Chirurgische Behandlung.

Es gibt verschiedene chirurgische Techniken, um diese Fälle zu behandeln, einschließlich Urethrostomie, Urethrostomie und Zystotomie. In den folgenden Abschnitten werden chirurgische Techniken für die perineale Urethrostomie, die Tubenzystotomie und die Blasenmarsupialisierung beschrieben.

Perineale Urethrostomien wurden bei vielen Schafen und Ziegen durchgeführt, aber chirurgisches Versagen, schlechte Langzeitüberlebensraten (aufgrund von Strikturen) und eine verminderte Reproduktionsfunktion beschränken diese Methode auf ein reines Rettungsverfahren.12,16,17 Das Tier kann stark sediert werden, eine Epiduralanästhesie erhalten oder unter Vollnarkose gesetzt werden. Der Dammbereich wird geschrubbt und aseptisch vorbereitet. Der Arzt führt dann einen Hautschnitt in der Mittellinie zwischen Skrotum und Anus durch und identifiziert die Retraktor-Penismuskeln und den Penis. Der Penis sollte exteriorisiert und gedreht werden, um die dorsale Blutversorgung freizulegen, die dann doppelt ligiert werden kann, bevor der Penis in der Nähe der Ligaturen inzidiert wird.14,17-19 Der Penis sollte so weit wie möglich vom umgebenden Gewebe befreit werden, um die Harnröhre in unmittelbarer Nähe der Haut zu platzieren. Die Harnröhre wird inzidiert, die Harnröhrenschleimhaut und die Tunica albuginea werden nach oben gezogen und unter möglichst geringer Spannung mit der Haut vernäht. Die Harnröhre wird dann mit einem einfachen unterbrochenen Muster und einem monofilen, nicht resorbierbaren Material vernäht.14 Der Hautschnitt sollte mit zwei Lagen nicht resorbierbarem monofilem Nahtmaterial geschlossen werden, das mit einem einfachen unterbrochenen Muster in die Haut eingebracht wird. Ein Foley-Katheter kann durch die Harnröhrenöffnung in die Harnblase eingeführt und dort für 3 bis 4 Tage belassen werden.14 Die Tiere sollten vor der Operation und für 3 bis 5 Tage nach der Operation mit einem Antibiotikum (Procain-Penicillin G 22.000 IE/kg zweimal täglich) behandelt werden. Der Arzt oder Tierpfleger kann die Nähte nach 10 bis 14 Tagen entfernen. Tiere, bei denen eine Urethrostomie vorgenommen wurde, können nicht mehr zur Zucht verwendet werden. Wenn sich nach der Operation Strikturen entwickeln, können diese mit einer präkubischen Urethrostomie oder einer Blasenmarsupialisation behandelt werden.6,10 Die Prognose für das Langzeitüberleben nach einer Urethrostomie ist wegen der Strikturbildung vorsichtig bis schlecht.

Zystotomie und Tubenzystotomie sind die von den Autoren bevorzugten Methoden der chirurgischen Korrektur. Sie ermöglichen die längste Überlebensdauer und die Rückkehr zu einer normalen Brutfunktion. Leider können die Kosten der Zystotomie ihre Anwendung auf Haustiere oder Zuchttiere beschränken. Das Tier wird betäubt und in Rückenlage gebracht, die Haut wird abgeschnitten und chirurgisch vorbereitet, und es wird ein rechtsparamedianer Einschnitt vorgenommen. Der Einschnitt sollte 2,0 bis 3,0 cm von der Mittellinie entfernt sein und sich etwa 6 cm von den Zitzen nach kranial erstrecken. Der Arzt öffnet dann das Abdomen und macht die Harnblase sichtbar. Die Platzierung von Stag-Nähten an beiden Enden der Zystotomiestelle ermöglicht eine bessere Stabilisierung der Blase.18,19 Der Arzt führt dann die Zystotomie durch, entleert die Blase und spült sie, um alle Konkremente zu entfernen. Eine leichte Massage der Blase während der Spülung kann dazu beitragen, an der Blasenwand anhaftende oder darin eingebettete Konkremente zu entfernen. Es kann versucht werden, eine leichte normograde Harnröhrenspülung mit einer isotonischen Lösung durchzuführen. Einige Ärzte berichten von größerem Erfolg bei der Kombination von normograder und retrograder Spülung.19 Die intraoperative Spülung der Harnröhre mit einer Lösung aus Essig und destilliertem Wasser (1:1 bis 1:4) kann dazu beitragen, die Steine aufzulösen.14 Die Autoren unternehmen nicht mehr als drei oder vier Versuche, um Verstopfungen zu beseitigen, damit die Harnröhre so wenig wie möglich beschädigt wird.

Nachdem die Harnröhre frei ist und die Blase von allen sichtbaren Steinen gereinigt wurde, werden die Zystotomie und der Bauchschnitt geschlossen. Kann die Harnröhre jedoch nicht gereinigt werden, sollte eine Schlauchzystotomie durchgeführt werden. Der Blaseneinschnitt wird mit einem Umkehrmuster und resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Gelegentlich ist ein zweischichtiger Verschluss erforderlich. Das Einführen eines Foley-Katheters (16 bis 24 French) oder eines Pilzkatheters in die Blase und der Austritt durch das ventrale Abdomen (Abbildung 10-7) ermöglicht eine kontinuierliche Drainage des Urins. Indem der Arzt den Urinfluss durch den Katheter leitet, lässt er die Harnröhre ruhen, ermöglicht das Abklingen der Entzündung und fördert die Heilung.16 Der Arzt macht einen kleinen Hautschnitt seitlich der paramedianen Inzision und führt den Katheter subkutan ein, wo er zuerst in den Bauchraum und dann in die Blase eintritt. Um den Foley-Katheter zu positionieren, wird eine Sacknaht in der Blasenwand platziert. Durch einen kleinen Einstich in der Mitte des Fadens wird das Ballonende des Foley-Katheters in die Blase eingeführt und der Faden anschließend festgezogen. Nach dem Aufblasen des Foley-Katheters oder dem Platzieren des Pilzkatheters heftet der Arzt die Blase mit minimaler Spannung an mehreren Stellen an der Körperwand fest. Alternativ kann das Omentum um die Stelle mit der Handtasche „gefaltet“ werden, woraufhin der Katheter mit der Haut vernäht und der paramediane Einschnitt geschlossen wird. Wenn ein Foley-Katheter verwendet werden soll, sollte der Arzt vor dem Einführen des Katheters prüfen, ob die Luft oder die Kochsalzlösung im Ballon zurückgehalten wird. Die Autoren dieses Kapitels ziehen es vor, den Foley-Katheter mit Kochsalzlösung zu füllen. Aus dem Finger eines Latexhandschuhs kann ein Einwegventil hergestellt und über das Ende des Katheters gestülpt werden, um ein grobes Heimlich-Ventil zu schaffen (Abbildung 10-8). Dies trägt dazu bei, das Auftreten aufsteigender Infektionen zu verringern.16,18,19

Ungeachtet des angewandten Verfahrens (Zystotomie oder Schlauchzystotomie) sollten die Zystiotomie-Stellen in drei Schichten mit einer angemessenen resorbierbaren Naht verschlossen werden. Die Autoren bevorzugen den Verschluss der Bauchfaszie mit einem einfachen durchgehenden Muster und der Haut mit einer Ford-Verriegelungsnaht oder einem horizontalen Matratzenmuster. Die Haut sollte mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial in angemessener Größe verschlossen werden; die Fäden können nach 10 bis 14 Tagen entfernt werden. Viele Ziegen versuchen, an den Schläuchen zu ziehen oder auf ihnen herumzukauen. Daher sollten Bauchbinden, elisabethanische Halsbänder und genaue Beobachtung eingesetzt werden, um die Platzierung des Katheters beizubehalten (siehe Abbildung 10-8). Ammoniumchlorid (2 bis 4 g täglich PO) wird im Allgemeinen verabreicht, um den pH-Wert des Urins zwischen 6 und 6,5 zu halten. Wegen seines bitteren Geschmacks sollte Ammoniumchlorid mit Sirup gemischt und mit einer Spritze verabreicht werden. Die Tiere sollten engmaschig auf Anzeichen von Depression, Anorexie und Bauchschmerzen überwacht werden. Wird der Foley-Katheter mit einem Bauchband fixiert, sollte der Verband mindestens jeden zweiten Tag gewechselt und die darunter liegende Haut täglich untersucht werden. Am vierten Tag nach der Operation sollte der Katheter abgeklemmt werden, um einen normalen Harnabgang zu ermöglichen. Dies sollte in einem trockenen Stall und mit zunehmender Dauer geschehen, bis der volle Harnstrahl erreicht ist.16 Normales Urinieren sollte 1 bis 2 Tage lang auftreten, bevor der Katheter entleert und entfernt wird. Der Foley-Katheter sollte nicht vor dem 7. Tag nach der Operation entfernt werden. Wenn der Arzt mit dem Entfernen des Katheters länger als 7 Tage wartet, verringert sich die Wahrscheinlichkeit, dass Urin aus der Blase austritt.16 Der Blasendefekt kann spontan abheilen. Eine normograde Kontrastzystourethrographie durch den Schlauchzystotomiekatheter kann dem Arzt helfen, das Ausmaß und die Heilung von Harnröhrenläsionen zu beurteilen.20

Die Blasenmarsupialisation wurde auch als Alternative zur Urethroskopie und Lithotripsietechnik beschrieben18, 21.10 Sie kann als primärer chirurgischer Eingriff bei Urolithiasis oder als Rettungstechnik in Fällen eingesetzt werden, in denen zuvor eine perineale Urethrostomie durchgeführt wurde, die jedoch so vernarbt war, dass die Harnröhre verschlossen werden musste. Der Laparotomie-Teil der Marsupialisationstechnik ist ähnlich wie bei der Röhrenzystotomie oder Zystotomie. Das Tier wird betäubt und in Rückenlage gebracht, die Stelle wird chirurgisch vorbereitet und ein 8 bis 12 cm langer paramedianer Einschnitt im kaudoventralen Abdomen parallel und 2 bis 4 cm lateral zur Vorhaut vorgenommen (Abbildung 10-9). Der Kliniker extrusioniert vorsichtig die Blasenspitze, dekomprimiert die Blase, platziert Schienennähte im Abstand von 4 bis 5 cm und führt dazwischen einen Zystotomieschnitt durch. Ein zweiter Bauchschnitt wird auf der gegenüberliegenden Seite des Präputiums vorgenommen. Die Stelle für den zweiten Bauchschnitt wird so gewählt, dass die Verbrühung der umliegenden Haut durch den Urin möglichst gering ist. Die Blasenspitze sollte durch die Stegnähte in den zweiten Bauchschnitt gezogen oder angehoben werden. Eine übermäßige Spannung auf die Blase sollte minimiert werden, während sie in diese Inzisionsstelle gezogen wird.18,21 Der Arzt näht dann alle vier Ecken der Blase an die Bauchdecke und näht die seromuskuläre Schicht der Blase zirkulär an die Bauchfaszie mit einem horizontalen Matratzenmuster und absorbierbarem Nahtmaterial. Die Blasenränder werden mit resorbierbarem Nahtmaterial zirkulär an der Haut vernäht. Dabei kann ein einfaches unterbrochenes, horizontales Matratzenmuster oder ein anderes Muster verwendet werden. Die ursprüngliche abdominale Inzision wird in drei Schichten verschlossen, wie für die Tubenzystotomie beschrieben.18,21 Der Urin wird durch die marsupialisierte Stelle aus der Blase entleert. Daher sollte der Einschnitt nach dem Nähen groß genug sein, um den Urinfluss zu ermöglichen, aber nicht so groß, dass es zu einer Eversion oder einem Prolaps der Blase kommt. Die Tiere sollten vorzugsweise präoperativ und bis zu 14 Tage postoperativ mit Antibiotika behandelt werden (Procain-Penicillin 20.000 bis 30.000 IE/kg IM BID, Ceftiofur 2,2 mg/kg IM einmal täglich bis BID).21 Forscher aus Virginia beschrieben eine ausgezeichnete Langzeitüberlebensrate. Von den von ihnen untersuchten Fällen von Marsupialisation hatten sich 7 von 19 Ziegen vor der Überweisung zur Marsupialisation einer Urethrostomie unterzogen. Zu den kurzfristigen Komplikationen der Marsupialisation gehören Blasenvorfall und Blasenentzündung; mit der Zeit kann es zu einem fibrotischen Verschluss der Marsupialisationsstelle kommen.21 Es wurden keine Fälle von tödlicher Blasenentzündung oder Infektionen der oberen Harnwege gemeldet. Diese Technik ist eine gute Alternative, insbesondere für Tiere, die nicht zur Zucht verwendet werden, und für Tiere, deren perineale Urethrostomie-Stellen so verengt sind, dass der Urinfluss nicht mehr möglich ist.

Ungeachtet der chirurgischen Technik ist eine Flüssigkeitstherapie (0,9 %ige Kochsalzlösung) bei Tieren, die zumindest mäßig dehydriert oder urämisch sind, angezeigt. Kalium und Kalzium können je nach Bedarf zugeführt werden. Die postoperative Diurese ist entscheidend. Entzündungshemmende Medikamente und Breitspektrum-Antibiotika sollten je nach Bedarf verabreicht werden. Trotz Behebung der Harnwegsobstruktion kann es zu Erektionsstörungen aufgrund eines Gefäßverschlusses in den Schwellkörpern des Penis kommen.22 Wenn ein Tier in einer Herde wegen Urolithiasis behandelt wird, sollten Präventivmaßnahmen ergriffen werden, um die Häufigkeit in der restlichen Gruppe zu verringern.