Von Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 No. 3 S. 22

Juckreiz ist eine häufige symptomatische Beschwerde, die schwer zu diagnostizieren sein kann, weil ältere Patienten oft mehrere Medikamente einnehmen und gesundheitliche Probleme haben, die die Diagnose von Juckreiz erschweren können.

Wir alle kennen das unangenehme Gefühl von Juckreiz, das uns dazu bringt, uns zu kratzen, um Linderung zu finden. Manche Juckreizempfindungen können jedoch zu fortgesetztem Kratzen führen, was Entzündungen, Schnittwunden und sekundäre Hautinfektionen durch den sich daraus ergebenden Juck-Kratz-Zyklus verursacht.

Manchmal kann der Juck-Kratz-Zyklus die primäre Ursache des Juckreizes verschleiern, weil er zu sekundären Hautläsionen wie ekzematösen Veränderungen, Lichenifikation und Exkoriation führt.1 Als häufigstes dermatologisches Symptom kann Juckreiz mit oder ohne sichtbare Hautveränderungen auftreten, er kann generalisiert oder lokalisiert sein, und seine Dauer kann akut oder chronisch sein. Juckreiz ist eine komplexe Erkrankung, da die Ursachen und Erscheinungsformen heterogen sind, was die Diagnose in einigen Fällen extrem schwierig machen kann.2

Das International Forum for the Study of Itch hat eine neue zweistufige Klassifizierung zur Einteilung von Juckreizpatienten vorgeschlagen. Die Klassifizierung verwendet drei Gruppen, um Patienten mit Juckreiz zu kategorisieren: Gruppe I ist Juckreiz auf kranker Haut; Gruppe II ist Juckreiz auf nicht kranker Haut; und Gruppe III ist Juckreiz auf sekundären Hautläsionen. Darüber hinaus werden sechs Kategorien von Juckreiz verursachenden Krankheiten unterschieden: dermatologischer, systemischer, neurologischer, psychogener, gemischter und sonstiger Juckreiz. Patienten, die unter kranker Haut (Gruppe I) eingeordnet werden, würden also unter dermatologischem Pruritus eingeordnet werden.2

Obwohl Pruritus eine häufige Erkrankung ist, gibt es nur wenige Studien, die Juckreiz untersuchen. Die Studien umfassen entweder nur sehr kleine Populationen oder weisen eine erhebliche Auswahlverzerrung auf. In einer retrospektiven Studie mit 4.000 Patienten im Alter von 65 Jahren und älter wurde berichtet, dass Juckreiz zu 11,5 % der Krankenhauseinweisungen beitrug, womit Juckreiz in dieser Studie die dritthäufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte älterer Erwachsener war.2

„Juckreiz ist bei älteren Patienten sehr häufig. Es ist wahrscheinlich eine der häufigsten Beschwerden, mit denen wir als Dermatologen bei älteren Menschen konfrontiert werden“, sagt Mary Sheu, MD, Assistenzprofessorin und stellvertretende Leiterin des Programms für Assistenzärzte in der Abteilung für Dermatologie an der Johns Hopkins School of Medicine. „Mit zunehmendem Alter produziert unsere Haut weniger Fett als in jüngeren Jahren, und die Kollagenproduktion nimmt ab, was die Haut anfälliger für Umwelteinflüsse wie eine trockene Umgebung, die Risse in der Haut verursacht, oder für topische Reizstoffe wie Seifen macht.“

Ursachen von Pruritus
Juckreiz ohne offensichtliche Ursache wird als seniler Pruritus bezeichnet, erklärt Mary Gail Mercurio, MD, außerordentliche Professorin für Dermatologie und Geburtshilfe und Gynäkologie und Leiterin des Dermatologieprogramms an der University of Rochester School of Medicine in New York.

Die häufigste Ursache für Juckreiz bei älteren Patienten ist Xerose (trockene Haut). Eine Studie ergab, dass die Prävalenz von Xerose bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen bei 38,9 % liegt. Andere Studien, die ältere Patienten in Langzeitpflegeeinrichtungen untersuchten, zeigten, dass die Prävalenz der Xerose zwischen 29,5 % und 58,3 % lag.3

Während Xerose eine häufige Ursache für Juckreiz ist, kann Hautjucken auch durch altersbedingte Hautveränderungen verursacht werden, wie z. B. eine Abnahme der Lipide auf der Hautoberfläche, eine Verringerung der Schweiß- und Talgproduktion und eine verringerte Barrierereparatur.4 Bestimmte systemische Erkrankungen, die Juckreiz verursachen, sind bei älteren Patienten häufiger anzutreffen, z. B. chronische Nierenerkrankungen, Leberfunktionsstörungen und endokrine Störungen; infektiöse Ursachen für Pruritus (z. B. Krätze, Läuse) sind bei Patienten, die in Heimen leben, häufig anzutreffen.4 Eine weitere Ursache für Juckreiz bei Patienten, die in einer solchen Umgebung leben, ist künstliche Luft, die verschiedene Probleme auslösen kann, einschließlich trockener Haut, sagt Robert Norman, DO, ein geriatrischer Dermatologe in Tampa, Florida.

Während Medikamente allergische Reaktionen hervorrufen können, die sich in der Haut manifestieren und Juckreiz verursachen können, gibt es einige Medikamente, die nicht unbedingt einen allergischen Ausschlag verursachen, aber von sich aus Juckreiz auslösen können, sagt Sheu. Zu den gängigen Medikamenten gehören Opioide, Anticholinergika und Aspirin. Diese Medikamente können eine gewisse Histaminausschüttung und andere Mechanismen verursachen, die Juckreiz auslösen können, ohne dass es zu einem Ausschlag kommt, sagt sie.

Sheu sagt, dass man bei der Diagnose von Juckreiz bei älteren Patienten zwar nicht sofort an eine bösartige Erkrankung denken sollte, dass aber ein gewisser Juckreiz auf eine zugrundeliegende Krebserkrankung wie ein Lymphom, einen soliden Tumor oder andere interne bösartige Erkrankungen wie myelodysplastische Syndrome hinweisen kann. Im Allgemeinen sind bösartige Erkrankungen in der älteren Bevölkerung häufiger, so dass bei einer älteren Person, die unter chronischem Juckreiz ohne sichtbaren Ausschlag leidet, eine Untersuchung auf eine mögliche bösartige Erkrankung gerechtfertigt ist, sagt sie.

Mit zunehmendem Alter geht eine Abnahme der normalen Immunfunktion einher, die zu einer höheren Häufigkeit von Autoimmunerkrankungen der Haut (z. B. bullöses Pemphigoid) führt, die zu juckenden Symptomen führen können.4 „Das bullöse Pemphigoid ist eine blasenbildende Hauterkrankung bei älteren Patienten, die häufig mit stark juckenden, nesselartigen Läsionen beginnt, und eine Hautbiopsie kann die Diagnose bestätigen“, sagt Mercurio.

Bewertung von Juckreiz
Bei all den möglichen Ursachen für Juckreiz ist eine Diagnose nicht immer offensichtlich. Wenn ein Patient über Juckreiz klagt, sollten Sie feststellen, ob der Ausschlag mit dem Juckreiz einhergeht und ob der Juckreiz lokalisiert oder generalisiert ist. Diese Informationen liefern wichtige klinische Hinweise auf die Ursache des Juckreizes.1
Die Lokalisation des Juckreizes sollte berücksichtigt werden, da es bestimmte Körperbereiche gibt, an denen Juckreiz häufiger auftritt, wie z. B. um die Schulterblätter herum, auf dem Rücken, an der Wade und auf der Oberseite des Unterarms, sagt Sheu. Dies sind Bereiche, in denen aus unbekannten Gründen häufig lokale Juckreizstellen auftreten, die dann zum Kratzen führen, wodurch die Hautbarriere weiter gestört wird und Substanzen von außen eindringen können, die weitere Reizungen verursachen, was den Juckreiz verstärkt und den Juck-Kratz-Zyklus verschlimmert, erklärt sie.

Norman schlägt vor, die unteren Extremitäten auf trockene Haut zu untersuchen, die ein rissiges, porzellanartiges Aussehen hat (Ekzem-Craquele genannt), das leicht zu erkennen ist, aber zu mehr Hautabbau und Ekzemen führen kann. Eine weitere Empfehlung ist, die Knöchel der Patienten auf Anzeichen von Geschwürbildung zu untersuchen, da dies der häufigste Bereich für Hautabbau und Geschwüre ist, die von einer anfänglichen Hautexkoriation herrühren können, sagt er.

„Umweltfaktoren tragen selten zu Juckreiz ohne Ausschlag bei. Umweltfaktoren können durchaus eine Ursache für Dermatitis sein, wie z. B. Giftefeu. Bei einem primären Ausschlag, der den Juckreiz verursacht, wie z. B. Krätze, lassen sich bei genauer Untersuchung der Haut Nester und eine charakteristische Verteilung erkennen“, sagt Mercurio. „Es ist sehr lohnend, eine Hautkrankheit zu identifizieren, die den Ausschlag verursacht, weil diese in der Regel recht einfach zu behandeln ist, im Gegensatz zu Juckreiz ohne Ausschlag, der eine größere Herausforderung darstellen kann.“

Wenn Ihre Patienten über Juckreiz klagen, fragen Sie sie, ob sie schon einmal einen Hautausschlag hatten, ob es sich nur um Juckreiz handelt, welche medizinischen Probleme sie haben und welche Medikamente sie einnehmen, sagt Mercurio.

Sheu sagt, dass Fragen über saisonale Vorlieben und die Jahreszeit, in der der Juckreiz auftritt, dabei helfen können, die Ursache des Juckreizes zu ermitteln. Fragen Sie die Patienten, ob der Juckreiz im Winter bei trockenem, kaltem Wetter auftritt, im Sommer, weil warme Haut eher juckt, oder ob er ganzjährig auftritt.

Bei generalisiertem Juckreiz ist es wahrscheinlicher, dass es sich um eine allergische Reaktion oder eine Erkrankung wie eine Gallenblasen- oder Lebererkrankung handelt, da diese Erkrankungen einen verbreiteten Juckreiz verursachen, sagt Norman. „Oft sieht man offensichtliche Faktoren wie Ekzeme und Schuppenflechte, so dass man weiß, was die Ursache ist“, sagt er.

Wenn rezeptfreie Medikamente oder Komplementär- und Alternativmedizin im Spiel sind, müssen Ärzte den Juckreiz aus einer anderen Perspektive betrachten, indem sie bewerten, welche nicht verschreibungspflichtigen Medikamente die Patienten einnehmen und welche nicht, sagt Norman. „Die Patienten beziehen diese nicht verschreibungspflichtigen Medikamente nicht immer mit ein, wenn sie mit ihren Ärzten über ihre Medikation sprechen, und einige dieser Medikamente können bei den Patienten Juckreiz auslösen“, sagt er.

Mercurio sagt, dass Ärzte sicherstellen sollten, dass der Juckreiz nicht durch eine Hautkrankheit verursacht wird, wie z. B. Urtikaria (Nesselsucht), bullöses Pemphigoid, Dermatitis, Krätze oder Ringelflechte. Untersuchen Sie die Haut genau auf spezifische Merkmale dieser Hautkrankheiten, und im Falle von Krätze oder Ringelflechte kann eine Biopsie oder ein Hautgeschabsel gerechtfertigt sein, sagt sie.

Wenn eine infektiöse Ursache für den Juckreiz vermutet wird, empfiehlt Sheu, auf der Kopfhaut nach Läusen zu suchen, zwischen den Fingern nach Anzeichen von Krätze zu suchen und nach den Höhlen der Krätze zu suchen. Wenn dort eine sichtbare Hautläsion zu sehen ist, sollte man in Betracht ziehen, dass es sich um ein primäres Hautproblem handelt und nicht um etwas, das durch Kratzen ausgelöst wird, sagt sie.

Juckreiz bei älteren Patienten könnte auch auf atopische Dermatitis zurückzuführen sein. Norman weist darauf hin, dass 10 % der Kinder mit atopischer Dermatitis ihr Leben lang darunter leiden. Atopische Dermatitis ist eine unterdiagnostizierte Ursache für trockene und juckende Haut und sollte bei der Differenzialdiagnose berücksichtigt werden, sagt er.

Juckreiz loswerden
Die erste Wahl bei der Behandlung von Juckreiz ist ein Antihistaminikum – idealerweise eines, das tagsüber nicht sedierend und nachts beruhigend wirkt, sagt Mercurio. Andere, weniger verbreitete Behandlungen sind die Phototherapie und das Medikament Gabapentin. Juckreiz kann lähmend sein, und ein schrittweiser Behandlungsansatz zur Verbesserung des Zustands des Patienten ist unerlässlich, sagt sie.

„Die Phototherapie findet in einem medizinisch kontrollierten Rahmen statt, in der Regel in der Praxis eines Dermatologen. Im Grunde handelt es sich dabei um eine medizinische Bräunungskabine mit spezifischen Lichtwellenlängen, die einigen Personen mit chronischem Juckreiz zu helfen scheinen“, sagt Sheu.

Sie schlägt älteren Patienten vor, auf eine feuchtigkeitsspendende Seife und eine Feuchtigkeitscreme mit Barrierefunktion umzusteigen, da allein diese Maßnahmen etwa die Hälfte der dermatologischen Konsultationen wegen Juckreiz in ihrer Praxis reduzieren. Es gibt einige potenzielle Behandlungsmöglichkeiten, wie rezeptfreie und verschreibungspflichtige topische Therapien. Die nichtsteroidalen Optionen (z. B. Tacrolimus) sind jedoch für ältere Patienten besser geeignet, da Steroide die Haut verdünnen können. Einige rezeptfreie Präparate, wie z. B. Mentholpräparate, können die Haut kühlen und das Hautgefühl verbessern, so Sheu.

Einige Studien haben gezeigt, dass Faktoren, die die Wirksamkeit der Anwendung von Erweichungsmitteln bei älteren Erwachsenen beeinträchtigen, darin bestehen, dass sie nicht routinemäßig angewendet werden und in unzureichenden Mengen aufgetragen werden. Es gibt Hinweise darauf, dass die routinemäßige Anwendung von Erweichungsmitteln durch sanftes Einreiben innerhalb von drei Minuten nach dem Baden dazu beiträgt, die Feuchtigkeit in der Haut zu halten.3

Topische Produkte wie CeraVe und Cetaphil werden häufig zur Behandlung von Hautjucken verwendet. CeraVe besteht aus Ceramid, das zur Wiederherstellung der Hautbarriere beiträgt. Frühere Feuchtigkeitscremes wirkten eher wie Symptombekämpfungsmittel für trockene Haut und Juckreiz. Neue Produkte wie CeraVe lindern nicht nur die Symptome, sondern helfen auch, das zugrunde liegende Problem zu behandeln, so dass die Symptome verschwinden – eine interessante Veränderung in der Wirkungsweise dieser Feuchtigkeitscremes, so Norman.

Castiva, mit Capsaicin als Wirkstoff, bietet eine wärmende Wirkung, die bei älteren Patienten mit juckender Kopfhaut gut funktioniert. Die kühlende Form von Castiva verwendet Rizinusöl und Menthol. Beide Arten können bei Gelenkschmerzen bei älteren Erwachsenen eingesetzt werden, sagt er.

Behandlung der unlösbaren Fälle
„Jede der Ursachen für Juckreiz kann je nach Patient extrem sein. Grundsätzlich kann der Juckreiz einer zugrunde liegenden Hautkrankheit wie bullöses Pemphigoid oder Krätze extrem sein, ebenso wie der Juckreiz ohne offensichtliche Ursache“, sagt Mercurio.

Mercurio erinnert sich an einen Patienten, der sechs Monate lang unter schrecklichem Juckreiz litt und nicht in der Lage war, die Nacht durchzuschlafen oder tagsüber zu funktionieren. Die Patientin hatte zahlreiche Medikamente eingenommen und litt unter zahlreichen Nebenwirkungen, darunter Schwindel, der sie zu einem Sturz und einem Bruch des Handgelenks veranlasste. Ein Abschaben der Haut ergab eine Krätzemilbe, und der Juckreiz verschwand nach einer einwöchigen Behandlung, sagt sie.

Sheu sagt, wenn der Juckreiz länger andauert und extrem ist, sollten Ärzte eine zugrunde liegende Krankheit in Betracht ziehen, wie z. B. ein internes Problem (z. B. eine Lebererkrankung, eine Nierenerkrankung, ein Lymphom), und zusätzliche Tests neben den üblichen Bluttests empfehlen, wie z. B. verschiedene radiologische Untersuchungen. Sheu erinnert sich an einen Patienten mit starkem Juckreiz, der lange Zeit nicht diagnostiziert worden war. Nach weiteren Untersuchungen stellte sich heraus, dass der Patient an Mycosis fungoides, einem Hautlymphom, erkrankt war, das einen ekzematösen Ausschlag im Rumpfbereich aufweist.

Für die Behandlung von Juckreiz ohne spezifische Ursache sollte Fexofenadin, ein nicht-sedierendes Antihistaminikum der zweiten Generation, in Betracht gezogen werden, da es die Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet, die Dosierung die doppelte Empfehlung der Packungsbeilage erfordert (d. h. 180 mg zweimal täglich) und es ein preiswerteres Generikum ist. Ein anderer Ansatz für die Behandlung des idiopathischen Ganzkörperjuckens wäre die Verschreibung von Prednison in niedriger Dosierung im Tagesrhythmus, um das Risiko fast aller unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit diesem Medikament zu verringern.5

Bei älteren Menschen müssen Antihistaminika, insbesondere die sedierenden, mit Vorsicht eingesetzt werden, vor allem in Bezug auf die Dosierung, sagt Sheu. Was die psychologische Unterstützung des Patienten betrifft, so sollten Sie alle unterstützenden Maßnahmen ergreifen, um den Juckreiz zu lindern. Beruhigen Sie Ihre Patienten, vor allem, wenn die Ursache noch nicht bekannt ist, indem Sie sie wissen lassen, dass Tests angeordnet werden und die Arbeit getan wird, um festzustellen, was den Juckreiz verursacht, sagt sie.

– Jaimie Lazare ist eine freiberufliche Autorin in Brooklyn, N.Y.

Anbieterperspektiven
Mary Sheu, MD, sagt, dass starker Juckreiz den Menschen das Gefühl geben kann, den Verstand zu verlieren, und manche würden lieber Schmerzen als Juckreiz empfinden. Kratzen hilft, weil es das Gefühl von Juckreiz auf Schmerz umstellt. Wenn Sie Ihre Patienten und deren Betreuer über die folgenden einfachen Maßnahmen aufklären, kann das helfen, den Juckreiz zu lindern4:

– Ältere Patienten sollten regelmäßig Feuchtigkeitscremes oder Barrierecremes auftragen (idealerweise solche mit einem niedrigen pH-Wert).

– Die Feuchtigkeitscreme sollte unmittelbar nach dem Baden oder Duschen aufgetragen werden, um eine höhere Feuchtigkeitsspeicherung zu gewährleisten.

– Starkes Kratzen kann zu weiteren Hautveränderungen führen, daher sollten Sie Ihren Patienten raten, ihre Fingernägel kurz zu halten.

– Patienten mit Juckreiz sollten leichte, lockere Kleidung tragen.

– Raten Sie Ihren Patienten, die Temperatur in ihrer Wohnung angenehm zu halten, indem sie im Winter einen Luftbefeuchter und im Sommer eine Klimaanlage verwenden.

– Patienten sollten heißes Wasser beim Duschen oder Baden vermeiden.

– Reinigungsmittel mit einem hohen pH-Wert oder solche, die Alkohol enthalten, sollten vermieden werden.

1. Ward JR, Bernhard JD. Willan’s itch and other causes of pruritus in the elderly. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Juckreiz bei älteren Menschen. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Complexities of a common problem. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Ganzkörperjuckreiz ohne klare Ursache gibt Patienten und Ärzten Rätsel auf. Dermatology Times. November 1, 2010. Verfügbar unter: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Zugriff am 12. Mai 2011.