Ein Fünfzehnjähriger namens Jason humpelt um Mitternacht mit einem blauen Auge, einer aufgeplatzten Lippe und Schmerzen im Kiefer, vor allem im linken Unterkieferwinkel, in die A&E. Er ist zurückhaltend in Bezug auf das, was ihm passiert ist. Er zögert, seinen vollen Namen zu nennen oder seine Eltern anzurufen. Sie riechen Zigaretten an seiner Kleidung und fragen sich, ob er vielleicht alkoholisiert ist. Er sagt, es sei taub, wenn er sein Kinn berührt, aber es habe sehr weh getan, als er im Wartezimmer Chips essen wollte.

Häufigkeit

Kinder mit Gesichtsverletzungen brechen sich selten einen Knochen; dies wird auf die größere Größe des Schädels im Verhältnis zum Gesicht zurückgeführt (was einen gewissen Schutz für die Gesichtsknochen bietet) sowie auf die geringere Wahrscheinlichkeit, dass sich Kinder an Aktivitäten beteiligen, bei denen die Gesichtsknochen brechen (Kämpfe/Angriffe, Motorrad- oder Hochgeschwindigkeits-Fahrradunfälle, schwere Stürze). Man geht auch davon aus, dass die Stabilität der noch nicht durchgebrochenen Zähne, die größere Elastizität der Knochen und die reichhaltigere Adipositas im Gesicht schützend wirken. Alle diese Faktoren treffen eher auf jüngere Kinder zu und nehmen mit zunehmendem Alter ab, so dass es nicht überrascht, dass Gesichtsfrakturen bei älteren Kindern und Jugendlichen wahrscheinlicher werden.

Frakturen treten bei etwa 1 bis 15 % der pädiatrischen Gesichtsverletzungen auf. Bei einer Fraktur ist der häufigste gebrochene Knochen der Unterkiefer.

In einer großen amerikanischen Kohorte von fast 9000 Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren mit Unterkieferfrakturen lag das Durchschnittsalter bei 14 Jahren, wobei drei Viertel der Frakturen bei Teenagern zwischen 13 und 18 Jahren auftraten. Wie bei vielen anderen Verletzungen traten Unterkieferfrakturen deutlich häufiger bei Männern auf. Unterkieferfrakturen sind jedoch selten. Diese Kohorte machte nur 0,03 % aller ED-Besuche bei den unter 18-Jährigen aus.

Verletzungsmechanismus

Ungefähr ein Drittel der Unterkieferfrakturen bei den unter 12-Jährigen in Amerika werden durch Stürze verursacht (leicht verzerrt durch Mädchen, die sich eher verletzen, wenn sie jünger sind) und 16 % durch Verkehrsunfälle. Bei den 13- bis 18-Jährigen war die häufigste Ursache ein Überfall (39,9 %), und diese Patienten waren eher männlich. Weitere häufige Ursachen waren Fahrradunfälle und Sport. In einer kleineren Kohorte von 64 Fällen wurde mehr als die Hälfte durch Verkehrsunfälle verursacht, gefolgt von Stürzen in einem Fünftel der Fälle, was vielleicht auf die jüngere Zusammensetzung der Patienten (1,7 Monate bis 14 Jahre) zurückzuführen ist.

Art der Frakturen

Der Mechanismus ist in gewisser Weise prädiktiv für die Verletzung. Jüngere Kinder erleiden eher eine Kondylenfraktur, wenn ein direkter Schlag von der Unterseite des Kinns bis zu den Kondylen ausstrahlt, z. B. bei einem Sturz auf das Kinn. Ein direkter Aufprall in der Mitte des Kinns, wie er bei Epilepsie oder Synkope auftritt, wenn ein Sturz erfolgt, ohne dass man versucht, sich abzufangen, kann zu einer „Wächterfraktur“ beider Unterkieferkondylen und der zentralen Symphyse führen.

Im Gegensatz dazu weisen Jugendliche ein viel breiteres Spektrum an Verletzungen auf, wobei die häufigste am Winkel (17,6 %) auftritt, gefolgt vom Kondylus und Ramus. Dies könnte auf die verschiedenen Aufprallwinkel bei Angriffen und Verkehrsunfällen zurückzuführen sein. Etwa die Hälfte der Unterkieferwinkelfrakturen bei Jugendlichen wird durch einen Angriff verursacht, was dem wahrscheinlichen Aufprallort eines „Hakens auf den Kiefer“ entspricht.

Vorstellung

Zu den Symptomen und Anzeichen einer Unterkieferfraktur gehören Schmerzen, Zahnfehlstellungen, Zahnverletzungen und Risswunden im Gesicht, insbesondere um das Ohr und im Gehörgang.

Parästhesie kann am typischsten durch eine Unterbrechung des Nervus mentalis (eines Astes des Unterkieferastes des Hirnnervs V – des Nervus trigeminus) auftreten, der durch das Foramen mentale am vorderen Ende des Kinns austritt. Daher ist eine Parästhesie zu erwarten, wenn der Aufprall und/oder die Fraktur ziemlich zentral in Richtung des Mentalfortsatzes liegt. Vom Nervus mentalis versorgte Bereiche, die ihre Empfindung verlieren können, sind das untere Zahnfleisch, die Unterlippe und die Haut über dem Kinn.

Verletzungen des Nervus lingualis (der die sensorische Innervation der vorderen zwei Drittel der Zunge versorgt) oder des langen Nervus buccalis (der die sensorische Innervation der Mundschleimhäute und der Wangen versorgt) sind ebenfalls möglich.

Frakturen versus Verrenkungen

Die Verrenkung des Unterkiefers am Kiefergelenk ist bei kleinen Kindern selten. Wenn sie jedoch auftritt, ist sie leicht daran zu erkennen, dass der Mund nicht mehr geschlossen werden kann – verbunden mit Sabbern, Unfähigkeit zu essen und Schwierigkeiten beim Sprechen. Eine traumatische Verrenkung kann in Fällen auftreten, in denen das Trauma auf einen teilweise geöffneten Mund nach unten gewirkt hat. Kombinierte Frakturen/Dislokationen deuten in der Regel auf ein schwereres Trauma hin.

In sehr seltenen Fällen kann eine Kiefergelenkluxation spontan und ohne Trauma auftreten. Zwei solcher Fälle wurden in Frankreich beschrieben. In Anbetracht der Seltenheit schlagen die Autoren vor, dass eine dislozierte Mandibula bei Kindern eine Bindegewebserkrankung, dystonische Bewegungsstörungen oder Epilepsie in Betracht ziehen sollte.

Bei einer einfachen Dislokation ohne Fraktur kann die Mandibula durch bimanuellen intraoralen Druck von inferior nach dorsal verlagert werden. Diese „traditionelle“ Technik ist so erfolgreich, dass sie seit über 3.000 Jahren auf die gleiche Weise durchgeführt wird, und sie ist eine der Techniken, die auf dem altägyptischen Papyrus „Edwin Smith“ beschrieben sind. Die Ägypter hatten allerdings kein Monopol auf die Kiefergelenksverkleinerung: Mit einer 10-ml-Spritze oder einem moderaten Kieferschub kann der Unterkiefer bei älteren Jugendlichen oft ohne Sedierung verlagert werden.

Beurteilung

Natürlich benötigen Patienten, die nach einem schweren Trauma eingeliefert werden, als erste Priorität eine Erstuntersuchung und gegebenenfalls Wiederbelebung. Wenn wir davon ausgehen, dass unser Patient stabil ist und wir nur den Unterkiefer auf Verletzungen untersuchen müssen, können wir nach dem Standard-Muskel-Skelett-Schema vorgehen: Schauen, Fühlen, Bewegen, neurovaskulärer Status.

Schauen

• Eine offensichtliche Asymmetrie des Gesichts?
• Quetschungen und Schwellungen können Hinweise auf mögliche Frakturstellen geben
• Anzeichen von Schlägen auf/unter dem Kinn können auf Kondylusquetschfraktur(en) hinweisen
• Fremdkörper in der Wunde können das Management verändern

Prüfen Sie das Innere des Mundes

• Zahnverletzungen müssen notiert werden und Verletzungen der bleibenden Zähne erfordern einen Notfallzahnarzt
• Vergessen Sie nicht, dass Fremdkörper im Mund sein können
• Intra-Risswunden im Mund können zu einer offenen Fraktur führen
• Jede Fraktur durch einen zahntragenden Bereich wird als offene Fraktur eingestuft

Schauen Sie in die Ohren

• Kondylenfrakturen können Blutungen oder Blutergüsse an der vorderen Wand des Gehörgangs verursachen

Tasten

• Tasten Sie die Knochen auf eventuelle Stufen ab, idealerweise sollte die Palpation sowohl extern als auch intraoral erfolgen, wenn das Kind dies tolerieren kann
• Die manuelle Untersuchung des Unterkiefers kann helfen, Symmetrieabweichungen zu finden

Bewegen

• Der Patient sollte aufgefordert werden, zuzubeißen und nach Schmerzen zu fragen sowie auf (Fehl-)Okklusion zu achten. Einem kleinen Kind fällt es möglicherweise leichter zu verstehen, dass es auf einen Zungenspatel beißt, als eine Bissbewegung auf nichts zu machen. Die Ausgangsbisslage eines Kindes kann je nach dem Stand der Zahnentwicklung nicht gerade sein, so dass man mit den Eltern abklären sollte, ob das Kind wie ein normales Kind aussieht
• Tasten Sie das Kiefergelenk während der Kieferbewegungen ab, um eventuelle seitliche Bewegungen der Kondylen zu erkennen
• Trismus kann vorhanden sein, was oft einen Muskelspasmus darstellt
• Ein Patient, der einen Zungenspatel zwischen die Zähne auf jeder Seite des Mundes beißen kann und dem Arzt widersteht, wenn er versucht, ihn herauszuziehen, hat wahrscheinlich keine Fraktur – in einer Stichprobe von 12 pädiatrischen Patienten, wurde festgestellt, dass dieser Test zu 100 % empfindlich und zu 88.9% spezifisch für Frakturen (auf CT diagnostiziert)

Neuro

• Taubheit des Kinns, der Unterlippe, Unterlippe, Unterzahnfleisch oder Zähne sind am wahrscheinlichsten (Nervus mentalis), wobei auch eine Taubheit der Zunge und der Wange möglich ist (Nervus lingualis und Nervus longus buccalis)
• Die Funktion der Hirnnerven sollte so weit wie möglich für das Alter und die Kognition des Patienten beurteilt und dokumentiert werden

Weitere zu berücksichtigende Punkte

Gab es ein Trauma am Hals?

Vergewissern Sie sich, dass eine Beeinträchtigung der Atemwege in Form eines direkten Traumas, eines Hämatoms oder eines Fremdkörpers sowie Verletzungen der Halswirbelsäule, die bei etwa 4 % der Kinder mit Unterkieferfrakturen auftreten, ausgeschlossen wurden. Ein erheblich beschädigter Unterkiefer kann die Wirksamkeit von Kieferstößen bei der Wiederbelebung beeinträchtigen.

Wurde eine Kopfverletzung festgestellt?

Intrakranielle Verletzungen wurden bei bis zu 8,5 % der Kinder mit Unterkieferfrakturen beschrieben. In einer Studie von Imahara et al. aus dem Jahr 2008 wurden bei mehr als einem Viertel der Kinder mit Unterkieferverletzungen Schädelbasisfrakturen festgestellt. Achten Sie bei Ihrer Untersuchung auch auf Auffälligkeiten, die auf eine Kopfverletzung hindeuten, und untersuchen Sie, ob diese auffällig sind.

Gibt es verlorene Zähne, die nicht nachgewiesen werden können?

Ziehen Sie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs in Betracht, wenn es Hinweise darauf gibt, dass verlorene Zähne während des Vorfalls aspiriert worden sein könnten.

Was ist mit den sekundären und tertiären Untersuchungen?

Wolfswinkle et al. (2013) fanden heraus, dass 75 % der Patienten mit Unterkieferfrakturen eine andere Art von Verletzung haben, darunter 8 % mit einer zweiten Gesichtsfraktur.

Untersuchungen

Wenn der klinische Verdacht auf eine Fraktur hoch ist, ist eine Bildgebung erforderlich. Bei der Röntgenaufnahme besteht die Wahl zwischen einer „Unterkieferserie“, die aus etwa sechs Aufnahmen besteht, oder einer Panoramaaufnahme (Orthopantomogramm oder Panorex). Bei beiden Optionen ist die Mitarbeit des Patienten erforderlich, so dass sie für bewusste kleine Kinder möglicherweise nicht geeignet sind. Das CT liefert natürlich mehr Details, erfordert aber mehr Strahlung – es ist wahrscheinlich erforderlich, wenn ein offener chirurgischer Eingriff für komplexere Frakturen geplant ist.

Management

Die Erstversorgung des Patienten sollte gemäß den Traumaprotokollen erfolgen. Unter der Voraussetzung, dass der Patient ansonsten stabil ist, konzentriert sich das ED-Management des Patienten auf die Diagnose und die Schmerzkontrolle und überweist ihn dann an ein spezialisiertes Team für Kiefer- und Gesichtschirurgie. Offene Frakturen erfordern Breitspektrum-Antibiotika

Die konservative Behandlung wird in der Pädiatrie am häufigsten angewendet. Kondylenfrakturen (wie sie bei jüngeren und weiblichen Patienten häufiger vorkommen) ohne signifikante Fehlstellungen heilen in der Regel gut mit einem konservativen Ansatz. Dazu kann manchmal eine nicht-chirurgische Stabilisierung des Bereichs erforderlich sein.

Das Kind benötigt in Zukunft möglicherweise Unterstützung durch das pädiatrische MDT, um die Schmerzbehandlung, Flüssigkeitszufuhr und Ernährung zu unterstützen, da eine Kieferverletzung zu Schmerzen und Angst vor der oralen Aufnahme führen kann. In der Regel ist eine weiche Diät erforderlich sowie eine Mundspülung, um das Infektionsrisiko bei intraoralen Risswunden oder chirurgischen Schnitten zu verringern.

Zur funktionellen Rehabilitation gehören Bewegungsübungen mit großen Lutschern oder die Herausforderung für das Kind, mehr gestapelte Zungenspatel in den Mund zu stecken. Diese Kieferphysiotherapie trägt dazu bei, Ankylose und Kiefergelenksdysfunktion zu reduzieren. Dies ist besonders wichtig nach längerer Ruhigstellung oder bei jüngeren Kindern, die sich nach ihrer Verletzung nur ungern normal bewegen.

Bei einer kleinen Anzahl von Frakturen ist eine formellere chirurgische Fixierung erforderlich. Je nach Zahnstadium können stabile Zähne zur Fixierung verwendet werden (interdentale Verdrahtung). Schienen können durch zirkumandibuläre Drähte, die durch das Zahnfleisch geführt werden, am Knochen gehalten werden. Einige Frakturen erfordern eine formale maxillomandibuläre Fixierung, bei der der Unterkiefer durch Befestigung am Oberkiefer stabilisiert wird – umgangssprachlich wird dies als „Verdrahtung des Kiefers“ bezeichnet. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Ernährung, da der Patient während der Zeit, in der die Drähte angebracht sind, ausschließlich flüssige Nahrung zu sich nehmen muss.

Gelegentlich ist eine offene Reposition und interne Fixierung erforderlich, obwohl eine größere Reposition bei pädiatrischen Patienten selten ist, da sie aufgrund der Elastizität ihrer Knochen eher zu Grünholzfrakturen neigen. Eine Art der Stabilisierung, ob extern oder intern, ist eher notwendig, wenn mehrere Frakturen vorhanden sind, da der Kiefer ständig in Gebrauch ist und die Funktion von der Stabilität abhängt.

Potenzielle Komplikationen

• Osteomyelitis, insbesondere bei offenen Frakturen
• Langfristige Parästhesien sind möglich – wenn diese die Lippen, das Zahnfleisch oder die Zunge betreffen, kann dies Auswirkungen auf das Sprechen oder Essen haben
• Malokklusion – sowohl durch die Verletzung als auch durch eingeschränktes Wachstum im Heilungsbereich. Häufiger bei unilateralen Frakturen. Erfordert eine kieferorthopädische Beurteilung.
• Dysfunktion des Kiefergelenks, einschließlich knöcherner Ankylose und funktioneller Schwierigkeiten

Den Teil nicht vergessen…

• Ist dies eine offene Fraktur? (Haben Sie das Innere des Mundes vollständig untersucht?)
• Gibt es Zahnverletzungen?
• Gibt es Zahnfehlstellungen?
• Sind Sie mit dem Mechanismus zufrieden? Oder gibt es ein Sicherheitsbedenken?

Ausgewählte Referenzen

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https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb

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