Nervenblockaden der unteren Extremitäten wie die Femoralisblockade, die Adduktorenkanalblockade und die Ischiasblockade werden regelmäßig eingesetzt, um Schmerzen und Opioidkonsum bei Eingriffen an den unteren Extremitäten zu reduzieren, aber die jüngsten Fortschritte in unserem Verständnis der Anatomie der unteren Extremitäten, gepaart mit einer besseren Zugänglichkeit und Qualität der Ultraschallgeräte, haben sowohl zu einer Explosion neuer Techniken als auch zu einem neuen Interesse an älteren Nervenblockaden geführt. Die Blockade des Nervus obturatorius (ON), die erstmals 1922 von Labat beschrieben wurde, findet ihren Weg zurück in die regelmäßige Rotation. Vor allem dank der unglaublich aufschlussreichen Arbeit von Tran, Peng und Short an der Kadaverpräparation der unteren Extremitäten und der Entwicklung des IPACK-Blocks werden die Beiträge des ON und des akzessorischen Nervus obturatorius zu den Hüft- und Kniegelenken immer besser verstanden.

Die jüngsten Fortschritte in unserem Verständnis der Anatomie der unteren Extremitäten, gepaart mit der besseren Zugänglichkeit und Qualität der Ultraschallgeräte, haben zu einer Explosion neuer Techniken und einem neuen Interesse an älteren Nervenblockaden geführt.

Obwohl wirksame Nervenblockade-Techniken für Hüfteingriffe den ON und die akzessorischen Obturator-Nervenäste als Teil eines gemeinsamen Ziels einschließen können (z. B. Three-in-One-Block, suprainguinaler Fascia-iliaca-Block, Psoas-Kompartment-Block, PENG-Block), haben Studienergebnisse kürzlich gezeigt, dass eine gezielte ON-Blockade die Analgesie nach einer Hüfttotalendoprothese nicht verbessert. Da der Nutzen der ON-Blockade eher für Eingriffe am proximalen Bein und am Knie nachgewiesen ist, beschränken wir uns auf diese Indikation. Der akzessorische Nervus obturatorius wird ebenfalls ausgeschlossen, da er in erster Linie die vordere Hüfte zu innervieren scheint und, wenn überhaupt, nur eine begrenzte Beziehung zum proximalen Bein und Knie hat.

Anatomie

Der ON entspringt dem Plexus lumbalis, der von den ventralen Rami von L2- L4 ausgeht. Er hat den medialsten Verlauf aller Äste des Plexus lumbalis und verläuft medial entlang des Psoas, bevor er den Obturator-Kanal verlässt. Er verläuft oberflächlich zum M. obturator externus und tief zum M. pectineus, wo er sich typischerweise in einen vorderen und einen hinteren Teil verzweigt (Abbildung 1). Anagnostopoulou wies eine beträchtliche Variabilität in Bezug auf die Lage der Teilung bei menschlichen Präparaten nach, wobei er feststellte, dass 23 % intrapelvin, 52 % im Obturatorenkanal und 25 % im Oberschenkel verlaufen.

Nach der Aufspaltung verläuft der vordere Ast zwischen den Muskeln Pectineus und Adductor Longus, während der hintere Ast zwischen den Muskeln Adductor Longus und Adductor Brevis verläuft. Am distalen Teil des N. adductor longus kann der vordere Ast mit dem N. saphenus kommunizieren und Äste zum medialen Oberschenkel und, bei einigen Dissektionen, Gelenkäste zum medialen Knie senden.8 Der hintere Ast setzt sich typischerweise durch den Hiatus adductor fort und bildet zusammen mit Ästen des Nervus tibialis den Plexus popliteus in der Fossa poplitea.

Im Großen und Ganzen trägt der ON zur motorischen Innervation der Beinadduktoren bei, die neben der Adduktion der unteren Extremität im Hüftgelenk eine wichtige Rolle für die Beckenstabilität und das Gleichgewicht beim Gehen spielen. Der vordere Ast des ON versorgt in der Regel die Muskeln Adductor longus und Gracilis mit motorischen Funktionen, während der hintere Ast am häufigsten den Musculus obturator externus und den Musculus adductor magnus (in Verbindung mit dem Nervus tibialis) innerviert. Beide Abteilungen innervieren den M. adductor brevis.

Obwohl der motorische Beitrag des ON relativ einheitlich ist, sind seine sensorischen Innervationsmuster variabel. Traditionelle Dermatomkarten legen nahe, dass der ON (über den vorderen Ast) für die kutane Innervation des medialen Oberschenkels verantwortlich ist, aber Bouaziz et al. fanden bei mehr als der Hälfte von 30 Patienten, die sich einer gezielten ON-Blockade unterzogen, keine erkennbare kutane Verteilung der Blockade.

Der ON trägt über die proximalen intrapelvinen und unteren posterioren Äste zur anterioren Hüftgelenksinnervation bei.4 Die artikuläre Innervation des Knies kann von beiden Ästen ausgehen, aber der hintere ist der wichtigste Beitrag über den terminalen artikulären Ast des Plexus popliteus (Tabelle 1). Der terminale Gelenkast des Knies versorgt teilweise die hintere Gelenkkapsel, die Kreuzbänder, die Menisken und die Synovialmembran des Knies, aber Gardner beschrieb auch die Innervation der anteromedialen Kniekapsel.

Ansatz, Technik und Positionierung

Yoshida et al. klassifizierten die Ansätze für die ON-Blockade in zwei große Kategorien: distal und proximal. Das Ziel eines distalen Zugangs ist es, die vorderen und hinteren Abschnitte des ON nach ihrer Verzweigung einzeln zu blockieren. Lagern Sie den Patienten in Rückenlage mit nach außen gedrehtem und teilweise abduziertem Bein. Richten Sie eine lineare Ultraschallsonde (vorzugsweise eine Hochfrequenzsonde mit 10-15 MHz) parallel zur Leistenfalte oder alternativ 1-2 cm distal der Falte senkrecht zum Bein aus. Zuerst das Femurdreieck identifizieren, dann die Sonde nach medial bewegen, um die Adduktorengruppe zu identifizieren (Abbildung 2). Führen Sie die Nadel in einer Ebene mit der Ultraschallsonde von lateral nach medial durch den Pectineus und in Richtung der hyperechoischen, interfaszialen Struktur (anteriore Teilung) ein, die typischerweise zwischen dem Adductor brevis und dem Adductor longus liegt (manchmal in einem trikompartimentalen Bereich mit dem Pectineus sichtbar). Verwenden Sie einen Nervenstimulator, um die Adduktorenzuckung zu bestätigen (typischerweise 0,5-1,0 mA), wenn die Visualisierung schlecht ist. Beachten Sie, dass die neurale Stimulation der Adduktoren durch den Nervus obturatorius anterior intensiver ist als die direkte Muskelstimulation, die beim Vorschieben beobachtet werden kann. Nachdem Sie die interfasziale Ausbreitung zwischen dem N. adductor longus und dem N. adductor brevis bestätigt haben, führen Sie die Nadel in Richtung der interfaszialen Ebene zwischen dem N. adductor brevis und dem N. magnus vor, wo sich die hintere Aufteilung befindet. Zielen Sie auf die einzelnen Äste, falls gewünscht.

Wir bevorzugen den distalen Zugang und führen ihn fast ausschließlich bei der Arbeit mit jungen Auszubildenden durch, und zwar aus einer Reihe von Gründen. Erstens neigen Auszubildende dazu, neue sonografische Anatomie leicht zu erfassen, wenn sie in Bezug auf die benachbarte Anatomie dargestellt wird, die sie bereits kennen (z. B. das Femurdreieck). Selten führen wir eine ON-Blockade durch, ohne zuvor eine Blockade des Nervus femoralis über einen Zugang über die Fascia iliaca durchzuführen. Nach Abschluss der Blockade des Nervus femoralis ermöglicht das Verschieben der Ultraschallsonde nach medial in der gleichen axialen Ebene die sofortige Darstellung des Querschnitts des Pectineus, des Adductor longus, des Adductor brevis und des Adductor magnus. Zweitens ermöglicht der distale Ansatz eine konsistentere Visualisierung und eine besser vorhersehbare oberflächliche Anatomie. Wenn die Sonde um mehr als 10-15 Grad gekippt wird, ist es für die Auszubildenden schwierig, die Sondennadel zu finden (bei proximalen Zugängen kann eine Neigung von 40-50 Grad nach cephalad erforderlich sein), und die distale Technik ermöglicht eine neutralere Sondenposition. Da sie zunehmend verschiedene „ebene“ Blöcke verwenden (z. B. transversus abdominis Ebene, quadratus lumborum, Nervus pectoralis), gewöhnen sich die Auszubildenden daran, die Ausbreitungsmuster zu verstehen, die mit erfolgreichen interfaszialen Injektionen verbunden sind, und lernen daher den ON-Block gut, wenn er als interfasziale Technik vorgestellt wird.

Proximale Techniken blockieren den gemeinsamen ON mit einer einzigen Injektion eines Lokalanästhetikums zwischen den Musculi pectineus und obturator externus. Obwohl viele proximale Ansätze beschrieben wurden, wird der Ansatz von Taha (und seine spätere Modifikation durch Lin) vielleicht am häufigsten verwendet. Die Positionierung des Patienten spiegelt die des distalen Zugangs wider. Nach Ausrichten der Sonde entlang der Leistenfalte und Sichtbarmachen der Adduktorengruppe wird die Sonde nach kranial geneigt, bis der untere Rand des Ramus pubicus superior im medialen Feld sichtbar ist (Abbildung 3). Unmittelbar seitlich des Ramus pubicus superior machen Sie den Musculus pectineus (oberflächlich) und den Musculus obturator externus (tief) sichtbar. Beachten Sie, dass der Ramus pubicus superior häufig mit der interfaszialen Ebene zwischen dem oberflächlicheren Musculus pectineus und dem Musculus obturator externus ausgerichtet ist. Richten Sie die Nadel in der Ebene mit der Sonde von lateral nach medial aus. Das hyperechoische ON kann manchmal direkt sichtbar gemacht werden, aber eine interfasziale Injektion ist ausreichend.

Wenn Sie mit einem fortgeschrittenen Auszubildenden arbeiten (und wenn der Habitus des Patienten es zulässt), kann der proximale Ansatz bevorzugt werden, weil er das gemeinsame ON mit einer einzigen Injektion blockieren kann. Obwohl sich das ON proximal dieser Ebene verzweigen kann und die hintere Teilung durch den Obturator externus verlaufen kann, hat sich gezeigt, dass die Injektion des Lokalanästhetikums proximal in das Becken wandert und beide Teilungen zuverlässig blockiert.

Indikationen

Die Inkonsistenzen im anatomischen Verlauf und in den Innervationsmustern können der Grund dafür sein, dass es keine einheitliche Technik für ON-Blockaden und eine universellere Einbeziehung in Analgetikapläne gibt. Die vielleicht am meisten akzeptierte Indikation für den ON-Block ist als Bestandteil eines umfassenden Analgetikums- und Anästhesieplans für Amputationen oberhalb des Knies. Interessanterweise wurden erfolgreiche primäre Nervenblockaden bei diesen Amputationen nur mit Femoral- und Ischiasnervenblockaden beschrieben, obwohl eine erhöhte Sedierung erforderlich war. Dies könnte auf die hohe Variabilität der Innervation des Obturators zurückzuführen sein. Eine weitere häufige Indikation ist die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit Gracilissehnentransplantaten.

Außerhalb orthopädischer Eingriffe kann eine ON-Blockade den Adduktorenspasmus bei transurethralen Blasentumorresektionen abschwächen, und einer Studie von Tekgul et al. zufolge kann die Zeit bis zum Wiederauftreten des Tumors durch eine zusätzliche ON-Blockade verbessert werden. Die ON-Blockade wurde auch zur Behandlung von schmerzhaften Spasmen bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie Multipler Sklerose, Zerebralparese und Querschnittslähmung eingesetzt.

Die Hinzufügung einer selektiven ON-Blockade zu anderen etablierten Techniken hat sich bei der Knietotalendoprothese (TKA) als vorteilhaft erwiesen, wobei Runge et al. nachwiesen, dass die Hinzufügung einer ON-Blockade zu einer femoralen Dreiecksblockade den Opioidverbrauch und die Schmerzwerte im Vergleich zu einer femoralen Dreiecksblockade oder einer lokalen Infiltration allein reduzierte. Trotz der nachweisbaren Adduktorenschwäche wurde die postoperative Gehfähigkeit nicht signifikant verschlechtert. Bendsten erörterte die Möglichkeit, eine gezielte ON-Blockade des hinteren Astes durchzuführen, um die Adduktorenschwäche zu verringern, aber darüber wurde bisher nicht berichtet. Nichtsdestotrotz kann die Gefahr von Hindernissen für eine frühe, aggressive Rehabilitation nach einer Endoprothese ein Hindernis für die Verwendung eines ON-Blocks als Teil eines Analgetikaplans für eine TKA sein.

In unserer Einrichtung werden ON-Blocks bei anderen Indikationen durchgeführt, wie z. B. bei einer Vielzahl von Knie- und Beineingriffen, die eine Instrumentierung des medialen Femurs oder des medialen Femurkondylus beinhalten, einschließlich femoraler Osteotomien zur Korrektur der Pathologie der Patellaspur, distaler Femurfrakturfixation und komplexer multiligamentärer Knierekonstruktionen. Gelegentlich kann eine ON-Blockade bei der Entfernung medialer Femurteile von Vorteil sein. Er kann auch als Rettungsblock für eine Vielzahl von Knieeingriffen verwendet werden, bei denen der präoperative Femoral- oder Adduktorenkanalblock in Verbindung mit Infiltrationsblöcken zwischen der Arteria poplitea und der Kapsel des hinteren Knies (IPACK) die wichtigsten regionalen Techniken sind.

Diskussion

Eine breitere Anwendung des ON-Blocks wird durch den fehlenden Konsens bezüglich des Ansatzes, die Variabilität des anatomischen Verlaufs des Nervs, die Sorge um motorische Auswirkungen und den zusätzlichen Zeit- und Wissensaufwand für die Durchführung eines „zusätzlichen“ Blocks eingeschränkt. Darüber hinaus kann die sonographische Auflösung des ON und seiner Äste, wie bei den meisten regionalen Techniken, durch den Körperhabitus und die Muskelatrophie erheblich eingeschränkt werden.

Die Wahl des Ansatzes sollte von Ihrem Komfort (und dem Ihres Auszubildenden) sowie dem klinischen Szenario bestimmt werden. Obwohl es ideal ist, den Nervus obturatorius mit einer einzigen Injektion zu erreichen (und dies in der Tat bei mehreren beschriebenen Ansätzen erfolgreich war), können die Visualisierung und die anatomische Variabilität der Äste des Nervus obturatorius dies zu einer Herausforderung machen. Andererseits ist die sonografische Visualisierung von Zugängen distal der Bifurkation möglicherweise einfacher zu erreichen, allerdings auf Kosten potenziell höherer Injektionsvolumina und einer längeren Verfahrensdauer. Der distale Zugang ermöglicht das Anvisieren einzelner Äste, was sich als nützlich erweisen kann. Der von Ihnen gewünschte Zugang kann auch durch Einschränkungen bei der Abduktion und Außenrotation der Hüfte vereitelt werden, was zu einer suboptimalen Position des Patienten führt. Bislang sind uns keine Studien bekannt, in denen die analgetische Wirksamkeit der beiden Ansätze verglichen wurde.

Bei der Durchführung multipler Nervenblockaden ist bei allen Eingriffen, insbesondere aber bei Amputationen oberhalb des Knies, zusätzliche Vorsicht geboten, da die relativ hohen Dosen an Lokalanästhetika bei einer Patientengruppe, die aufgrund ihrer Komorbidität und ihres manchmal fortgeschrittenen Alters bereits ein erhöhtes Risiko für Lokalanästhetikatoxizität aufweist, unsicher sein können. Der mediale Oberschenkel ist ein stark vaskulärer Bereich, und vaskuläre Strukturen sollten identifiziert und vermieden werden. Venöse Strukturen können in diesen Ebenen besonders schwierig zu identifizieren sein, und es wurde über unbeabsichtigte Punktionen der Vena obturatorica berichtet.

Bendsten schlug vor, zusätzliche randomisierte Kontrollstudien durchzuführen, um die Wirksamkeit der ON-Blockade bei TKA weiter zu untersuchen. Obwohl die Hinzufügung eines ON-Blocks die Analgesie bei TKA verbessern kann, haben keine Studien einen gezielten ON-Block mit einem motorschonenden IPACK-Block verglichen. Obwohl der zusätzliche ON-Block die Gehfähigkeit nach TKA nicht zu beeinträchtigen scheint, haben Studien nicht gezeigt, ob der ON-Block das Sturzrisiko erhöht. Das Ausmaß des Risikos, das sich aus der motorischen Schwäche der Adduktoren ergibt, wurde nicht quantifiziert und auch nicht mit den Risiken verglichen, die mit der systemischen Verabreichung von Opioiden verbunden sind. Weitere Forschung ist notwendig, um diese Fragen zu klären.

Fallstudie

Einer der Autoren nahm es auf sich, einen ON-Block (für die Wissenschaft!) zu erleben, um die Empfindungen der Adduktorenmotorschwäche und eventuelle kutane Taubheit besser zu verstehen. Unter Ultraschallkontrolle wurde eine ON-Blockade mit distalem Zugang durchgeführt, indem 10 ml 2%iges Chloroprocain für jeden Abschnitt des Nervus obturatorius (insgesamt 20 ml) eingebracht wurden. Innerhalb von 10 Minuten verspürte er eine Schwäche der Adduktoren, die sich in der Unfähigkeit äußerte, sich auch gegen leichten Widerstand gewaltsam zu strecken. Er spürte keine nennenswerten sensorischen Veränderungen im vorderen, medialen oder hinteren Oberschenkel oder im Knie, trotz Tests mit kalten und scharfen Modalitäten. Er hatte keine erkennbaren Defizite beim Gehen. Die Adduktorenschwäche verschwand innerhalb von etwa einer Stunde. Er tolerierte die Blockade insgesamt, aber beim Vorschieben der Nadel durch den N. adductor longus auf dem Weg zur interfaszialen Ebene, wo der hintere Teil des ON sichtbar wurde, berichtete er über mäßige Krämpfe und Unbehagen.

Tags: Nervus obturatorius, untere Extremität