Was ist Upcoding?
Upcoding ist eine Form des Betrugs im Gesundheitswesen, die eine Manipulation der Current Procedural Terminology oder CPT-Codes beinhaltet. Gesundheitsdienstleister wie Ärzte und Krankenhäuser verwenden CPT-Codes, um ihre Leistungen mit Medicare oder Medicaid abzurechnen. Für jede medizinische Leistung gibt es einen eigenen CPT-Code. Die Rechnung eines Gesundheitsdienstleisters an Medicare oder Medicaid enthält eine Liste dieser CPT-Codes für die angeblich an Patienten erbrachten Leistungen.
Die Regierung erstattet unterschiedliche Beträge für verschiedene CPT-Codes. Unter Erstattung versteht man den Geldbetrag, den der Leistungserbringer von der Regierung erhält.
Ein kurzer Arztbesuch kann beispielsweise mit einem Betrag X vergütet werden, während ein längerer, komplexerer Arztbesuch mit einem Betrag von 2X vergütet wird. Es gibt unterschiedliche CPT-Codes für kurze Routinebesuche und längere, komplexere Besuche.
Ein weiteres Beispiel: Für eine Magnetresonanztomographie (MRT) könnte eine Kostenerstattung von X anfallen, für eine MRT mit Kontrastmittel jedoch eine Kostenerstattung von 2X. Das Kontrastmittel ist ein Verfahren, bei dem dem Patienten ein Kontrastmittel gespritzt wird, das es dem MRT-Gerät ermöglicht, zusätzliche Daten zu erzeugen, was bei einigen, aber nicht bei allen Patienten notwendig ist. Durch die Hinzufügung von Kontrastmitteln zur MRT-Untersuchung erhöht sich der Geldbetrag, den der Leistungserbringer für die Durchführung der Untersuchung erhält.
Ein Leistungserbringer im Gesundheitswesen nimmt eine Aufwärtskodierung vor, wenn er die Regierung über die von ihm erbrachten Leistungen anlügt, indem er einen falschen CPT-Code verwendet, d. h. einen CPT-Code, der eine höhere Erstattung (mehr Geld) vorsieht. Anhand der oben genannten Beispiele könnte ein Leistungserbringer die Regierung über die Zeit belügen, die er mit dem Patienten während eines Besuchs verbracht hat, oder ein Leistungserbringer könnte über die Art der MRT-Untersuchung lügen, die dem Patienten verabreicht wurde.
Diese Art von Betrug betrügt nicht nur die Steuerzahler, sondern gefährdet auch die Patientensicherheit, da sie falsche Informationen in die Krankenakte des Patienten einbringt.
Whistleblower, die über Upcoding Bescheid wissen, können möglicherweise eine Klage nach dem False Claims Act einreichen, um der Regierung zu helfen, ihre Verluste aus dieser Art von Betrug wiederzuerlangen.
Bitte beachten Sie: McCabe Rabin, P.A. stellt diese FAQs nur zu Informationszwecken zur Verfügung, und Sie sollten diese Informationen nicht als Rechtsberatung verstehen. Wenn Sie von einem staatlichen Betrug wissen und eine Beratung darüber wünschen, wie das Gesetz auf die spezifischen Fakten und Umstände Ihres Falles anzuwenden ist, klicken Sie bitte hier, um einen unserer Anwälte zu kontaktieren.
