INTRODUCTIONDefinition

Die Pseudoklasse-III-Malokklusion, der funktionelle Biss oder die falsche Klasse-III-Malokklusion ist das Produkt einer erworbenen reflektorischen Vorverlagerung des Unterkiefers aufgrund einer Diskrepanz zwischen zentrischer Relation (CR) und zentrischer Okklusion (CO). Bei dieser Anomalie findet sich eine Klasse-III-Molarenbeziehung in zentrischer Okklusion und eine Klasse I in zentrischer Relation, d. h. es findet eine mesiale Unterkieferverschiebung statt, um die größtmögliche Anzahl von Kontakten und Muskelentspannung zu erreichen. Bei wachsenden Patienten kann sich daraus eine echte skelettale Klasse III entwickeln, wenn sie nicht rechtzeitig korrigiert wird.1,2

Vorzeitige Kontakte auf der Höhe der Schneidezähne können bei Pseudoklasse-III-Malokklusionen zu einer Vorwärtsbewegung des Unterkiefers führen, um die Schneidezähne zu lösen und den Abschluss mit den Seitenzähnen zu ermöglichen.3

Der frühe Verlust von Milchmolaren kann ebenfalls zu einer Verschiebung des Unterkiefers führen, und zwar aufgrund von Veränderungen der okklusalen Führung schlecht ausgerichteter Zähne oder der lingualen Neigung der Oberkieferschneidezähne. Es wurde ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Fehlen von Oberkieferzähnen, wie z. B. Agenesie der seitlichen Schneidezähne, Oberkieferhypoplasie, Pseudoklasse III und impaktierten Eckzähnen festgestellt.4,5

Die Merkmale von Klasse-III-Fehlstellungen sind in der Literatur gut dokumentiert und beschrieben, wobei eine breite Kombination von dentoalveolären und skelettalen Komponenten gefunden wurde. Zu den skelettalen Komponenten gehören: Oberkieferhypoplasie, Unterkieferprognathie und Makrognathie oder eine Kombination aus beidem. Unter den dentoalveolären Komponenten finden sich proklinierte obere Schneidezähne und retroklinierte untere Schneidezähne als dentoalveolärer Ausgleich. Im Hinblick auf Pseudoklasse-III-Malokklusionen sind viele ihrer Merkmale im Laufe der Jahre missverstanden worden. Tweed6 teilte die Klasse-III-Fehlstellungen in zwei Kategorien ein: Kategorie A und Kategorie B, wobei Kategorie A als Pseudoklasse-III-Fehlstellung mit einer konventionellen Unterkieferform definiert wurde. Moyers7 schlug seinerseits vor, dass es sich bei der Pseudoklasse-III-Malokklusion um eine schlechte Positionsbeziehung handelt, die durch einen erworbenen Reflex verursacht wird.

Vor diesem Hintergrund wurde die Pseudoklasse-III-Malokklusion als funktioneller Frontzahnkreuzbiss aufgrund einer mesialen Unterkieferverlagerung definiert.

Der Einfluss der Genetik auf die Ätiologie dieser Dysplasie ist weithin bekannt; Studien über kraniofaziale Beziehungen bei Zwillingen haben nützliche Informationen über die Rolle der Genetik bei dieser Malokklusion geliefert. So weist Markowitz, der 2005 von Da Silva zitiert wurde, auf eine polygene Übertragung hin, die nicht an das Geschlecht gebunden ist und in einer Studie mit 15 eineiigen Zwillingspaaren und sieben zweieiigen Zwillingen nachgewiesen wurde. Vierzehn eineiige Zwillinge wiesen dieselbe Klasse-III-Malokklusion auf, während bei zweieiigen Zwillingen nur ein Paar eine Malokklusion zeigte.4

Etiologie

Von Giancotti et al.8 wurden verschiedene ätiologische Faktoren für die Pseudo-Klasse-III-Malokklusion vorgeschlagen:

• Zahnmedizinische Faktoren:

• a.

  Ektopische Eruption der oberen zentralen Schneidezähne oder Eckzähne.

• b.

  Vorzeitiger Verlust der Milchmolaren.

• Funktionelle Faktoren:

• a.

  Anormale Position der Zunge.

• b.

  Neuromuskuläre Faktoren.

• c.

  Atemwegs- oder nasal-respiratorische Probleme.

• Skelettale Faktoren:

• a.

  Leichte transversale Oberkieferdiskrepanz.

Morphologische Merkmale von Pseudoklasse-III-Patienten9

• a.

  Wenn die Schneidezähne in zentrischer Beziehung stehen, haben sie eine Rand-Kanten-Beziehung.

• b.

  Der Unterkiefer hat eine normale Größe und Länge.

• c.

  Die oberen Schneidezähne sind retrokliniert und die unteren sind vorstehend oder in einer normalen Position.

• d.

  In zentrischer Relation ist das Profil des Patienten gerade und in Ruhe leicht konkav.

• e.

  Molarenbeziehung der Klasse I in zentrischer Relation und Klasse III in maximaler Interkuspation.

Behandlung

Der ideale Zeitpunkt für die Behandlung von Patienten, bei denen eine Pseudoklasse-III-Fehlstellung diagnostiziert wurde, variiert je nach Gebiss, Schweregrad und Gesichtsmerkmalen des Patienten, aber eine frühzeitige Behandlung bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Frontzahnkreuzbiss, die normale Merkmale in ihren skelettalen Beziehungen aufweisen, ist unerlässlich, um zu verhindern, dass sich die Fehlstellung zu einer gut etablierten skelettalen Klasse-III-Anomalie entwickelt.10

Die meisten Behandlungen beginnen in den frühen Stadien des späten Milchgebisses oder frühen Wechselgebisses und enden im bleibenden Gebiss. Für Dr. Thilander11 muss die Behandlung im Milchgebiss beginnen und sollte darauf abzielen, den Ursprung der Fehlstellung oder die Störung, die die Unterkieferverschiebung verursacht hat, zu behandeln. Bei abnormalen Zahnneigungen sollten Vorrichtungen verwendet werden, die die dentoalveoläre Schneidezahnneigung und die Überbiss- und Überbietungsbeziehungen verbessern.12

Behandlungsstrategien

Es gibt verschiedene Alternativen für das therapeutische Management von Pseudokieferfehlstellungen der Klasse III, insbesondere solche, die auf einen orthopädischen Ansatz und die dentoalveoläre Neigung ausgerichtet sind.13 Dazu gehören: schiefe Ebenen aus Acryl, aktive Expansionsplatten, Platten mit Escher- oder Progeny-Bögen, Planas-Schienen und kieferorthopädische Zwei-mal-Vier-Mechaniken wie der Utility- oder Protrusionsbogen.8,14-16

Aus der Sicht des kieferorthopädischen Managements gibt es in der Literatur nur wenige Fallberichte über Pseudoklasse-III-Malokklusionen. Eine genaue klinische, röntgenologische und funktionelle Diagnose führt zu einem geeigneten biomechanischen Management des Falles.17

KLINISCHER FALL

Eine dreizehnjährige Patientin ohne relevante Daten in der Anamnese kommt zur kieferorthopädischen Konsultation in die School of Dentistry der Del Valle University. Auf die Frage nach ihren Hauptbeschwerden antwortete sie: „Weil ich einen umgekehrten Überbiss habe“.

Bei der klinischen Untersuchung wies sie keine Krankheit auf, die eine Kontraindikation für eine kieferorthopädische Behandlung darstellen würde. Was ihren zahnmedizinischen Hintergrund betrifft, so hatte die Patientin in ihren frühen Jahren langsame Oberkiefer-Expansionsbehandlungen mit herausnehmbaren Apparaturen, Planas-Schienen und Progeny-Bögen erhalten.

Die körperliche und klinische Untersuchung ergab ein normales Wachstum und eine normale Entwicklung für ihr Alter, einen brachyfazialen Biotyp, ein verkleinertes unteres Drittel, eine normale Lachlinie, eine mit den zahnmedizinischen Mittellinien übereinstimmende Gesichtsmittellinie, ein konkaves Profil, erhöhte nasolabiale und flache mentolabiale Winkel. Ihre Lippen waren inkompetent in Ruhe und die Unterlippe war nach außen gebogen (Abbildung 1).

Bei der intraoralen Untersuchung wurde ein bleibendes Gebiss im unteren Bogen und ein frühes Wechselgebiss im oberen Bogen festgestellt. Der anteriore Kreuzbiss wies einen Überbiss von -4 mm auf, und die Spee-Kurve war im Unterkiefer mit einer Schneidezahnextrusion ausgeprägt. Die Molarenrelation war bei maximaler Interkuspation Klasse III und der Engstand war im Unterkiefer leicht und im Oberkiefer stark ausgeprägt.

Die Funktionsanalyse ergab eine Vorgeschichte von Mundatmung, und bei der Manipulation des Unterkiefers wurde eine Diskrepanz zwischen zentrischer Relation und maximaler Interkuspation mit einer sagittalen Ablenkung von 3 mm und einer vertikalen von 7 mm festgestellt. Bei der Manipulation des Unterkiefers war die Okklusion kantig mit posteriorer Infraokklusion und Molaren der Klasse I. Bei maximaler Interkuspation betrug der Überbiss -4mm und ein 70%iger Überbiss mit einem Winkel der Molaren der Klasse III (Abbildung 2).

Analyse der Studienmodelle

Bei der Bewertung der artikulierten Modelle wurde deutlich, dass es eine Ablenkung und eine Diskrepanz zwischen CR und CO gab. Es wurden verschiedene Analysen durchgeführt, wie z. B. die Analyse von Moyers18 und Pont19. Die Moyers-Analyse ergab eine Diskrepanz von -13,2 mm zwischen dem erforderlichen und dem verfügbaren Platz für den Durchbruch der Zähne im Oberkiefer, und bei der Pont-Analyse wurde in beiden Bögen eine leichte Querverengung festgestellt. Die anderen Zähne befanden sich im Perzentil der großen Zähne. Die Bolton-Analyse wurde nicht durchgeführt, weil die restlichen bleibenden Zähne noch nicht durchgebrochen waren (Abbildung 3).

Röntgenanalyse

In der Panoramaröntgenaufnahme wurden abgerundete Kondylen, kurze Unterkieferrampen, normale knöcherne Trabekel, gut definierte Kortikalis der Kieferhöhlen und ein gemischtes Gebiss beobachtet. Die oberen linken und rechten Eckzähne hatten keinen Platz zum Durchbruch und befanden sich im Stadium 9 nach Nolla. Die oberen und unteren dritten Molaren befanden sich im Nolla-Stadium 6.

Die kephalometrische Analyse ergab einen vergrößerten Schädelbasiswinkel, was auf ein posteriores Wachstum der Schädelbasis hindeutet. Der Oberkiefer wies eine leichte sagittale Retroposition auf (SNA 77°), und das McNamara-Senkrecht zu Punkt A lag bei -1 mm. Der Unterkiefer wies einen normalen Ramus und eine normale Körperlänge auf und war in der Sagittalebene korrekt positioniert (SNB 80°). vertikal war der Gaumenwinkel verkleinert, was auf eine Vorwärts- und Aufwärtsrotation des Unterkiefers hinweist. In Bezug auf die intermaxilläre Beziehung betrug der Konvexitätswinkel -2 mm, was zu einem konkaven Profil führte, und in sagittaler Richtung besteht eine maxillo-mandibuläre Differenz von -3 mm gemäß der WITS-Beurteilung.20 Die unteren Schneidezähne lagen fast innerhalb der Normalwerte (87°) und die oberen waren stark retrokliniert (97°). Die vordere Gesichtshöhe wurde auf Kosten des unteren Drittels reduziert, wobei jedoch berücksichtigt wurde, dass die Röntgenanalyse bei maximaler Interkuspation durchgeführt wurde. Die Weichteilanalyse zeigt eine vergrößertementolabiale Falte und einen stumpfen nasolabialen Winkel (112°) (Abbildung 4).

Diagnose

Pseudoklasse III intermaxilläre sagittale Beziehung mit vertikaler und sagittaler mandibulärer Ablenkung. Leichte Oberkieferretrusion, brachifazialer Biotyp, konkaves Profil, untere Procheilie und retroklinierte obere Schneidezähne.

Behandlungsziele

Korrektur des anterioren Kreuzbisses, um eine normale Entwicklung des Oberkiefers zu ermöglichen, Korrektur der oberen Schneidezahnretroklination und -retrusion, Schaffung von Platz für die Eruption der oberen Eckzähne und Erreichen einer funktionellen und stabilen Okklusion.

Behandlungsalternativen

Die Behandlung der dentoalveolären Anomalien der Pseudokokklusion der Klasse III hängt von den Präferenzen des Kieferorthopäden und seinen klinischen Erfahrungen ab, zielt aber in erster Linie darauf ab, die Schneidezahnneigungen zu verbessern, die durch die vertikale Beziehung zwischen den Kiefern beeinträchtigt wurden, was die therapeutische Herausforderung darstellt, den Biss zu öffnen, bevor der Überbiss korrigiert wird. In diesem Fall erlaubte uns die anfängliche Diagnose, die Malokklusion abzufangen, um eine normale sagittale Entwicklung des Oberkiefers bei der 13-jährigen Patientin zu erreichen und so eine mögliche orthognatische Operation am Ende ihrer Wachstumsphase zu vermeiden.

Behandlungsplan und Verlauf

Die erste Behandlungsphase bestand aus der Verwendung einer zwei mal vier Mechanik mit geklebten Röhrchen an den Zähnen Nummer 16 und 26 und MBT verschreibungspflichtigen Brackets (3M) an den oberen Schneidezähnen. Aktive Spiralfedern wurden beidseitig vom ersten Molar bis zu den seitlichen Schneidezähnen mit australischen 0,018-Zoll-Bögen platziert, um Platz für den Durchbruch der Zähne Nr. 13 und 23 zu schaffen und um die Protraktion und Proklination der oberen Schneidezähne zu erreichen. Damit die Bewegung wirksam werden konnte, musste der Überbiss korrigiert werden. Daher wurden 7-mm-Acrylblöcke, die während der Artikulatormontage in zentrischer Beziehung hergestellt wurden, auf die ersten oberen Molaren auf jeder Seite zementiert, um den Biss zu ermöglichen und den Patienten in dieser Position zu halten (Abbildung 5).

Nachdem ein positiver Überbiss erreicht worden war, wurden im Unterkiefer Brackets platziert, die die Ausrichtungs- und Nivellierungsphase mit Nitinol-Bögen der Größen 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ und 0,019″ × 0,025″ einleiteten. Als die Zähne durchbrachen, wurden sie nach und nach in die Mechanik integriert, und schließlich wurden 0,019″ × 0,025″ Edelstahlbögen in den oberen und unteren Bogen eingesetzt. Für die Eckzähne gab es keine Zugmechanik, der Raum wurde nur mit kieferorthopädischer Mechanik geschaffen, und ihr Durchbruch erfolgte spontan.

Nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung wurden umlaufende herausnehmbare Retainer mit Acrylband von 3 bis 3 und Adams-Haken auf der Höhe der unteren ersten Molaren angebracht. Es wurde eine Bewertung der erzielten Ergebnisse vorgenommen, und die Patientin war mit den erzielten Ergebnissen zu 100 % zufrieden (Abbildungen 6 bis 8).

Die Patientin kam in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung alle 6 Monate zu ihren Nachuntersuchungen. Es wurden keine signifikanten klinischen oder röntgenologischen Veränderungen festgestellt, und sie wird in den nächsten drei Jahren zu einer jährlichen Kontrolle kommen.

DISKUSSION

Dieser Fallbericht zeigt eine zufriedenstellende Korrektur einer Pseudoklasse-III-Fehlstellung bei einer dreizehnjährigen Patientin, bei der eine frühzeitige Diagnose und die richtigen therapeutischen Entscheidungen zur Bissöffnung dazu beitrugen, die Behandlungsziele zu erreichen. Die Zwei-mal-Vier-Apparatur bietet die Möglichkeit, die Pseudoklasse III auf vorhersagbare Weise mechanisch zu korrigieren, da das mechanische System so gestaltet werden kann, dass es das genaue Ausmaß der labialen dentoalveolären Bewegung der oberen Schneidezähne erzeugt.

Durch die frühzeitige Behandlung der Pseudoklasse-III-Malokklusion wurde nicht nur die Diskrepanz zwischen der Unterkieferposition in der zentrischen Relation und der maximalen Interkuspation21,22 beseitigt, sondern auch die Länge des Oberkieferbogens vergrößert, was den Durchbruch der Eckzähne und Prämolaren der Klasse I fördert. Diese neuen okklusalen Beziehungen begünstigen das Wachstum des Oberkiefers und verhindern die mandibuläre Falle, die die Zähne zu einer echten skelettalen Klasse-III-Fehlstellung führt.23-25 Daher hat die zahnärztliche Korrektur einen sekundären skelettalen Nutzen, der zur Stabilität der Okklusion und der intermaxillären Beziehungen beiträgt. Studien wie die von Anderson und Bendeus15,26 zeigen, dass bei Patienten mit anteriorem Kreuzbiss, die mit einer Zwei-mal-Vier-Mechanik behandelt wurden, der Punkt A während des Restwachstums um bis zu 4,5 mm sagittal wachsen kann, was darauf hindeutet, dass eine frühzeitige Korrektur ein gesundes Umfeld für das Wachstum des Oberkiefers schafft.

Ein weiterer wichtiger Vorteil der interzeptiven kieferorthopädischen Behandlung ist, dass sie nicht invasiv ist und eine mögliche orthognatische Operation in der Zukunft vermeidet, die zusätzlich zu ihren Risiken den Patienten zwingt, zu warten, bis das Wachstum abgeschlossen ist; mit ästhetischen Verschlechterungen als Folge und den psycho-emotionalen Problemen, die dies mit sich bringt.

ZUSAMMENFASSUNG

Im Laufe der Zeit wurden verschiedene Gerätekonstruktionen und therapeutische Maßnahmen erwähnt, von orthopädischen bis hin zu intraoralen Geräten für die frühzeitige Korrektur von Pseudoklasse-III-Fehlstellungen.27-29 Unabhängig davon, welche Technik angewandt wird, sind wichtige Behandlungspunkte: 1) eine korrekte Diagnose zu stellen, um sie von einer echten skelettalen Klasse III zu unterscheiden; 2) die Diagnose sollte so detailliert wie möglich sein und 3) ein frühes Eingreifen hat ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis. Die Stabilität der Korrektur kann von einem günstigen Wachstum nach der Behandlung abhängen.