometriumgewebe von der Stelle einer genitalen Endometriose oder nach einer retrograden Menstruation aus den Eileitern in den Ischiasnerv einwandern kann, wurde vorgeschlagen.10 Es wird angenommen, dass dies zu dem „Taschenzeichen“ führt, einer Ausstülpung des Beckenperitoneums, die eine Tasche in den umgebenden retroperitonealen Geweben bildet und sich in Richtung Ischiasnerv erstreckt. Hämatogene Ausbreitung, coelomische Metaplasie und embryonale Zellreste wurden ebenfalls als alternative Hypothesen vorgestellt.11

Ektopische Uterusschleimhaut dringt nach ihrer Implantation in den peripheren Nerv aggressiv in das Epineurium und Perineurium ein. Der physiologische Entzug von Östrogenen und Progesteron führt dazu, dass intraneurale Endometriome in angrenzende Geweberäume „menstruieren“ und zu intrafasikulären Blutungen und dichter Fibrose führen. Während jedes Menstruationszyklus, wenn sich das hormonelle Milieu des Körpers ändert, blutet das Endometriumgewebe im Ischiasnerv in das umliegende Gewebe und verursacht eine beträchtliche Entzündungsreaktion.

Eine vollständige klinische und neuroradiologische Beurteilung ist wichtig, wenn andere mögliche Diagnosen in Betracht gezogen werden. Die histologische Diagnose kann durch eine Aspirationsbiopsie der Läsion gestellt werden. Kürzlich wurde ein Fall von Endometriose des Ischias durch eine perkutane CT-geführte Nadelbiopsie mit anschließender immunhistochemischer CD10-Färbung diagnostiziert.10 Obwohl eine histologische Diagnose nützlich ist, um andere Erkrankungen und insbesondere Malignität im Zusammenhang mit Endometriose des Ischias auszuschließen, kann diese Erkrankung durch eine Kombination aus klinischer Anamnese, Bildgebung und dem Nachweis einer Rückbildung der Läsion auf der Bildgebung nach einer Hormontherapie diagnostiziert werden. Die Diagnose kann mittels CT und MRT gestellt werden, aber das Erscheinungsbild kann variabel sein: solide oder komplexe zystische Massen oder zystische Läsionen mit dicken oder dünnen Wänden. In diesem Fall schloss das Fehlen einer Endometriose an anderen Stellen des Beckens die Diagnose einer Endometriose im Ischias nicht aus. In der MR-Bildgebung zeigen Endometriome häufig ein relativ starkes Signal sowohl auf T1- als auch auf T2-gewichteten Sequenzen. Die Intensität des Signals ist eine Funktion der Menge und des Alters der Blutung einerseits und des Anteils an Endometriumzellen und Stroma andererseits. Die Magnetresonanztomographie kann auch bei der Differenzialdiagnose zu einem gutartigen neurogenen Tumor hilfreich sein. Die Elektromyographie kann Anzeichen einer Denervierung sowie eine Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit aufzeigen und könnte bei der Unterscheidung zwischen einer Beteiligung der Nervenwurzel und des peripheren Nervs sowie bei der Beobachtung der Erholung des Nervs hilfreich sein.

Früher wurde die Ischias-Endometriose in erster Linie operativ behandelt, am häufigsten durch Hysterektomie und bilaterale Salpingo-Oophorektomie. Der rechtzeitige Beginn einer medikamentösen Behandlung zur Unterdrückung der Keimdrüsenaktivität ermöglicht die Bestätigung der Diagnose und verhindert ein Fortschreiten der Krankheit. Die hormonelle Behandlung muss jedoch über einen langen Zeitraum fortgesetzt werden. Sie verringert die Chancen auf eine Schwangerschaft, und es besteht eine erhebliche Rezidivrate. Bei dieser Patientin führte ein konservativer chirurgischer Eingriff zu einem Verschwinden der Symptome.

In fortgeschrittenen Fällen mit einer verzögerten Diagnose ist eine vollständige Wiederherstellung der motorischen Funktion selten, selbst nach vollständiger chirurgischer Entfernung der Läsion. Die Fibrose während des Heilungsprozesses führt wahrscheinlich zu einer dauerhaften Nervenschädigung. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass die Prognose von dem Zeitraum zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose abhängt. Eine Verzögerung der Diagnose kann zu erheblichen Behinderungen führen. Diese Diagnose sollte bei Patientinnen mit Ischiasbeschwerden im Zusammenhang mit der Menstruation in Betracht gezogen werden. Eine frühzeitige Überweisung zur fachärztlichen Untersuchung und Behandlung wird empfohlen.

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