Wenn Patienten bei sportlicher Betätigung starke Schmerzen, ein brennendes Gefühl, ein Engegefühl und/oder ein Taubheitsgefühl in den unteren Extremitäten verspüren und die Schmerzen in der Regel schnell verschwinden, sobald die Patienten die Aktivität beenden, handelt es sich möglicherweise um ein Belastungskompartmentsyndrom (ECS). Das ECS ist sicherlich eine der verwirrendsten Erkrankungen, da die Unterscheidung zwischen den verschiedenen Beinschmerzen schwierig sein kann.
Parasthesien im vorderen Bein, im Knöchel oder zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußknochen sind ein Hinweis auf eine Beteiligung des vorderen Beinkompartiments. Auch eine Schwäche der Dorsalflexion des Sprunggelenks oder ein Senkfuß weisen auf eine Beteiligung des vorderen Kompartiments hin. Wenn Sie eine Parasthesie des Fußgewölbes oder des plantaren Aspekts des Fußes feststellen, deutet dies auf eine Beteiligung des tiefen hinteren Beinkompartiments hin. In den meisten Fällen wird jedoch kein Taubheitsgefühl festgestellt. In etwa 80 Prozent der ECS-Fälle sind beide Beine betroffen.1
Andere körperliche Befunde können leichte Ödeme, Muskelherniationen über dem betroffenen Kompartiment und Muskelschwäche in dem spezifischen Kompartiment umfassen.
Es wurden mehrere Studien durchgeführt, um die Pathophysiologie des ECS zu verstehen. Mubarak untersuchte das akute Kompartmentsyndrom und kam zu dem Schluss, dass der Blutfluss durch die intrakompartimentellen Kapillaren (kapilläre Ischämie) behindert ist, der Blutfluss jedoch weiterhin zu größeren Arterien und Venen mit tastbaren Pulsen distal verläuft.2 Das Ausmaß der kapillären Ischämie beim ECS ist unbekannt.
In einer späteren Studie, die mit Magnetresonanztomographie durchgeführt wurde, fanden Forscher heraus, dass das ECS nicht mit Ischämie zusammenhängt, sondern tatsächlich auf einen erhöhten Flüssigkeitsgehalt (Wasser) innerhalb des Muskelkompartiments zurückzuführen ist.3 Dies kann die Funktion des Muskels oder des Nervs innerhalb einer engen und verengten Faszienhülle beeinträchtigen.
Meine persönlichen Beobachtungen durch klinische und chirurgische Eingriffe sind, dass einige Personen aufgrund ihrer anatomischen Muskelzusammensetzung genetisch prädisponiert sind. Jemand, der von Geburt an eine gute Muskelentwicklung/einen guten Muskeltonus hat, kann durch wiederholte sportliche Betätigung hypertrophe Muskeln bekommen. Das Muskelvolumen kann sich während des Trainings um 20 Prozent vergrößern, was sowohl auf eine erhöhte Kapillarinfiltration als auch auf einen erhöhten Blutgehalt zurückzuführen ist. Letztendlich erhöht diese intrakompartimentelle Schwellung den Druck innerhalb des eingeschlossenen Kompartiments.
Ich glaube, es gibt eine Ähnlichkeit zwischen diesem intrakompartimentellen Druckproblem des Beins und dem, das bei Tarsaltunnelsyndromen auftritt. Hier kommt es zu einer Einklemmung eines Nervs durch umgebende hypertrophe Muskeln oder Flüssigkeiten im Bereich des medialen Knöchels. Wenn der Sportler trotz der Schmerzen weiterhin Sport treibt, kann es zu der oben beschriebenen Nerveneinklemmung und symptomatischen Taubheitsgefühlen oder Muskelschwäche kommen.
Dies ist nur ein Beispiel. Es gibt noch andere Differentialdiagnosen, die Sie in Betracht ziehen sollten, wenn Sie Symptome von ECS sehen (siehe „Warum die ECS-Diagnose oft übersehen wird“ auf Seite 24).

Wichtige Hinweise zum Testen auf ECS
Es hat sich ziemlich gut etabliert, dass die zuverlässigste Methode zur Diagnose von ECS die Messung des intramuskulären Kompartmentdrucks ist. Derzeit verwende ich das Stryker-System zur Überwachung des intramuskulären Drucks.4
Wenn der Sportler/Patient zu mir kommt, teste ich ein Bein, bereite es mit Povidin-Jod-Tupfern vor und markiere die zu injizierenden Bereiche. Der Sportler sollte in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch liegen, mit gebeugten Knien, so dass die Fußsohle flach auf dem Tisch liegt. Durch die aufrechte Haltung des Unterschenkels habe ich Zugang zu allen Kompartimenten.
Für das vordere Kompartiment befindet sich die Injektionsstelle auf halber Höhe des Beins, wobei sie nahe an der seitlichen Seite des Schienbeins und direkt über dem vorderen Schienbeinmuskel bleibt. Markieren Sie die Stelle und betäuben Sie die Haut oberflächlich mit 2%igem Lidocain Plain.
Achten Sie darauf, das Drucküberwachungssystem auf Null zu stellen, indem Sie das Gerät ungefähr senkrecht zum Muskel und parallel zum Untersuchungstisch halten. Führen Sie die seitlich angebrachte Nadel etwa einen Zentimeter tief in den vorderen Schienbeinmuskel ein und injizieren Sie die Kochsalzlösung aus der Spritze in den Muskelbauch (ich injiziere normalerweise 0,3 ml Kochsalzlösung, bis der Patient sagt, dass sich die Injektionsstelle „voll“ anfühlt). Dann zeichnen Sie den Gegendruck auf und lesen ihn auf dem Monitor ab, sobald Sie einen Gleichgewichtszustand erreicht haben. Dies ist der Fall, wenn die LCD-Anzeige aufhört oder um einige mmHg hin und her schwankt.
Füllen Sie die Spritze mit Kochsalzlösung auf und wiederholen Sie den Vorgang für das laterale Kompartiment, das Sie auf halber Höhe des Beins und direkt seitlich der Oberfläche des getasteten Wadenbeins messen. Hier messen Sie den Druck innerhalb der Peronäusmuskeln. Für das tiefe hintere Kompartiment messen Sie auf halber Höhe des Beins, wobei Sie nahe an der medialen Oberfläche des Schienbeins bleiben. Führen Sie die Nadel genau medial und posterior ein und bleiben Sie dabei relativ oberflächlich innerhalb des hinteren Schienbeinmuskelbauchs.
Messen Sie schließlich das oberflächliche hintere Kompartiment, das sich etwas weiter oben am Bein befindet. Führen Sie die Nadel in den medialen oder lateralen Kopf des Gastrocnemius ein, je nachdem, auf welcher Seite die Symptome am stärksten waren.
Das oberflächliche hintere Kompartiment ist das am wenigsten verbreitete Kompartmentsyndrom und eine Untersuchung ist oft nicht erforderlich. Sie werden feststellen, dass das vordere Kompartiment am häufigsten betroffen ist und häufig mit einem lateralen Kompartmentsyndrom einhergeht.

Was Ihnen die Vergleichsdruckmessungen sagen
Nach der Aufzeichnung der Druckwerte bitten Sie den Patienten, entweder auf einem Laufband oder im Freien zu laufen, bis er die Symptome spürt. Wiederholen Sie die Messung sofort. Führen Sie fünf Minuten nach dem Test nach der Belastung einen weiteren Test durch.
Der normale Ausgangsdruck vor der Belastung sollte etwa 15 bis 20 mmHg betragen. Wenn der Druck nach der Belastung um mehr als 30 bis 45 mmHg ansteigt, wird dies als pathologisch angesehen. Ich habe jedoch festgestellt, dass die meisten Patienten mit ECS bei den Tests unmittelbar nach der Belastung erhöhte Drücke von über 45 mmHg aufweisen. Ich sollte auch darauf hinweisen, dass viele Patienten einen Ausgangswert für den Kompartmentdruck von mehr als 30 mmHg hatten, was ein starkes Indiz für ECS ist. Denken Sie auch daran, dass Sie, wenn die Messungen unmittelbar nach der Belastung deutlich über 45 mmHg liegen, die abschließende fünfminütige Prüfung nach der Belastung möglicherweise nicht durchführen müssen.

Durchführung der korrigierenden Fasziotomie bei ECS
Wenn Sie die Diagnose ECS gestellt haben und die konservativen Maßnahmen versagt haben, sollten Sie mit der korrigierenden Fasziotomie fortfahren.
Ich bevorzuge einen einzigen Schnitt für das vordere und das seitliche Kompartiment. In der Regel sollen beide Kompartimente gelöst werden, auch wenn nur ein Kompartiment betroffen ist. Machen Sie einen linearen Längsschnitt von etwa 15 cm Länge in der Mitte des Beins zwischen Schienbeinkamm und Wadenbeinschaft. Führen Sie den Schnitt bis auf Höhe des subkutanen Gewebes und bis zur Schicht der darüber liegenden Faszie. Fahren Sie mit dem Einschneiden der Faszie fort. An diesem Punkt sollten Sie das vordere intramuskuläre Septum erkennen können, das das vordere und das seitliche Kompartiment voneinander trennt.
Achten Sie darauf, dass Sie den oberflächlichen Nervus peroneus, der im seitlichen Kompartiment liegt und normalerweise entlang des intramuskulären Septums verläuft, erkennen und umgehen. Schneiden Sie mit einer langen Metzenbaum-Schere das vordere Faszienkompartiment linear in Längsrichtung durch. Führen Sie die Schere entlang des Musculus tibialis anterior nach unten in Richtung des vorderen Aspekts des Malleolus lateralis distalis und proximal in Richtung der Patella.
Lösen Sie das laterale Kompartiment, indem Sie die Faszie mit der Schere entlang des lateralen Aspekts des Fibulaschafts durchtrennen. Richten Sie die Schere distal auf den hinteren Aspekt des Malleolus lateralis und proximal auf den Fibulakopf. Es ist wichtig, mit den Scherenspitzen zu visualisieren und zu schneiden, um nur die Faszie zu lösen und den Nervus peroneus superficialis zu vermeiden.
Wenn es darum geht, das tiefe hintere Kompartiment zu lösen, empfehle ich, einen linearen Längsschnitt etwa 2 cm hinter dem palpierten medialen hinteren Rand der Tibia zu machen. Dann wird der Schnitt bis auf Höhe der Faszie vertieft. Es ist wichtig, die Faszie vom subkutanen Gewebe zu trennen, um den N. saphenus und die Vena saphena magna zu identifizieren, die sich genau medial-posterior der Tibia befinden sollten.
Retrahieren Sie die neurovaskulären Strukturen anterior und schneiden Sie die tiefe hintere Kompartmentfaszie in linearer Längsrichtung, wobei Sie die Schere distal auf den hinteren Aspekt des Malleolus medialis und proximal gerade nach oben richten. Wenn Sie auch das oberflächliche hintere Kompartiment freilegen wollen, sollten Sie die Soleus-Weichteilbrücke distal freilegen. Führen Sie dann die Fasziotomie weiter posterior und entlang des Musculus soleus durch und richten Sie sie nach proximal zum medialen Kopf des Gastrocnemius.
(Während dieser Eingriffe sollten Sie die Nerven, einschließlich des N. peroneus superficialis und des N. saphenus, identifizieren, um sicherzustellen, dass sie nicht eingeklemmt sind oder abnormal erscheinen.)
Spülen Sie die Operationsstellen mit Kochsalzlösung. Nähen Sie die Faszie nicht zu. Fügen Sie das Unterhautgewebe wieder zusammen und verschließen Sie es mit einer absorbierbaren 2-0-Naht in einer einfachen unterbrochenen Technik. Führen Sie dann einen Hautverschluss mit einer laufenden subkutikulären Naht durch.

Schlussfolgerung
Legen Sie postoperative Verbände zusammen mit einem gut gepolsterten hinteren Schienenverband an, der drei Wochen lang getragen werden sollte, um die Weichteilheilung zu ermöglichen. Nach drei Wochen nimmt der Patient an der körperlichen Rehabilitation teil und kann in der Regel innerhalb von fünf bis sechs Wochen nach dem Eingriff wieder Sport treiben. Sobald Sie die richtige (wenn auch schwierige) Diagnose für ECS gestellt haben, werden Sie feststellen, dass die chirurgischen Ergebnisse sehr erfreulich sind.

Dr. Braver (rechts im Bild) ist vom American Board of Podiatric Surgery für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie zertifiziert. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und praktiziert in Englewood, NJ.