Von Dr. Eda Gorbis, stellvertretende klinische Professorin an der UCLA und Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, ist stellvertretende klinische Professorin für Psychiatrie und Biobehavioral Sciences an der UCLA School of Medicine und Gründerin und klinische Leiterin des Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., ist Forschungsassistentin am UCLA-Forschungszentrum für Angstzustände. Die Autoren möchten auch Dr. Surfas für seine Mitarbeit und Inspiration bei der Zusammenstellung dieses Artikels danken.

Dieser Artikel wurde ursprünglich in der Sommerausgabe 2011 des OCD Newsletter veröffentlicht.

Die Behandlung einer Zwangsstörung (OCD) kann schon für sich allein eine Herausforderung sein, aber die Behandlung einer OCD, die gleichzeitig mit anderen Störungen auftritt, kann noch schwieriger sein. Studien haben gezeigt, dass fast alle (92 %) der Zwangsstörungspatienten auch an mindestens einer anderen Störung leiden. Therapeuten bezeichnen solche koexistierenden Störungen als „komorbide“. Bei Patienten mit Zwangsstörungen liegt die durchschnittliche Zahl der komorbiden Störungen bei fast drei pro Patient (LaSalle et al., 2004). Eine der häufigsten Kategorien von Störungen, die zusammen mit Zwangsstörungen auftreten, sind Autismus-Spektrum-Störungen (ASD). ASD beschreibt eine Kategorie von tiefgreifenden Entwicklungsstörungen, die im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM) aufgeführt sind und zu denen auch die Autistische Störung und das Asperger-Syndrom gehören. Ziel dieses Artikels ist es, Patienten, Familien und Fachleuten Informationen über die spezifischen Herausforderungen und die erfolgreiche Behandlung von Zwangsstörungen bei Patienten mit einer komorbiden ASD-Diagnose zu geben.

Viele Verhaltensweisen, die mit Zwangsstörungen in Verbindung gebracht werden, wie z. B. Angstzustände, sich wiederholende Verhaltensweisen und soziale Probleme, sind auch typisch für ASD. Während ASD und Zwangsstörung oberflächlich betrachtet ähnlich aussehen mögen, sind die Prozesse, die diese Verhaltensweisen antreiben, recht unterschiedlich, und beide erfordern eine andere Art der Behandlung. Die Anwendung typischer OCD-Behandlungsmaßnahmen bei Personen mit komorbider Zwangsstörung und ASD ist nicht wirksam und umgekehrt. Es ist wichtig festzustellen, welche Verhaltensweisen aus der Zwangsstörung eines Patienten resultieren und welche aus dem ASD. Dies hat sich als eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung von Patienten mit beiden Störungen erwiesen. Weitere Schwierigkeiten bei der Behandlung von Patienten mit komorbider Zwangsstörung und ASD sind:

• Mangel an Einsicht
• Allgemeine Unfähigkeit, sich emotional und sozial zu binden
• Wutausbrüche
• Häufige, extreme und unvorhersehbare Stimmungsschwankungen
• Impulsivität

Typische Zwangsstörungspatienten können Einsicht in den Zusammenhang zwischen ihren Zwangsvorstellungen und ihren Zwängen gewinnen. Sie können die Ängste identifizieren, die hinter ihren Ängsten stehen, sowie die zwanghaften Verhaltensweisen, die sie ausführen, um diese Ängste zu lindern. Sie können den Unterschied zwischen normalen Verhaltensweisen und ihren eigenen bizarren Obsessionen und Zwängen erkennen. Sie sind in der Lage zu erkennen, dass diese Verhaltensweisen behindernd sind; Zwangsstörungspatienten, die mit ASD komorbid sind, fehlt jedoch im Allgemeinen diese Fähigkeit zur Einsicht. Sie sehen ihre zwanghaften Verhaltensweisen nicht als bizarr an. Ihre Zwänge sind nicht mit zwanghaften Ängsten verbunden, sondern sind stattdessen in sich geschlossene Rituale. Zum Beispiel können sowohl Zwangsstörungs-Patienten als auch ASD-Patienten zwanghaft einen Lichtschalter ein- und ausschalten. Für den typischen Zwangspatienten ist dieses Verhalten ein Ritual, das er ausführt, um eine drohende Katastrophe abzuwenden oder sich vor einer wahrgenommenen äußeren Bedrohung zu schützen. Jedes Vergnügen, das sie aus dieser Handlung ziehen, ist eine vorübergehende Erleichterung der Angst, die sie bei dem Gedanken daran empfinden, was passieren könnte, wenn sie das Ritual nicht durchführen. Im Gegensatz dazu könnte ein ASD-Patient einen Lichtschalter ein- und ausschalten, weil er durch die Handlung selbst ein selbstberuhigendes Vergnügen empfindet und nicht, weil es ihn vor einer zwanghaften Angst schützt. Typischerweise haben ASD-Patienten kein Interesse daran, ihre Verhaltensweisen zu ändern, weil ihre Zwänge angenehm sind. Sie können sogar das Gefühl haben, dass ihre Zwangshandlungen positiv und hilfreich sind.

Wichtig für eine erfolgreiche Diagnose und Behandlung von Zwangsstörungen ist es, festzustellen, welche Verhaltensweisen auf die Zwangsstörung eines Patienten zurückzuführen sind und welche auf sein ASD. Beispielsweise wäre der Versuch, die Ängste zu analysieren, die hinter zwanghaftem Verhalten bei Personen mit diagnostiziertem ASD stehen, sinnlos, da ihr Verhalten nicht wie bei Personen mit Zwangsstörungen durch Angst gesteuert wird. Ebenso wäre es unwirksam, bei einer Zwangsstörung nur verhaltenstherapeutische Methoden anzuwenden, ohne an den zugrunde liegenden Ängsten zu arbeiten. Jede Störung erfordert ihr eigenes Behandlungsprogramm. Die typische Behandlung von Zwangsstörungen umfasst die Kontrolle der vorausgehenden Ereignisse, d. h. die Kontrolle der Gedankenprozesse und Ängste, die die Zwangshandlungen auslösen. Ein Therapeut könnte wiederholte, verlängerte Expositions- und Reaktionsvermeidungsmaßnahmen einsetzen, um das Angstniveau von Zwangsstörungspatienten zu senken; bei einer Person mit diagnostizierter ASD hat die Angst jedoch eine andere Ursache, z. B. Impulsivität, Überreizung oder das Missverstehen sozialer Signale. Stattdessen muss sich der Behandlungsansatz mehr auf die konsequente Kontrolle des Verhaltens konzentrieren, d. h. auf die Behandlung des Verhaltens selbst. Dies kann mit Verhaltenstechniken wie Wutbewältigung oder Desensibilisierungstechniken und der Verstärkung dieser Ersatzverhaltensweisen durch ein Belohnungssystem geschehen.

Eine weitere Herausforderung bei der Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen, die mit ASD kombiniert sind, ergibt sich aus den sozialen Problemen, die mit ASD einhergehen. Soziale Probleme können es diesen Patienten erschweren, erfolgreich mit einem kognitiven Therapeuten zu arbeiten. Ein grundlegendes Training sozialer Fähigkeiten ist für eine erfolgreiche kognitive Therapie unerlässlich und sollte sowohl bei der Behandlung von Zwangsstörungen als auch von ASD eingesetzt werden. Mit diesem Training sind die Patienten in der Lage zu verstehen, dass ihre Verhaltensweisen atypisch sind und durch neurologische Unregelmäßigkeiten verursacht werden, und sie lernen auch, soziale Kontakte zu knüpfen. Das Training sozialer Grundfertigkeiten kann bei ASD-Patienten aufgrund ihres allgemeinen Mangels an Einsicht länger dauern, aber mit Beharrlichkeit werden diese Fertigkeiten schließlich greifen. Wenn man mit dem Training der grundlegenden sozialen Fähigkeiten beginnt, wird die Wirksamkeit der anschließenden Therapie erheblich verbessert.

Ein weiteres Problem, das bei der Behandlung von Menschen mit ASD auftreten kann, ist, dass sie oft intensive und plötzliche Ausbrüche von Wut und Frustration zeigen. Sie brauchen oft viel länger als die Allgemeinbevölkerung, um wieder zur Ruhe zu kommen. Die plötzlichen Wutausbrüche und die Schwierigkeiten, wieder zur Ruhe zu kommen, machen das Achtsamkeitstraining für Zwangsstörungspatienten sehr schwierig. Da Achtsamkeit einer der Kernbestandteile vieler Behandlungsmodelle ist, ist es wichtig, Wege zu finden, dieses Problem zu umgehen. Eine Lösung besteht darin, mit der Vermittlung von Aggressionsbewältigung, sozialen Fähigkeiten und Achtsamkeitstraining zu beginnen, gefolgt von der schrittweisen Einführung von Expositions-Response-Prävention (ERP) und kognitiver Verhaltenstherapie (CBT).

Die Behandlung von Patienten, bei denen Zwangsstörungen mit ASD kombiniert sind, ist schwierig, aber nicht unmöglich. Die Behandlung der Zwangsstörung sollte erst nach einer angemessenen Diagnose und einer sorgfältigen Bewertung aller Bedingungen des Patienten beginnen. Dann sollte die Therapie mit der Wutbewältigung und dem Training grundlegender sozialer Fähigkeiten beginnen. Der Therapeut muss die Hindernisse in diesen beiden Bereichen überwinden, bevor eine erfolgreiche Zwangsstörungsbehandlung stattfinden kann.

Die Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen und ASD kann zwar länger dauern und mehr Herausforderungen mit sich bringen, aber Forschungsstudien deuten darauf hin, dass Patienten mit beiden Störungen dazu neigen, ihre Verbesserungen besser zu behalten als andere Patienten. Dr. Michael Strober und Dr. Mark De’Antonio von der UCLA-Abteilung für Jugendpsychiatrie haben beispielsweise beobachtet, dass autistische Kinder, obwohl es länger dauert, bis sich die Einsicht verbessert, ihre therapeutischen Fortschritte in der persönlichen Kommunikation besser behalten als nichtautistische Patienten. In meiner eigenen beruflichen Erfahrung habe ich festgestellt, dass dies auch auf Erwachsene mit ASD zutrifft. Im Allgemeinen werden die Therapieerfolge in das autistische System integriert und so zu einem festen Bestandteil ihres Lebens. Die Fortschritte, die sie machen, sind jedoch eher eng und spezifisch. Da die meisten Patienten mit ASD einen inhärenten Mangel an Einsicht aufweisen, sind sie nicht in der Lage zu verstehen, wie sie Fortschritte in einem Bereich auf einen anderen übertragen können. Es muss also jeder einzelne Auslöser behandelt werden. Besonders wichtig ist es, mit anderen Personen aus dem Lebensumfeld des Patienten zu arbeiten und sie darin zu schulen, den Prozess der Exposition fortzusetzen. Bei sorgfältiger Behandlung können sich ASD- und OCD-Behandlungen als wirksam erweisen und das Leben der Patienten und ihrer Familien nachhaltig verbessern.

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