Edwin M. Stone, M.D., Ph.D., Direktor des Zentrums für Makuladegeneration und des Labors für molekulare Ophthalmologie an der Universität von Iowa, gab diesen medizinischen Abriss:

Der Begriff Makuladegeneration bezieht sich auf eine Gruppe von Erkrankungen, die den zentralen Teil der Netzhaut und damit das Zentrum des Sehfeldes betreffen. Die häufigsten Formen dieser Krankheit betreffen in der Regel Patienten im Alter von über 65 Jahren und sind in den Industrieländern die häufigste Ursache für gesetzliche Erblindung.

Diese spät auftretenden Formen werden oft als „altersbedingte Makuladegeneration“ bezeichnet. Die altersbedingte Makuladegeneration ist extrem häufig, bis zu einem von zehn Patienten über 65 Jahren ist sie in einem gewissen Ausmaß betroffen. Glücklicherweise ist ein schwerer Sehverlust viel seltener und betrifft vielleicht einen von 100 Menschen über 65 Jahren.

Was ist die Makuladegeneration?

Das Innere des Auges ist von drei Gewebeschichten ausgekleidet, die alle für das normale Sehen wichtig sind. Die innerste Schicht (diejenige, auf die das ins Auge einfallende Licht zuerst trifft) wird als Netzhaut bezeichnet und besteht aus einem komplexen Netzwerk von Nervengewebe. Einige der Zellen in dieser Schicht (die Photorezeptoren) wandeln das Licht in ein elektrisches Signal um, das dann von anderen Zellen verstärkt und verarbeitet wird, bevor es über den Sehnerv an das Gehirn weitergeleitet wird.

Bild: Edwin M. Stone

Der mittlere Teil der Netzhaut – die Makula – weist eine Reihe von besonderen strukturellen Merkmalen auf, die es ermöglichen, darauf fokussierte Bilder mit sehr hoher Auflösung zu sehen. Die mittlere Schicht ist ein einzelliges Blatt, das als retinales Pigmentepithel (RPE) bekannt ist. Das RPE unterstützt die Photorezeptorzellen im Stoffwechsel und entfernt außerdem alte Zelltrümmer von den Spitzen der Photorezeptorzellen, wenn diese sich erneuern. Die Schicht, die am weitesten vom einfallenden Licht entfernt ist, ist ein dichtes Netz von Blutgefäßen, das als Aderhaut bezeichnet wird. Diese Gefäße versorgen das Pigmentepithel der Netzhaut und die Fotorezeptorzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen und transportieren Abfallprodukte ab.

Bei der Makuladegeneration sammeln sich allmählich Klumpen gelblicher Zelltrümmer – möglicherweise aus der Netzhaut – innerhalb und unterhalb des retinalen Pigmentepithels an. Diese Ablagerungen sind für den Arzt, der in das Auge blickt, als kleine gelbe Punkte sichtbar, die als Drusen (Singular: Druse) bezeichnet werden. Im Laufe der Zeit können Teile der retinalen Pigmentepithelzellen absterben, was zu kahlen Flecken führt, die als geografische Atrophie bezeichnet werden.

Wenn die unterstützenden Funktionen des RPE verloren gehen, können die Photorezeptorzellen, die über den Bereichen der geografischen Atrophie liegen, nicht mehr funktionieren, und das Sehvermögen dieses Netzhautbereichs geht verloren. Wenn diese Flecken groß werden und das Zentrum der Makula (die Fovea) mit einbeziehen, kann die Sehschärfe des Betroffenen so weit abnehmen, dass er oder sie als gesetzlich blind gilt. Diese atrophische Phase der Makuladegeneration wird manchmal auch als „trockene“ Makuladegeneration bezeichnet.

Bei etwa 10 Prozent der Patienten mit Makuladegeneration regt die Verletzung des Pigmentepithels der Netzhaut die Blutgefäße der Aderhaut dazu an, in das RPE und die Netzhaut hineinzuwachsen – scheinbar in dem Versuch, die Defekte in diesen Schichten zu heilen. Diese Reparaturreaktion ist derjenigen sehr ähnlich, die anderswo im Körper als Reaktion auf eine Verletzung auftritt, wie z. B. die Narbenbildung nach einem Schnitt auf der Haut. Leider ist die Netzhaut ein so komplexes und hochgradig geordnetes Gewebe, dass das Einwachsen dieser neuen Blutgefäße mehr Sehverluste verursacht als der ursprüngliche degenerative Prozess. Obwohl nur 10 Prozent der Patienten neue Blutgefäße entwickeln, ist diese Komplikation für den größten Teil der Erblindung im Zusammenhang mit der Makuladegeneration verantwortlich. Die vaskuläre Phase der Makuladegeneration wird manchmal als „feuchte“ Makuladegeneration bezeichnet.

Da die neuen Blutgefäße (auch als choroidale neovaskuläre Membranen bezeichnet) so schädlich sein können, wurde eine Vielzahl von Behandlungen versucht, um ihr Wachstum zu stoppen. Die bisher bei weitem erfolgreichste ist der Einsatz von Laserlicht zur Verödung der Blutgefäße. Leider hat die Laserbehandlung eine Reihe erheblicher Nachteile, darunter eine hohe Rezidivrate, die Verletzung der Netzhaut durch den Laser und die Unmöglichkeit, die Mehrzahl der Patienten mit neovaskulären Membranen zu behandeln (weil die Läsionen zu groß oder schlecht definiert sind, wenn sie entdeckt werden).

Ursachen der Makuladegeneration

Ärzte fragen sich seit über einem Jahrhundert nach den Ursachen der Makuladegeneration. Jahrhunderts, als Ärzte erstmals mit Augenspiegeln in die Augen schauten, glaubten sie, dass die Drusen, die sie beobachteten, eine Art Infektion oder zumindest eine Entzündung der Aderhaut darstellten. Auch heute gibt es Hinweise darauf, dass das körpereigene Immunsystem bei der Entstehung einiger Formen der Makuladegeneration eine Rolle spielt, insbesondere bei der Entwicklung von Neovaskularisationen.

Umweltfaktoren stellen eine weitere Gruppe möglicher Ursachen dar. Epidemiologen suchen seit Jahrzehnten nach Hinweisen auf solche Faktoren. Zu den Faktoren, die auf diese Weise untersucht wurden, gehören verschiedene Ernährungsfaktoren (z. B. Zink, B-Vitamine, antioxidative Substanzen), Lichtexposition, Medikamente (z. B. Koffein, Nikotin, orale Kontrazeptiva usw.) und Toxine. Obwohl einige dieser Faktoren einen nachweisbaren Einfluss auf die Prävalenz oder den Verlauf der Makuladegeneration zu haben scheinen (grünes Blattgemüse ist gut, Zigaretten sind schlecht), hat sich keiner als wahrscheinliche Hauptursache herausgestellt.

Eine weitere wichtige Gruppe möglicher Ursachen der altersbedingten Makuladegeneration sind leicht abnorme Gene. Seit über einem Jahrhundert ist bekannt, dass einige Formen der Makuladegeneration in Familien gehäuft auftreten. In den letzten 25 Jahren wurden immer mehr Beweise dafür gesammelt, dass ein erheblicher Teil der Makuladegeneration erblich bedingt ist.

Dies hat wichtige Auswirkungen auf das Verständnis der Makuladegeneration auf molekularer Ebene sowie auf die Entwicklung besserer Behandlungsmethoden für diese Krankheit. Wenn eine Krankheit wie die Makuladegeneration durch ein dominantes Gen verursacht wird, kann eine Reihe von Familienmitgliedern in ähnlicher Weise betroffen sein. Solche Familien können mit modernen molekulargenetischen Methoden in einer Weise untersucht werden, die es ermöglicht, das verursachende Gen zu identifizieren.

In den letzten 10 Jahren wurden die chromosomalen Positionen von mindestens 10 Genen identifiziert, die Makuladegeneration-ähnliche Zustände verursachen, und drei der Gene wurden tatsächlich identifiziert. Leider verursacht keines dieser drei Gene einen messbaren Anteil der typischen späten Makuladegeneration, aber die Krankheitsmechanismen sind der Makuladegeneration so ähnlich, dass die Wissenschaftler bereits damit beginnen können, Tiermodelle der Makuladegeneration auf der Grundlage dieser Gene zu entwickeln, um sie für die Erforschung neuer Behandlungsmethoden einzusetzen.

Der genetische Ansatz ist besonders reizvoll, denn wenn eine genetische Veranlagung für Makuladegeneration identifiziert werden kann, besteht die Möglichkeit, dass Individuen schon früh im Leben auf diese Veranlagung getestet werden und eine Behandlung erhalten, die den Ausbruch der Makulaerkrankung verzögert oder verhindert. Eine solche Behandlung hat das Potenzial, sicherer, einfacher und billiger (und damit breiter verfügbar) zu sein als einige der anderen experimentellen Behandlungen, die derzeit entwickelt werden.

Vielversprechende Forschungsgebiete

Da der größte Teil des schweren Sehverlusts durch abnorme Blutgefäße verursacht wird, die unter der Netzhaut wachsen, werden derzeit große Anstrengungen unternommen, um Methoden zu finden, die diesen Prozess aufhalten. Jeder Durchbruch in diesem Bereich könnte Tausenden von Patienten mit Makuladegeneration unmittelbar zugute kommen. Zu den derzeit untersuchten Strategien gehören der Einsatz von Medikamenten, Wachstumsfaktoren, Anti-Wachstumsfaktoren, Operationen und Bestrahlung. Alle diese Strategien zielen darauf ab, das Wachstum neuer Blutgefäße zu hemmen, ohne die darüber liegende Netzhaut nennenswert zu schädigen (wie es bei der herkömmlichen Laserbehandlung der Fall ist).

Neunzig Prozent der Patienten mit altersbedingter Makuladegeneration entwickeln nie neue Blutgefäße und verlieren stattdessen ihr Sehvermögen aufgrund einer Atrophie des retinalen Pigmentepithels. Aus diesem Grund suchen Forscher aktiv nach Möglichkeiten, diesen Zelltod zu verringern (z. B. durch Wachstumsfaktoren) und die verlorenen Zellen zu ersetzen (z. B. durch RPE-Zelltransplantation). Es gibt sogar Bestrebungen, gezüchtete Photorezeptorzellen in die Netzhaut zu transplantieren, um die bei fortgeschrittener Krankheit verlorenen Zellen zu ersetzen.

Obwohl aufregend und vielversprechend, konnte bisher für keine dieser experimentellen Behandlungen ein signifikanter Nutzen für Patienten mit typischer Makuladegeneration im Spätstadium nachgewiesen werden. Zum jetzigen Zeitpunkt ist nicht klar, welche Strategie zuerst so weit verfeinert wird, dass sie in großem Umfang beim Menschen angewendet werden kann. Obwohl es üblich ist, dass Patienten bereit sind, „alles zu tun“, um ihre Sehkraft zu erhalten, ist es für die wissenschaftliche Gemeinschaft wichtig, jede neue Behandlung sorgfältig zu beurteilen – und nachzuweisen, dass sie mehr Nutzen als Schaden bringt -, bevor solche Behandlungen Patienten außerhalb einer kontrollierten klinischen Studie angeboten werden.

Im Jahr 1997 gehören zu den wichtigsten Therapien für Patienten mit Makuladegeneration die tägliche Überwachung der Integrität ihres zentralen Sehvermögens (in der Regel durch Betrachtung eines einfachen gedruckten Gitters) sowie regelmäßige Besuche bei ihrem Augenarzt. Beide Strategien zielen darauf ab, behandelbare neue Blutgefäßmembranen so früh wie möglich zu erkennen. Wenn eine solche Wucherung vermutet wird, wird sie durch ein angiografisches Verfahren bestätigt. Weist die Membran Merkmale auf, die sich als günstig für eine Behandlung erwiesen haben, wird die Laserphotokoagulation von einem Augenarzt durchgeführt, der in dieser Technik besonders geschult ist.

Patienten, die ihr Sehvermögen trotz Behandlung oder aufgrund einer atrophischen Erkrankung verlieren, kann oft durch ein gründliches Programm zur Rehabilitation des Sehvermögens erheblich geholfen werden. Ein solches Programm wird von einem Optometristen oder Augenarzt mit spezieller Ausbildung in Sehschwäche durchgeführt und besteht aus einer Reihe integrierter Teile, die von der Beratung bis zur Verschreibung von Spezialbrillen, Lupen und sogar elektronischen Geräten reichen.

Für alle Patienten (und deren Angehörige) mit Makuladegeneration ist es wichtig zu wissen, dass die Krankheit zwar das zentrale Sehvermögen beider Augen so stark beeinträchtigen kann, dass man „gesetzlich blind“ wird, dass es aber äußerst selten ist, dass auch nur ein Auge vollständig erblindet. Obwohl der Verlust der Fähigkeit, ohne eine Sehhilfe Auto zu fahren oder zu lesen, verheerend sein kann, können die meisten Patienten mit einer angemessenen Rehabilitation auch bei fortgeschrittener Krankheit sehr aktiv und selbstständig bleiben.