Welche unerwünschten Wirkungen hat ein längerer Opioidkonsum bei Patienten mit chronischen Schmerzen?
Konstipation, Nasennebenhöhlenentzündung und Dyspepsie sind die häufigsten langfristigen unerwünschten Wirkungen eines chronischen Opioidkonsums (Empfehlungsgrad: B, systematische Überprüfung von Studien geringer Qualität). Bei Männern können Depressionen, Müdigkeit und sexuelle Funktionsstörungen auftreten (SOR: B, 2 Beobachtungsstudien). Längerer Opioidkonsum kann auch die Schmerzempfindlichkeit erhöhen (SOR: C, Überprüfung von Fallberichten und Fallserien). (Diese Überprüfung befasst sich nicht mit der Drogensuche oder der Drogeneskalation.)
Patienten, die langfristig Methadon einnehmen, haben ein Risiko für Herzrhythmusstörungen durch verlängerte QT-Intervalle und Torsades de pointes (SOR: C, Fallberichte).
Bei Patienten, die Buprenorphin zur Behandlung einer Opioidabhängigkeit einnehmen, kann es zu einer akuten Hepatitis kommen (SOR: C, 1 Fallbericht).
Zusammenfassung der Nachweise
Chronische Schmerzen werden in der Regel als Schmerzen definiert, die länger als 3 Monate anhalten. Der Nachweis der Wirksamkeit von Opioiden bei nicht krebsbedingten Schmerzen hat in den letzten 20 Jahren zu einer zunehmenden Verschreibung von Opioiden geführt und damit auch zu wachsender Besorgnis über unerwünschte Wirkungen bei Langzeitanwendung.1
Brechreiz, Verstopfung, Dyspepsie führen die Nebenwirkungen an
Eine systematische Cochrane-Überprüfung von 26 Studien (25 Beobachtungsstudien und 1 randomisierte kontrollierte Studie) mit Erwachsenen, die mindestens 6 Monate lang Opioide gegen nicht krebsbedingte Schmerzen eingenommen hatten, bewertete die unerwünschten Wirkungen einer Langzeit-Opioidtherapie.2 Obwohl die Autoren die Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen aufgrund der uneinheitlichen Berichterstattung und Definition der Wirkungen nicht quantifizieren konnten, stellten sie fest, dass die häufigsten Komplikationen Übelkeit, Verstopfung und Dyspepsie waren. Die Überprüfung ergab, dass 22,9 % der Patienten (95 % Konfidenzintervall, 15,3-32,8) die Einnahme oraler Opioide wegen unerwünschter Wirkungen abbrachen.
Eine Querschnittsbeobachtungsstudie bewertete die selbstberichteten unerwünschten Wirkungen bei 889 Patienten, die eine mindestens dreimonatige Opioidtherapie bei Schmerzen außerhalb von Krebserkrankungen erhielten.3 Vierzig Prozent der Patienten berichteten über Verstopfung und 18 % über sexuelle Funktionsstörungen. Patienten, die täglich Opioide einnahmen, litten häufiger unter Verstopfung als Patienten, die die Medikamente intermittierend einnahmen (39 % gegenüber 24 %; Anzahl der erforderlichen Nebenwirkungen = 7; P<.05).
Sexuelle Funktionsstörungen, Müdigkeit und Depressionen sind nicht weit entfernt
Eine Fall-Kontroll-Studie an 20 männlichen Krebsüberlebenden mit neuropathischen Schmerzen, die ein Jahr lang täglich 200 mg Morphinäquivalent einnahmen, ergab, dass 90 % der Patienten in der Opioidgruppe an Hypogonadismus mit Symptomen sexueller Funktionsstörungen, Müdigkeit und Depressionen litten, verglichen mit 40 % der 20 Kontrollpersonen (NNH=2; 95% CI, 1-5).4
Eine fallkontrollierte Beobachtungsstudie an 54 Männern mit nicht krebsbedingten Schmerzen, die ein Jahr lang Opioide einnahmen, ergab, dass 39 von 45 Männern, die vor der Opioidtherapie eine normale Erektionsfähigkeit hatten, während der Einnahme der Medikamente schwere Erektionsstörungen aufwiesen.5 Die Testosteron- und Östradiolspiegel waren bei den Männern, die Opioide einnahmen, signifikant niedriger (P<.0001) als bei den 27 opioidfreien Kontrollpersonen.
Potenziell tödliche Herzrhythmusstörungen sind für einige Patienten ein Risiko
Von 1969 bis 2002 wurden der Medwatch-Datenbank der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA 59 Fälle von QT-Verlängerung oder Torsades de pointes bei Methadonkonsumenten gemeldet, von denen 5 (8,5 %) tödlich verliefen.6 Die durchschnittliche Tagesdosis Methadon betrug 410 mg (Median 345 mg, Spanne 29-1680 mg). Die Dauer der Therapie wurde nicht angegeben. In 44 (75 %) der gemeldeten Fälle wiesen die Patienten andere bekannte Risiken für eine QT-Verlängerung oder Torsades de pointes auf, darunter weibliches Geschlecht, interagierende Medikamente, Kalium- oder Magnesiumanomalien und strukturelle Herzerkrankungen.
Buprenorphin kann akute Hepatitis verursachen
Es gibt keine offensichtlichen langfristigen unerwünschten Wirkungen auf die Leber bei chronischem Opioidkonsum. In einer Fallserie aus dem Jahr 2004 wurde jedoch eine akute zytolytische Hepatitis bei 7 Patienten beschrieben, die Buprenorphin einnahmen, alle mit Hepatitis C und einer Vorgeschichte von intravenösem Drogenmissbrauch.7 Die akuten Symptome klangen in allen Fällen schnell ab, und nur bei 3 Patienten war eine Verringerung der Buprenorphin-Dosis erforderlich.
Längerer Gebrauch kann die Schmerzempfindlichkeit erhöhen
Fallberichte und Fallserien haben ergeben, dass ein längerer Gebrauch von Opioiden bei einigen Patienten eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit verursacht, die schwer von einer Opioid-Toleranz zu unterscheiden ist.8
Empfehlungen
Die American Pain Society (APS) empfiehlt, opioidbedingte unerwünschte Wirkungen wie Verstopfung oder Übelkeit vorherzusehen, zu erkennen und zu behandeln.1 Die APS rät davon ab, Opioidantagonisten zur Vorbeugung oder Behandlung von Darmstörungen zu verwenden, und empfiehlt älteren Patienten oder Patienten mit einem erhöhten Risiko für Verstopfung, eine Darmkur zu beginnen. Patienten mit Beschwerden, die auf Hypogonadismus hindeuten, sollten auf Hormonmangel getestet werden.
Das Center for Substance Abuse and Treatment empfiehlt, bei allen Patienten vor Beginn der Methadonbehandlung eine kardiologische Anamnese und ein Elektrokardiogramm (EKG) zu erheben und das EKG nach 30 Tagen und danach jährlich zu wiederholen, um eine QT-Verlängerung festzustellen.9 Verordner sollten ihre Patienten auch vor dem Risiko methadoninduzierter Arrhythmien warnen und auf Wechselwirkungen mit Medikamenten achten, die das QT-Intervall verlängern oder die Methadonausscheidung verringern.