Bild: „Die Harnröhre transportiert den Urin von der Blase nach außen des Körpers. Dieses Bild zeigt (a) eine weibliche Harnröhre und (b) eine männliche Harnröhre“ von Phil Schatz. Lizenz:CC BY 4.0

Harnröhren

Die Harnleiter sind hohle, paarweise angeordnete Röhren, die das Nierenbecken mit der Harnblase verbinden. Die Harnleiter haben eine durchschnittliche Länge von 25-30 cm; der rechte Harnleiter ist jedoch in der Regel etwas kürzer als der linke, um Platz für die Leber zu schaffen.

Aufbau der Harnleiter

Die Harnleiter bestehen aus drei Gewebeschichten:

• Eine äußere Hülle aus faserigem Gewebe, die mit der faserigen Kapsel der Niere zusammenhängt
• Eine mittlere Muskelschicht, die aus verflochtenen glatten Muskelfasern besteht, die für die Peristaltik verantwortlich sind
• Eine innere Schicht, die Schleimhaut, die mit Übergangsepithel ausgekleidet ist und das Harnleitergewebe vor Urin schützt.

Verläufe der Harnleiter

Ausgehend vom Nierenstiel verlaufen die Harnleiter entlang des seitlichen Randes des Musculus psoas major im Retroperitonealraum, von wo aus sie die Arteria und Vena testicularis oder ovarica unterqueren und schließlich in die Arteria und Vena iliaca communis übergehen.

Die Harnleiter durchqueren das kleine Becken und kreuzen unter dem Ductus deferens oder der Arteria uterina. Schließlich münden sie hinten in die Harnblase.

Der diagonale Eingang ist sinnvoll, da die Harnleiter z.B. im Liegen durch die umgebende Muskulatur zusammengedrückt werden, so dass der Urin nicht zurückfließen kann.

Die Harnleiter passieren drei physiologische Hindernisse, die sogenannten Harnleiterverengungen, die den Transport erleichtern. Zum Beispiel bei der Ableitung von Harnsteinen:

1. Obere Verengung: Austrittsbereich aus dem Nierenbecken
2. Mittlere Verengung: Kreuzung der Arteria iliaca externa oder communis
3. Untere Verengung: Durchtritt durch die Harnblasenwand

Der Harnleiter kann anatomisch in drei Bereiche unterteilt werden:

1. Abdominal (Niere bis hinter die Bauchdecke)
2. Becken (vom Beckenrand bis zur Blase)
3. Intravesikal oder intramural (schräg durch die Blasenwand, wichtig für den Miktionsvorgang)

Anmerkung: Die Harnleiter werden radiologisch unterschiedlich eingeteilt: das obere 3. (Nierenbecken bis zum oberen Ende des Os sacrum), das mittlere 3. (oberer bis unterer Rand des Os sacrum) und das distale 3. (unterer Kreuzbeinrand bis zur Harnblase).

Histologie/Mikroskopische Anatomie des Harnleiters

Der Harnleiter besteht von innen nach außen aus folgenden Schichten:

• 

  Bild: Ureter wall. By Arcadian, License: Public domain

  Tunica mucosa: Urothelium aus 4-5 Zellschichten, das ein sternförmiges Lumen umschließt

• Tela submucosa oder Lamina propria: lockeres Bindegewebe
• Tunica muscularis: spiralförmig organisiertes Muskelgewebe, das für die Peristaltik verantwortlich ist. Sie wird weiter unterteilt in:
  • Längsfasern
  • Zirkuläre Fasern
  • Oblique Fasern
• Tunica adventitia: Bindegewebsschicht, die Blut- und Nervengefäße enthält

Harnleiter Funktion

Die Harnleiter verbinden die Niere und die Harnblase. Ihre Aufgabe ist es, den Urin zu transportieren. Die von der Niere gefilterten Nebenprodukte werden mit Wasser als Urin oder Sekundärharn von der Niere in die Vesica urinaria (Harnblase) zu den Harnleitern geleitet.

Peristaltische Bewegungen des Hohlorgans sind durch die Tunica muscularis möglich, so dass Urin auch in anderen Körperpositionen als nur im Stehen in Richtung Harnblase transportiert werden kann. Die peristaltische Welle findet 1-4 mal pro Minute statt. Durch die Entspannung wird der Urin im Harnleiter aufgenommen und durch die Kontraktion der Wände nach kaudal transportiert.

Gefäßversorgung des Harnleiters

Arteriell:

Die Versorgung wird durch die kleinen Äste der umliegenden Arterien gewährleistet, die aus den umliegenden Arterien entspringen. Folgende Arterien sind beteiligt:

• Bauch – Nierenarterie, Hoden-/Ovarialarterie und Harnleiteräste direkt aus der Bauchaorta
  Becken – Arteria vesica superior und inferior.

Venös

Der venöse Rückfluss erfolgt über die Venen, die analog zu den Arterien verlaufen, die auch den gleichen Namen haben.

Nervös

Die Muskelkontraktionen der Harnleiter werden durch Schrittmacherzellen des Nierenbeckenkelchsystems ausgelöst, so dass sich die Harnleiter von kranial nach kaudal zusammenziehen und Urin in Richtung Harnblase transportieren.

Das vegetative Nervensystem hat folgenden Einfluss:

Die nervliche Versorgung der Ureteren erfolgt über das Nieren-, Hoden-/Ovarial- und hypogastrische Geflecht. Sensorische Fasern aus den Harnleitern treten bei T11-L2 in das Rückenmark ein.

Lymphatisch

Die Lymphdrainage des linken oberen Harnleiters erfolgt in die paraortalen Lymphknoten, die des rechten oberen Harnleiters in die parakavalen sowie in die interortokavalen Lymphknoten. Der untere Teil des Harnleiters entwässert seine lymphpflichtige Last in pelvinen Lymphknoten.

Erkrankungen und Fehlbildungen des Harnleiters

Fehlbildungen

Fehlbildungen des Harnleiters stören den Urintransport oder den Rückfluss, was zu verschiedenen Folgeerkrankungen führen kann: Hydroureter (verlängerte Harnleiter), wiederkehrende Infektionen, Entzündungen der Niere und des Nierenbeckens, Bildung von Nieren- und Harnsteinen und Niereninsuffizienz.

Der ständige Reflux kann zu Entzündungen des Nierenbeckens und der Harnblase führen. Die manifeste Entzündung kann wiederum eine Malakoplakie (grau-weißlicher Belag an der Harnleiterwand) oder eine Ureritis cystica verursachen.

Die häufigsten Fehlbildungen sind unter anderem Ureterozelen, Harnleitermündungsengstellen und Ureterektomien.

Ureteritis

Die Entzündung eines Harnleiters ist meist auf die Aufwärtsausbreitung einer Infektion bei einer Zystitis zurückzuführen.

Akute Zystitis

Hierbei handelt es sich um eine Blasenentzündung; mögliche Ursachen sind:

• Ausbreitung von Mikroben, die Kommensalen des Darms sind (Escherichia coli und Streptococcus faecalis), vom Damm aus, besonders bei Frauen wegen der kurzen, breiten Harnröhre, ihrer Nähe zum Anus,
• Mischinfektionen mit coliformen und anderen Organismen, die nach dem Einführen eines Harnkatheters oder anderer Instrumente auftreten können
• Entzündungen in Abwesenheit von Mikroben, z.g.,

Die Auswirkungen sind Entzündungen, Ödeme und kleine Blutungen der Schleimhaut, möglicherweise begleitet von Hämaturie. Es besteht eine Überempfindlichkeit der sensorischen Nervenenden in der Blasenwand, die stimuliert werden, bevor die Blase gefüllt ist, was zu häufigem Wasserlassen und Dysurie (brennendes Gefühl beim Wasserlassen) führt.

Der Urin kann trüb erscheinen und unangenehm riechen. Unterleibsschmerzen begleiten häufig eine Blasenentzündung.

Prädisponierende Faktoren: Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind koliforme Mikroben in der Dammregion und Harnstau in der Blase.

Beim Geschlechtsverkehr kann es zu einer Verletzung der Harnröhre und zur Übertragung von Mikroben aus dem Damm kommen, insbesondere bei der Frau.

Schwangerschaftsbedingte Hormone führen zu einer Entspannung des Dammmuskels und zu einer Erschlaffung und Verengung der Harnleiter. Gegen Ende der Schwangerschaft kann der vom Fötus verursachte Druck den Urinabfluss behindern.

Beim Mann konzentriert sich die Prostatitis auf eine lokale Infektion, oder eine vergrößerte Prostata kann eine fortschreitende Harnröhrenobstruktion verursachen.

Chronische Zystitis

Diese kann auf wiederholte Anfälle einer akuten Zystitis folgen. Sie tritt am häufigsten bei Männern über 60 auf, wenn eine vergrößerte Prostata die Blase zusammendrückt und ihre vollständige Entleerung verhindert.

Uretersteine, Harnsteine und Nierensteine

Die Wahrscheinlichkeit der Bildung von Steinen steigt mit zunehmendem Alter und betrifft Männer und Frauen gleichermaßen. Steine sind Kristallansammlungen und können durch unzureichende Flüssigkeitszufuhr, übermäßigen Fleischkonsum oder Entzündungen verursacht werden. Eine höhere Konzentration gelöster Stoffe bedeutet, dass sich bestimmte Nebenprodukte nicht im Urin auflösen und sich daher als Kristalle ansammeln.

Ungefähr 70 % der Steine bestehen aus Kalziumoxalat, das durch einen Mangel an steinlösenden Substanzen oder einen Überschuss an Kalzium oder Oxalat entsteht. Gewürzte Purinkörper oder übermäßiger Fleisch- oder Alkoholkonsum führen zu 10-15 % der Steine. Andere Steine werden durch Infektionen, Cystein und in seltenen Fällen durch xanthische Steine verursacht.

Ureterkarzinom

Bei diesem bösartigen Tumor handelt es sich zu etwa 95% um bösartige Neubildungen des Urothels. Das Plattenepithel ist selten betroffen. Er tritt sehr selten auf, und Männer im Alter von 50-60 Jahren sind am häufigsten betroffen.

Symptome treten meist spät auf. Sie zeigen sich in Form einer mikroskopischen oder makroskopischen Hämaturie. Zusätzlich kann es durch einen Harnleiterstau zu einem einseitigen Harnverhalt durch den Tumor kommen. In den meisten Fällen verspürt der Patient erst dann Schmerzen, wenn eine Metastasierung auftritt. Die erste Metastase tritt in den meisten Fällen in der Leber, der Lunge oder dem Skelettsystem auf.

Harnblase

Die Vesica urinaria ist ein muskuläres Hohlorgan, das je nach Größe 800-1500 ml Urinflüssigkeit enthält.

Harnblase

Die Harnblase liegt retroperitoneal und wird nach ventral durch die Symphyse und die Bauchdecke begrenzt. Dazwischen liegt der retropubische Raum, der mit lockerem Bindegewebe gefüllt ist und die kraniale Ausdehnung der Blase bei entsprechender Füllung ermöglicht.

Der obere Teil der Harnblase ist mit Bauchfell bedeckt, das von der Harnblasenspitze bis zum Kontaktpunkt der Harnleiter verläuft. Die Blase ist von ventral kranial durch das mittlere Nabelband fixiert. Der Peritonealbeutel befindet sich auf der Rückseite der Blase. Nach kaudal wird die Blase durch den Levatorspalt begrenzt.

Die Prostata befindet sich unterhalb des Blasenbodens.

Anatomie der Harnblase

Anatomisch lassen sich vier Bereiche unterscheiden:

• Harnblasenspitze, die vom Bauchfell bedeckt ist
• Blasenkörper
• Blasenboden, bestehend aus Harnleitereingängen, dem Ausgang zur Harnröhre, und der kranialen Begrenzung durch die Schleimhautfalte zwischen den Harnleitern
• Blasenhals, der trichterförmig ist

Mikroskopische Analyse:

Die Harnblase, von innen nach außen, besteht aus:

• Das Urothel, auch Übergangsepithel genannt, ist die Zellschicht, die das Innere der Nieren, Harnleiter, Blase und Harnröhre auskleidet
• Lamina propria, bestehend aus Bindegewebe
• Muscularis propria, die äußere Schicht des Muskelgewebes
• Fettiges Bindegewebe, das die Blase von außen bedeckt und sie von den anderen Organen trennt

Haftmuskeln der Harnblase

Die Blase ist nur an zwei Punkten des Beckenbodens fixiert, um sie beim Füllen nach oben zu strecken. Die Ligamente bestehen bei der Frau aus drei Strängen der Beckenfaszie, die dem Ligamentum puboprostaticum beim Mann entsprechen und die Blase beim Übergang vom Blasenhals zur Schambeinfuge oder zum Schambein auf einer Seite stützen.

Gefäßversorgung der Harnblase

Arteriell

Die arterielle Versorgung erfolgt über den vesikalen Superiorast der Arteria iliaca interna. Bei Männern wird sie durch die Arteria vesicalis inferior und bei Frauen durch die Vaginalarterien ergänzt. Bei beiden Geschlechtern können auch die Arteria obturatorica und die Arteria glutealis inferior kleine Äste beisteuern.

Venöser Abfluss

Der venöse Abfluss erfolgt über den vesikalen Venenplexus, der in die inneren Darmbeinvenen mündet. Der vesikale Plexus steht bei Männern im retropubischen Raum in Kontinuität mit dem venösen Plexus der Prostata (Plexus Santorini), der auch Blut aus der Dorsalvene des Penis erhält.

Nerval

Die Blase erhält Input sowohl vom autonomen (sympathischen und parasympathischen) als auch vom somatischen Arm des Nervensystems.

• Sympathikus – der Nervus hypogastricus (T12-L2) entspannt den Detrusormuskel und fördert so die Urinretention.
• Parasympathikus – der Nervus pelvicus (S2-S4) signalisiert die Detrusorkontraktion und stimuliert die Miktion.
• Somatisch – der Nervus pudendus (S2-4) stimuliert den äußeren Harnröhrenschließmuskel und sorgt für die willentliche Kontrolle der Miktion.

Zusätzlich zu den efferenten Nerven, die die Blase versorgen, gibt es sensorische (afferente) Nerven in der Blasenwand, die den Harndrang signalisieren, wenn die Blase voll ist.

Musculus sphincter vesicae

Der Schließmuskel der Harnblase dient als Verschlussmechanismus und enthält glatte und quergestreifte Muskeln. Er steht in engem Kontakt zur Beckenbodenmuskulatur, ist aber strikt von dieser zu unterscheiden.

Der „glatte Harnblasenschließmuskel“, auch Lissosphinkter genannt, umschließt den Blasenhals zirkulär und längs vom Trigonum vesicae aus.

Der quergestreifte Teil des Schließmuskels ist hufförmig. Hinsichtlich seiner konkreten Lage gibt es wiederum Unterschiede zwischen dem männlichen und weiblichen Flügel: Bei Frauen umgeben die Muskelfasern den proximalen bis mittleren Bereich der Harnröhre. Beim Mann verläuft der quergestreifte Teil der Prostata durch die gesamte Ausdehnung der häutigen Harnröhre.

Erworbene und angeborene Störungen der Harnblase

Die verschiedenen Erkrankungen und Einschränkungen sind zahlreich. Daher kann in diesem Abschnitt nicht alles erwähnt und erklärt werden. Es werden nur die wichtigsten Erkrankungen genannt und kurz erläutert.

Eine der häufigsten Erkrankungen der Harnblase ist die Zystitis, eine Entzündung, die mit Schmerzen im Unterbauch und schmerzhaftem Harnabgang einhergeht. Die Infektion geht häufig von der Harnröhre aus, und da Frauen eine kürzere Harnröhre haben, sind sie einem höheren Risiko ausgesetzt.

Physische Einflüsse (z. B. Stress oder Angst) oder körperliche Auswirkungen (z. B. Querschnittslähmung, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie) können eine Funktionsstörung des Verschlussmechanismus verursachen, die zu Harninkontinenz führt. Von der Dranginkontinenz ist insbesondere die Belastungs- und Stressinkontinenz zu unterscheiden. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einem unwillkürlichen Abgang von Urin aufgrund einer gestörten willentlichen Kontrolle des äußeren Harnröhrenschließmuskels.

Stressinkontinenz: Hierbei handelt es sich um Urinverlust, wenn der intraabdominale Druck erhöht wird, z. B. beim Husten, Lachen, Niesen oder Heben. Sie betrifft in der Regel Frauen mit schwacher Beckenbodenmuskulatur oder schwachen Bändern, z. B. nach einer Geburt oder im Rahmen des Alterungsprozesses.

Gegeninkontinenz: Urinverlust folgt auf einen plötzlichen und intensiven Harndrang und kann auf eine Harnwegsinfektion, einen Stein, einen Tumor oder plötzlichen Stress zurückzuführen sein.

Retentions- und Überlaufinkontinenz

Dies tritt auf, wenn:

• Retention von Urin aufgrund einer Obstruktion des Harnabflusses, z.B., Vergrößerte Prostata oder Harnröhrenstriktur
• Eine neurologische Anomalie, die die an der Miktion beteiligten Nerven beeinträchtigt, z. B. Schlaganfall, Rückenmarksverletzung oder Multiple Sklerose.

Die Blase bläht sich auf, und wenn der Druck im Inneren den Widerstand des Harnröhrenschließmuskels überwindet, tröpfelt Urin aus der Harnröhre. Der Betroffene ist möglicherweise nicht in der Lage, die Miktion einzuleiten und/oder aufrechtzuerhalten.

Ein Prostataadenom kann einen sehr unangenehmen Harnverhalt verursachen. Dies wiederum kann zu einer Ausdehnung der Blase bis hin zu einer Zerrung (Vesica gigantea) führen.

Ein wesentliches Thema in diesem Abschnitt ist das Blasenkarzinom. Es geht in den meisten Fällen vom Urothel aus und verursacht meist erst im Spätstadium Symptome. Zu den Symptomen gehören Schmerzen, Miktionsstörungen („stotterndes Wasserlassen“) oder Hämaturie. Männer sind häufig stärker betroffen als Frauen, und Rauchen gilt als Hauptrisikofaktor.

Urethra

Da die Anatomie des Urogenitaltrakts bei Männern und Frauen einige signifikante Unterschiede aufweist, spiegelt die Struktur der Harnröhren diese entscheidend wider. Daher werden die Harnröhren beider Geschlechter gesondert untersucht.

Feminine Harnröhre

Die weibliche Harnröhre ist mit einer durchschnittlichen Länge von 3-5 cm deutlich kürzer als die männliche Harnröhre. Aufgrund der deutlich kürzeren Länge haben Frauen ein höheres Infektionsrisiko als Männer und sind anfälliger für Blasenentzündungen.

Verlauf der weiblichen Harnröhre

Die weibliche Harnröhre besteht aus dem Blasenhals, dem quergestreiften Harnröhrenschließmuskel, dem urogenitalen Zwerchfell und dem Bulbocavernosus-Muskel.

Mikroskopische Anatomie der weiblichen Harnröhre

Die Harnröhre besteht aus histologischer Sicht aus folgenden Schichten, beginnend von innen:

• Tunica mucosa: Urothel, übergehend in ein mehrreihiges säulenförmiges Epithel und schließlich in ein mehrschichtiges nicht verhorntes Plattenepithel. Das Lumen ist schlitzförmig ausgebildet.
• Tunica propria: mit dem Venennetz und den Glandulae urethrales
• Tunica muscularis: mit dem Stratum longitudinale und circulare

Die Versorgung der weiblichen Harnröhre erfolgt durch das Corpus spongiosum urethrae, das den Plexus bezeichnet.

Urethra Masculina

Die männliche Harnröhre hat eine durchschnittliche Länge von 20-25 cm. Sie beginnt am Ostium urethrae internum und endet an der Glans penis, dem Ostium urethrae externum. Ihre Aufgabe ist neben der Abgabe von Urin der Transport von Samenflüssigkeit.

Anatomie der männlichen Harnröhre

Die Urethra masculina ist in 3 Teile unterteilt:

• Pars prostatica: innerhalb der Prostata, ca. 4 cm lang
• Pars membranosa: verläuft etwa 2 cm durch das Diaphragma urogenitale (oben: Musculus sphincter urethrae, unten Ampulla urethrae)
• Pars spongiosa: im Corpus spongiosum, 10-20 cm lang, reicht bis zur Fossa navicularis

Die Harnröhre passiert auf ihrem Weg zwei Krümmungen Die Curvatura infrapubica liegt zwischen der Pars membrana und der Pars spongiosa. Die Curvatura prepubica liegt zwischen dem proximalen und distalen Bereich der Pars spongiosa.

Außerdem verengt und erweitert sich die Harnröhre an drei verschiedenen Stellen:

Verengungen

1. Ostium urethrae internum
2. Sphincter urethrae
3. Ostium urethrae externum

Dilatationen

1. Pars prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Mikroskopisch

Die Harnröhre setzt sich von innen nach außen aus folgenden Schichten zusammen:

• Tunica mucosa: Urothel, ab der Pars prostatica übergehend in ein mehrschichtiges und mehrreihiges hochprismatisches Epithel und ab der Fossa navicularis in ein mehrschichtiges, unverhorntes Plattenepithel
• Tunica propria: Bindegewebe mit Venenplexus
• Tunica muscularis: Stratum longitudinale und circulare, bestehend aus Stratum longitudinale und circulare

Erkrankungen der Harnröhre

Urethritis

Das ist eine Entzündung der Harnröhre, ausgelöst durch bakterielle Erreger oder durch „klassische“ Geschlechtskrankheiten. Eine häufige Ursache sind Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken), die beim Mann durch Geschlechtsverkehr direkt in die Harnröhre und bei der Frau indirekt über den Damm übertragen werden. Viele Fälle von Urethritis haben keine bekannte Ursache, d. h. es handelt sich um eine unspezifische Urethritis. Eine Striktur kann als Komplikation auftreten.

Eine Harnröhrenstriktur oder Harnröhrenverengung entsteht durch sexuell übertragbare Krankheiten, Infektionen, Unfälle, Katheterismus oder angeborene Fehlbildungen. Es kann zu Harnverhalt, schmerzhafter Miktion oder unvollständiger Blasenentleerung (Restharn) kommen.

Harnröhrenkarzinom kommt selten vor. Dennoch geht es in 90 % der Fälle vom Blasenhals aus. Eine andere Form sind die Condylomata acuminata (Dellwarzen), die durch Infektionen verursacht werden.

Miktionsvorgang

Miktionsvorgang kann auch als Urinieren oder Entleerung bezeichnet werden. Bei einem gesunden Erwachsenen ist die Miktion meist ein zufälliger Vorgang. Der willkürliche Verschluss der Harnröhre erfolgt durch den M. sphincter urethrae, der vom Nervus pudendus innerviert wird.

Der Harndrang beim Erwachsenen tritt auf, wenn die Blase auf etwa 300-500 mL gefüllt ist. Mit der zunehmenden Füllung weitet sich die Blasenwand und wird gedehnt; die Dehnung reicht aus, um sensorische Impulse zu erzeugen, die zum sakralen Rückenmark wandern, das schließlich auf die parasympathischen Zentren des Rückenmarks übergeht und den Miktionsreflex auslöst. Dies ist ein Rückenmarksreflex, der willentlich gesteuert werden kann. Der Stimulus für diesen Reflex ist die Dehnung des Detrusormuskels der Blase. Die Blase kann bis zu 800 ml Urin oder sogar mehr aufnehmen, aber der Reflex wird aktiviert, lange bevor das Maximum erreicht ist.

Motorische Impulse kehren entlang der parasympathischen Nerven zum Detrusormuskel zurück. Bei der willigen Miktion werden die M. detrusor vesicae kontrahiert. Dabei schließen sich die Harnleiteröffnungen, das Blut des Zäpfchens entweicht und das Ostium urethrae externum wird geweitet. Der M. sphincter urethrae bewirkt durch die Arbeit des Detrusormuskels seine Kontraktion und, wenn nötig, durch die Unterstützung des Heimlich-Manövers, kann die Blase nun entleert werden. Der Vorgang des Wasserlassens ist also eine Kombination aus Anspannung (Detrusor und Heimlich-Manöver) und Entspannung (Schließmuskel).

Durch willentliche Kontraktion des äußeren Harnröhrenschließmuskels kann das Wasserlassen verhindert werden. Wenn sich die Blase jedoch weiter füllt und gedehnt wird, ist eine willentliche Kontrolle schließlich nicht mehr möglich.