Die Ärzte empfahlen einem zweiundachtzigjährigen Mann, sich so bald wie möglich einer Herz-Bypass-Operation zu unterziehen und anschließend eine Operation zur Öffnung einer seiner Halsschlagadern vorzunehmen. Seine Untersuchungen ergaben schwere Verstopfungen in drei Herzkranzgefäßen und beiden Halsschlagadern.

Der Mann ging zum Arzt, um Ohnmachtsanfälle zu lindern, wie Dr. Atul Gawande in dem Artikel „Overkill“ in The New Yorker über den Vater seines Freundes beschreibt. Die Verstopfungen wurden bei den Tests zur Ermittlung der Ursache der Ohnmacht entdeckt. Dr. Gawande beschreibt, dass die Verstopfungen weder die Ohnmachtsanfälle des Mannes noch andere Beeinträchtigungen seines Lebens verursachten. Die Operation würde nicht dazu führen, dass er sich besser fühlt. Stattdessen bedeutete „Erfolg“ für die Ärzte, das zukünftige Risiko eines Schlaganfalls zu verringern.

Der Mann folgte den Empfehlungen seiner Ärzte. Während des Eingriffs erlitt er einen Schlaganfall. Eine Woche später erlangte er seine Fähigkeit zu sprechen wieder, obwohl vieles von dem, was er sagte, keinen Sinn ergab. Aber er hatte zumindest überlebt. „Wir werden dies als Erfolg verbuchen“, erinnert sich Dr. Gawandes Freund an die Worte des Chirurgen.

Wie definieren wir Patientenergebnisse?

Der Mann und der Chirurg haben vielleicht eine andere Auffassung von den Patientenergebnissen. Wie definieren wir also das Ergebnis für den Patienten? Wenn wir es nicht definieren können, woher wissen wir dann, ob das Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten die von uns gewünschten Ergebnisse liefert? Das Gesundheitssystem ist auf die Behandlung von Krankheiten und die Erbringung von Dienstleistungen ausgerichtet, aber wir messen nur die Ergebnisse von 1 % der Operationen und weniger als 10 % der Bevölkerung nehmen jemals an einer klinischen Studie teil. Wir messen nicht die Ergebnisse, die sich der Mann und seine Familie erhofft haben.

Die Entwicklung einer Definition von Patientenergebnissen wird für unsere gemeinsame Zukunft immer wichtiger. Gesundheitssysteme und Ärzte werden aufgefordert, von der Bezahlung nach Aufwand auf das Management der Gesamtqualität, der Kosten und der Ergebnisse für den Patienten umzustellen. Zu diesen alternativen Zahlungsmodellen gehören Accountable Care Organizations und gebündelte Zahlungen. Das erklärte Ziel von Medicare, dem größten Versicherer des Landes, ist es, bis 2018 50 % der Leistungsempfänger in diese alternativen Vergütungsmodelle zu überführen.

Es mag nicht einfach sein, Patientenergebnisse zu definieren, da sich die Sichtweisen von Ärzten und Patienten dabei überschneiden müssen. Ohne Zusammenarbeit bei der Festlegung von „Versorgungszielen“ ist es schwierig, die gewünschten Patientenergebnisse zu erreichen, die sowohl von Ärzten (einschließlich eines multidisziplinären Teams) als auch von Patienten (einschließlich Familie, Freunden und Pflegepersonal) definiert werden. Diese Zusammenarbeit passt nicht in das Honorarmodell der 15-minütigen Praxisbesuche. Diese Zusammenarbeit wird jedoch für den Erfolg in alternativen Zahlungsmodellen entscheidend sein.

Komponenten des „Patientenstatus“

Um die gewünschten Patientenergebnisse oder die gemeinsamen „Versorgungsziele“ zu definieren, muss der „Patientenstatus“ festgelegt werden. Ärzte müssen Diagnoseschlüssel dokumentieren, um ihre Leistungen abrechnen zu können, doch in dieser Welt der Abrechnung nach Aufwand werden wichtige Informationen ausgelassen, und es ist schwierig, die vom Patienten bereitgestellten Informationen zu berücksichtigen. Arzt und Patient müssen bei jeder der folgenden vier Komponenten zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass der aktuelle „Patientenstatus“ korrekt ist:

Symptome/Zustände – dazu gehören akute und chronische Erkrankungen, Problemlisten für die körperliche und geistige Gesundheit. Vieles davon ist bereits erfasst, aber die Patienten müssen sicherstellen, dass es sich um ein genaues Bild handelt. In diesem Beispiel würde dies die Verstopfung der Arterien (vom Arzt angegeben) und die Ohnmachtsanfälle (vom Patienten angegeben) umfassen.

Funktioneller Status – Die funktionelle Fähigkeit, die Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, ist ein genauerer Prädiktor für Patienten mit hohen Kosten als historische medizinische Ansprüche. Diese Liste kann sich manchmal mit Symptomen wie Schmerzen überschneiden, obwohl Schmerzen nur dann als funktionelle Einschränkung erscheinen, wenn sie den Patienten daran hindern, zur Arbeit zu gehen oder das zu tun, was er liebt. Wenn sich der Patient in diesem Beispiel aus Angst vor Ohnmacht gegen eine Aktivität entscheidet, würde dies ebenfalls in der Liste des funktionellen Status aufgeführt.

Risikofaktoren – Dazu gehören das Schlaganfallrisiko aufgrund blockierter Halsschlagadern oder der Hämoglobin-A1C-Wert bei Patienten mit Diabetes, wie von den Ärzten angegeben. Dazu gehören auch Verhaltensweisen wie Rauchen, körperliche Aktivität und Ernährung, die von den Patienten angegeben werden. Mit einem vollständigen Bild könnten die Ärzte Risikofaktoren bestimmen.

Lebensqualität – Welche Lebensqualität wird dem Patienten aufgrund der oben aufgeführten Punkte vorenthalten? Die Definition der Lebensqualität liegt in der Hand des Patienten, doch der Arzt kann gemeinsam mit ihm feststellen, ob die Wünsche des Patienten klinisch realistisch sind. Der Patient sollte beschreiben, was er sich in Bezug auf Sinn und Zweck, Kompetenz, Würde, Liebe, sinnvolle Beziehungen, Leidenschaft oder positive Emotionen wünscht.

Was sind die Pflegeziele?

„Pflegeziele“ legen fest, welche Komponenten des Patientenzustands der Patient und der Arzt ansprechen wollen und welche Auswirkungen sie haben sollen. Ein Ziel kann sein, Schmerzen zu reduzieren, ohne Atemnot gehen zu können oder das Risiko eines Schlaganfalls zu verringern. Bei gesunden Patienten oder Patienten am Lebensende können die Pflegeziele darin bestehen, den aktuellen Patientenstatus zu erhalten. Sobald die Pflegeziele festgelegt sind, wird gemeinsam ein „Pflegeplan“ entwickelt. Wenn der Patient nicht das Geld für die Medikamente oder die Fahrt zum Arzt hat oder seinen kranken Ehepartner während der Behandlung nicht zu Hause lassen kann, wird der Pflegeplan geändert. Er muss realistisch sein und das Engagement des Patienten beinhalten. Der Pflegeplan muss alle Maßnahmen enthalten, einschließlich einer Diät oder eines 20-minütigen Spaziergangs pro Tag.

Was sind die Ergebnisse für den Patienten?

Zu einem späteren Zeitpunkt muss der Zustand des Patienten anhand der Pflegeziele gemessen werden, um festzustellen, ob sie erreicht wurden. Der Pflegeplan, der befolgt wurde, und alle Änderungen müssen genau erfasst werden, um sicherzustellen, dass wir lernen, was funktioniert. Damit die Ergebnisse für den Patienten möglichst aussagekräftig sind, sollten die Maßnahmen, das Verhalten des Patienten und die Gesundheitsfaktoren dokumentiert werden. Zu den Interventionen gehören Fahrten zu Arztbesuchen, Gesundheitsberatung und Telefongespräche mit Krankenschwestern zusätzlich zu Medikamenten, Therapien und Operationen. Zu den dokumentierten Verhaltensweisen der Patienten gehören die Einhaltung von Medikamenten, körperliche Aktivität, Ernährung und das Einhalten von 20 Minuten Gehen pro Tag im Pflegeplan. Zu den Gesundheitsfaktoren, die das Patientenverhalten beeinflussen, gehören soziale, sozioökonomische und umweltbedingte Faktoren.

Wir messen im Krankenhaus erworbene Infektionen, Sterblichkeitsraten und Wiederaufnahmen. Bei Ärzten messen wir Dinge wie den Hämoglobin-A1c-Wert von Patienten mit Diabetes und ob sie Augenuntersuchungen hatten. Diese Qualitätsniveaus sind wichtige Indikatoren, aber sie messen nicht die Patientenergebnisse. Patientenergebnisse erfordern eine gemeinsame Dokumentation des „Patientenstatus“, der „Versorgungsziele“ und der „Versorgungspläne“ sowie die Messung der „Patientenergebnisse“ im Vergleich zu den „Versorgungszielen“. Um unsere Gesundheit und das Gesundheitssystem unseres Landes zu verbessern, müssen wir Patientenergebnisse definieren und messen.