Einführung

Die totale Proktokolektomie (TPC) mit Ileuspouch-Analanastomose (IPAA) wurde erstmals 1978 beschrieben (1). Seitdem wird dieses Verfahren bei Patienten mit Colitis ulcerosa (UC) und familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) als erste Wahl eingesetzt. Die laparoskopisch-assistierte TPC mit IPAA wird seit Anfang der 2000er Jahre angewandt (2). Mehrere Berichte haben gezeigt, dass laparoskopische Operationen durchführbar und sicher sind, mit einer kürzeren postoperativen Zeit im Krankenhaus, einem besseren kosmetischen Ergebnis, weniger intraabdominalen Adhäsionen und weniger Wundkomplikationen (3-5).

Die laparoskopisch assistierte TPC mit IPAA hat sich allmählich durchgesetzt. Die geklammerte Ileus-J-Pouch-Anal-Anastomose ist aufgrund ihrer Effizienz und der guten langfristigen funktionellen Ergebnisse die bevorzugte Technik (6). Wir setzen die laparoskopisch-assistierte TPC mit IPAA seit 2010 zur Behandlung von UC und FAP ein. Die meisten unserer Patienten unterzogen sich einem zweizeitigen Verfahren, während Patienten mit akuter schwerer UC einem dreizeitigen Verfahren unterzogen wurden. Hier stellen wir unsere aktuelle Technik und Erfahrung mit der laparoskopisch-assistierten TPC mit IPAA vor, die in unserem Zentrum angewandt wird.

Patientenauswahl und -vorbereitung

Die laparoskopisch-assistierte TPC mit IPAA ist zu einem chirurgischen Verfahren der ersten Wahl für UC-Patienten geworden, die eine Operation benötigen und FAP haben. Die chirurgische Strategie für UC-Patienten hängt davon ab, ob es sich um elektive Fälle oder um Notfälle handelt (7).

Die IPAA kann in einem, zwei oder drei Schritten durchgeführt werden. Bei elektiven Fällen wird der Eingriff entweder als zwei- oder einzeitiges Verfahren (Pouch-Konstruktion ohne divertierende Ileostomie) durchgeführt. In unserer Praxis bevorzugen wir ein zweizeitiges Vorgehen als Standardverfahren. Eine restaurative Proktokolektomie mit einer IPAA und umleitender Ileostomie ist die erste Stufe, während die Umkehrung der Ileostomie die zweite Stufe ist.

Patienten mit akuter schwerer Kolitis, die sich in einem schlechten Allgemeinzustand befinden und/oder unter den Nebenwirkungen von Kortikosteroiden oder Immunmodulatoren leiden, sollten einem dreistufigen Verfahren zugeführt werden. Eine totale Kolektomie mit endständiger Ileostomie geht dem Pouch-Verfahren als erster Schritt des dreistufigen Vorgehens voraus. Eine restaurative Proktektomie etwa 3-6 Monate später mit vollständiger Proktektomie, IPAA und Divertikelschleifen-Ileostomie ist der zweite Schritt, gefolgt von der Umkehrung der Ileostomie als letztem Schritt.

Präoperative Vorbereitung

Ein multidisziplinärer Ansatz zwischen Gastroenterologen und Chirurgen ist unerlässlich, wenn bei dem Patienten eine UC diagnostiziert wurde.

Der medizinische Zustand des Patienten sollte vor der Operation optimiert werden, indem Anämie, Koagulopathie, Hypovolämie, Elektrolyt- oder Säure-Basen-Ungleichgewichte und Ernährungsmängel behoben werden. Die Kortikosteroide sollten nach Möglichkeit abgesetzt werden. Gelingt es nicht, Prednisolon 20 mg täglich oder ein Äquivalent für mehr als sechs Wochen vor der Operation abzusetzen, sollte die Pouch-Konstruktion auf einen zweiten Schritt verschoben werden (7).

Die Verträglichkeit einer verlängerten Vollnarkose sollte geprüft werden. Alle Patienten erhielten ein orales mechanisches Darmpräparat. Die Patienten erhielten präoperativ eine einmalige Dosis eines intravenösen Breitbandantibiotikums.

Ausrüstungspräferenzkarte

Gemeinsam verwendete laparoskopische Instrumente:

• Videokameraeinheit;
• Lichtquelle;
• CO2-Insufflator;
• 30-Grad-Laparoskop (5 oder 10 mm);
• Sauger/Irigator;
• Veress-Nadel;
• Schere mit Kauteraufsatz;
• Babcock-Greifer;
• Atraumatische Darmhandhabungsgreifer;
• Rundklammergerät;
• Laparoskopisches lineares Klammergerät;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (optional);
• 5-mm-Harmonikaskalpell.

Vorgang

Patientenlagerung und Raumeinrichtung

Der Patient wird in Trendelenburg-Lage mit tiefer Steinschnittlage gelagert, beide Arme neben dem Patienten und angezogen, die Beine in Allen-Steigbügeln, so dass die Oberschenkel auf Höhe des Bauches sind. Während der Operation sind weite Positionsschwankungen und steile Neigungen des Operationstisches erforderlich, um eine gute Sicht auf das Operationsfeld zu gewährleisten. Achten Sie auf die Position der Beine, um Verletzungen der Peroneusnerven und andere druckbedingte Verletzungen zu vermeiden.

Am besten werden zwei Monitore auf beiden Seiten des Patienten aufgestellt. Die Position des Chirurgen sollte je nach Dissektion der einzelnen Dickdarmsegmente ergonomisch angepasst werden. Der Schlüssel zur richtigen Position des Chirurgen liegt darin, eine parallele Sicht mit dem Laparoskop, den Arbeitsinstrumenten und den Monitoren aufrechtzuerhalten.

Portplatzierung

Das Pneumoperitoneum wird mit der Veress-Nadel hergestellt und der 10-mm-Port wird nach Einleitung der Anästhesie durch den Supraumbilikal eingeführt. Das 30-Grad-Laparoskop wird durch den 10-mm-Trokar eingeführt. Der 12-mm-Arbeitsanschluss wird durch den rechten unteren Quadranten des M. rectus abdominis eingeführt (die Stelle für die Ileostomie, die vor den Insufflationen identifiziert wurde). Die 5-mm-Ports werden in den rechten oberen Quadranten, den linken oberen Quadranten und den linken unteren Quadranten auf Höhe der mittleren Schlüssellinie eingeführt (Abbildung 1). Der intraabdominale Druck wird auf 12 mmHg und der Fluss auf 10 L/min eingestellt.

Abbildung 1 Platzierung der Ports.

Operative Schritte

Die Operation besteht aus fünf Hauptphasen. Die erste Phase besteht aus der Mobilisierung des Rektums, des Colon sigmoideum und der Durchtrennung des Rektums bis hin zum Beckenboden. Die zweite Phase besteht aus der Mobilisierung des absteigenden Dickdarms, der Milzflexur und der linken Hälfte des Querkolons. Die dritte Phase besteht aus der Mobilisierung des terminalen Ileums, des Zökums, des aufsteigenden Kolons, der Leberflexur und der rechten Hälfte des Querkolons sowie der Verlängerung der Mesenteriewurzel. Die vierte Phase besteht aus der Entnahme der Probe und der Anlage des Ileuspouches außerhalb des Abdomens, der Rückkehr zur Laparoskopie und der Ileuspouch-Anal-Anastomose. Die fünfte Phase ist die Anlage der Ileostomie.

Mobilisierung und Teilung des Colon sigmoideum und des Rektums

Der primär operierende Chirurg steht auf der rechten Seite des Patienten, während der Kamerachirurg und der Assistenzchirurg auf der linken Seite des Patienten stehen. In steiler Trendelenburg-Lage werden die Dünndarmschlingen durch die Schwerkraft in den Oberbauch verlagert und das Sakralpromontorium identifiziert. Bei weiblichen Patienten kann die Gebärmutter mit einer Schlingennaht, die durch den Gebärmutterkörper verläuft und über die Bauchdecke knapp oberhalb der Schambeinfuge herausgeführt wird, an der unteren vorderen Bauchwand aufgehängt werden.

Mit der Retraktion des Colon sigmoideum nach cephalad und medial wird der Peritonealschnitt dann nach distal bis zum Midrectum verlängert und in den Presakralraum geführt. Der präsakrale Raum wird durch die Durchtrennung der feinen Adhäsionen erschlossen, wobei darauf geachtet werden sollte, dass die hypogastrischen Nerven und beide Harnleiter geschützt werden. Dann erfolgt die Mobilisierung in der avaskulären Ebene hinter den Mesenterialgefäßen. Die oberen Hämorrhoidal- und Sigmagefäße werden isoliert und mit Hemolock-Clips durchtrennt (Abbildung 2). Da die Erkrankung nicht bösartig ist, muss die Wurzel der Arteria mesenterica inferior nicht entfernt werden, da dies den Nervus hypogastricus superis schädigen könnte (8).

Abbildung 2 Die oberen Hämorrhoidal- und Sigmagefäße werden isoliert und zwischen Clips aufgeteilt.

Nach der Gefäßligatur wird die Dissektion im präsakralen Raum in dieser avaskulären Ebene in Richtung Beckenboden fortgesetzt, was der totalen Mesorektalexzision (TME) ähnelt (Abbildung 3). Die Dissektion wird auf beiden Seiten lateral fortgesetzt, bis sie posterior auf eine präsakrale Ebene trifft (Abbildungen 4 und 5). Bei der posterioren und lateralen Dissektion ist darauf zu achten, dass die inferioren hypogastrischen Nerven an der Seitenwand des Beckens nicht verletzt werden. Die anteriore Dissektion wird hinter der Denonvilliers’schen Faszie begonnen (Abbildung 6) (9). Achten Sie darauf, die Samenblasen und das neurovaskuläre Bündel (NVB) nicht zu verletzen.

Abbildung 3 Dissektion des präsakralen Raums in Richtung Beckenboden, die der TME ähnelt. TME, totale mesorektale Exzision.

Abbildung 4 Dissektion der rechten lateralen Seite des Rektum-Mesenteriums.

Abbildung 5 Mobilisierung der linken (A) und rechten (B) Seite des Rektums.

Abbildung 6 Anteriore Mobilisierung des Rektums.

Die Mobilisierung setzt sich bis zum Beckenboden fort (Abbildung 7). Das Rektum wird dann am Beckenboden mit einem netzartigen endoskopischen 60-mm-Linearschnittklammergerät geteilt (Abbildung 8). Ein adäquater distaler Rand etwa 2 cm oberhalb der Dentate-Linie wird durch eine digitale Untersuchung bestätigt, die durchgeführt wird, um die Lage der distalen Stapellinie nach Platzierung des Staplers und vor der Teilung des Darms zu bestätigen (Abbildung 9).

Abbildung 7 Ansicht des Rektums nach der Mobilisierung.

Abbildung 8 Distales Rektum durch EC60A geteilt.

Abbildung 9 Rektumstumpf nach niedriger Teilung.

Mobilisierung des Colon descendens, der Milzflexur und der linken Hälfte des Colon transversum

Nach der Mobilisierung des Colon sigmoideum und des Rektums beginnt der Chirurg die linke Kolektomie auf der rechten Seite des Patienten. Der Kamerachirurg steht links vom Chirurgen und der Assistenzchirurg zwischen den Beinen des Patienten. Der Patient wird mit der linken Seite nach oben gedreht, und die Dünndarmschlingen werden mit den atraumatischen Darmgreifern auf die rechte Seite der Bauchhöhle geschoben.

Das Mesenterium des Rektosigmoids wird nach oben in Richtung des linken unteren Quadranten gestreckt, das deszendierende Kolon wird nach oben in Richtung des linken oberen Quadranten gestreckt. Das Mesenterium des Colon descendens wird lateral der Vena mesenterica inferior (IMV) inzidiert (Abbildung 10). Die linken Dickdarmgefäße werden isoliert und mit Hemolock-Clips geteilt. Legen Sie die Ebene zwischen Mesocolon und linker Gerota-Faszie frei, um das linke Kolonmesenterium zu mobilisieren. Das linke Kolon entlang der Toldt’schen Faszie bis zum unteren Rand der Bauchspeicheldrüse mobilisieren und dann den Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse freilegen (Abbildung 11). In dieser Phase erfolgt die Dissektion von medial nach lateral und von unten nach oben. Achten Sie darauf, die Keimdrüsengefäße und den linken Harnleiter zu schützen. Die seitlichen Anhänge des Colon descendens werden mit einer Ultraschallschere durchtrennt, bis die Milzflexur mobilisiert ist (Abbildung 12).

Abbildung 10 Mesenterium des Colon descendens eingeschnitten.

Abbildung 11 Mobilisierung des Mesenteriums des Colon transversum.

Abbildung 12 Mobilisierung der Milzflexur.

Der Assistent ergreift das Omentum major superior des distalen Colon transversum und zieht es nach links oben zurück. Der Chirurg disseziert das Omentum mit dem Gegenzug und dringt in den großen Sack ein. Die Dissektion wird dann in Richtung der Milzflexur fortgesetzt (Abbildung 13). Die linke Hälfte des Colon transversum wird mobilisiert, wobei das Omentum major mitgenommen und die gastroepiploische Arkade geschützt wird.

Abbildung 13 Teilung des Omentum major.

Mobilisierung des rechten Kolons und des terminalen Ileums

Nachdem die Milzflexur und die linke Hälfte des Colon transversum mobilisiert wurden (Abbildung 14), begibt sich der Chirurg auf die linke Seite des Patienten, der Kamerachirurg zwischen die Beine des Patienten und ein Assistenzchirurg auf die rechte Seite des Patienten. Der Operationstisch wird auf die rechte Seite gekippt und der Kopf gesenkt. Die Dünndarmschlingen werden auf die linke Seite der Bauchhöhle geschwenkt.

Abbildung 14 Ansicht nach Mobilisierung der Milzflexur.

Die Dissektion beginnt mit der Eröffnung des Peritoneums des rechten Mesokolons. Von medialer zu lateraler Richtung wird eine Ebene zwischen Mesokolon und rechter Gerota-Faszie geschaffen. Bei der Mobilisierung des Ileokolikus-Stiels wird die Toldt’sche Faszie auf dem Retroperitoneum sorgfältig geschützt, wodurch der Harnleiter, das Duodenum und die retroperitonealen Strukturen geschützt werden (Abbildung 15). Die Dissektion erfolgt mit der Ultracision. Die ileokolischen Gefäße werden isoliert und mit Hemolock-Clips durchtrennt (Abbildung 16).

Abbildung 15 Freilegen der chirurgischen Ebene der rechten Toldtschen Faszie.

Abbildung 16 Mobilisierung der ileokolischen Gefäße.

Dann wird der Peritonealschnitt nach oben in Richtung des Colon transversum verlängert, und die Dissektion wird entlang des Colon transversum nach unten fortgesetzt. Die mittleren Kolikgefäße und die rechten Kolikgefäße werden dann vorsichtig mobilisiert und durchtrennt (Abbildung 17). Die Wurzel des Dünndarmmesenteriums wird ausreichend mobilisiert, so dass die distale Ileumschlinge spannungsfrei bis zum Beckenboden reicht.

Abbildung 17 Mobilisierung der mittleren und rechten Kolikgefäße.

Nachdem der Dickdarm auf der medialen Seite von den peritonealen Anhaftungen befreit ist, wird die Dissektion entlang der weißen Linie von Toldt fortgesetzt, beginnend vom Zökum zur Leberflexur und dann zur rechten Hälfte des Querkolons.

Präparatentnahme, Anlage des Ileuspouches und Pouch-Anal-Anastomose

Nach Mobilisierung des gesamten Kolorektums wird in dieser Phase ein 5 cm langer ventraler Mittellinienschnitt in die Bauchhöhle bevorzugt. Zum Schutz der Wunde wird eine Kunststoffhülle in die Bauchhöhle eingeführt. Dann wird die TPC-Probe entnommen und eine ausreichende Länge des distalen Ileums herausgeholt.

Die für die IPAA verwendeten Pouch-Designs sind der J-, S- oder W-Typ. Der J-Pouch wird am häufigsten verwendet, da er gute funktionelle Ergebnisse liefert und einfacher zu konstruieren ist (7). Ein J-Pouch wird standardmäßig aus den letzten 40 bis 50 cm des Dünndarms konstruiert. Das distale Ileumsegment wird in zwei Segmente gefaltet. Am Apex des Pouches wird eine 1 cm lange Enterotomie in Längsrichtung vorgenommen. Die beiden Ileumsegmente werden mit zwei linearen GIA 100-mm-Klammern anastomosiert (Abbildung 18). Die blinde Schlaufe des J-Pouch wird mit einem weiteren linearen Klammergerät verschlossen und anschließend mit resorbierbarem Nahtmaterial 3/0 vernäht.

Abbildung 18 Anwendung eines linearen GIA 100 Klammergeräts zur Schaffung eines Ileum-Pouches.

Das Innere des Pouches wird inspiziert und es werden Kauter oder Nähte an der Klammerlinie verwendet, um eine vollständige Hämostase zu erreichen. Eine Insufflation mit Kochsalzlösung wird durchgeführt, um die Integrität des Pouches zu bestätigen (Abbildung 19). Der Amboss des 29-mm-Rundklammergeräts wird in den Pouch-Apex eingeführt und mit einer Sacknaht fixiert. Legen Sie den Pouch in den Beckenboden, um die Spannung des Pouches zu beurteilen. Eine spannungsfreie Anastomose ist für die IPAA-Operation sehr wichtig. Die Ligatur der Ileokolischen Gefäße am Ursprung des SMA und eine angemessene Mobilisierung des Dünndarmmesenteriums sind nützlich, um die Pouch-Spannung zu verringern. Kleine peritoneale Inzisionen über der Grenze der oberen Mesenterialgefäße können als zusätzliches Pouch-Verlängerungsmanöver durchgeführt werden. Wenn nach all diesen Manövern immer noch eine offensichtliche Spannung besteht, ist eine permanente End-Ileostomie unvermeidlich.

Abbildung 19 Der Pouch wird mit Kochsalzlösung gespült.

Der Pouch wird dann in den Bauchraum zurückgelegt. Der Dünndarm sollte korrekt ausgerichtet sein, um eine Torsion des Mesenteriums zu verhindern. Führen Sie die EWR-Klammerpistole per anum ein und befestigen Sie den Amboss an seinem Kopf (Abbildung 20). Anschließend wird eine Anastomose zwischen Ileusbeutel und After ohne Torsion oder Spannung hergestellt (Abbildung 21). Es wird ein Lufttest durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine undichte Stelle vorhanden ist. Nachdem die Hämostase und die Anzahl der Instrumente bestätigt wurden, wird eine Beckendrainage gelegt.

Abbildung 20 Anbringen des Ambosses am EWR-Klammergerät.

Abbildung 21 Pouch-Anal-Anastomose fertiggestellt.

Konstruktion der Ileostomieschlinge

Schließlich wird der 12-mm-Trokar am rechten unteren Quadranten (zuvor markierte Ileostomiestelle) herausgezogen und der Einschnitt auf etwa 3 cm erweitert. Die Ileumschlinge (etwa 40 cm proximal der Anastomose) wird herausgezogen. Es wird eine temporäre Umleitungsoleostomie angelegt. Die Mittellinie des Abdomens und die Ports werden dann schichtweise verschlossen. Das Präparat wird zur pathologischen Untersuchung eingesandt (Abbildung 22).

Abbildung 22 Präparat von FAP (A), UC (B). FAP, familiäre adenomatöse Polyposis; UC, Colitis ulcerosa.

Postoperative Behandlung

Wir empfehlen postoperativ keine intravenösen Breitbandantibiotika. Sobald die Darmfunktion wiederhergestellt ist, wird mit einer klaren Flüssigdiät begonnen. Der Blasenkatheter wird am fünften postoperativen Tag entfernt. Der Drainageschlauch wird entfernt, wenn Darmgeräusche vorhanden sind und die Ausscheidung gering ist, in der Regel am 4. und 5. postoperativen Tag. Der Patient wird aus dem Krankenhaus entlassen, sobald er mobil ist und die Ileostomie gut funktioniert. Die Nähte werden am siebten postoperativen Tag entfernt, wenn keine Wundinfektion vorliegt.

Die Patienten mit peristomalen Hautproblemen sollten von einer Stomaschwester betreut werden. Die Umkehrung der Ileostomie wird nach Bestätigung der Integrität des Beutels nach etwa 12 Wochen durchgeführt. Die Patienten werden in unserer Ambulanz nach 2 Wochen, 1 Monat, 3 Monaten und jährlich nachuntersucht.

Tipps, Tricks und Fallstricke

• Bei der Handhabung des Darms ist Vorsicht geboten, insbesondere bei UC-Patienten wegen der erhöhten Fragilität des Gewebes. Atraumatische Greifer sollten bevorzugt werden, um ein direktes Greifen des Dickdarms zu vermeiden.
• Bei gutartigen Erkrankungen müssen die Lymphknoten in der Nähe der Wurzel der Arteria mesenterica inferior nicht seziert werden, da dies den Nervus hypogastricus superior verletzen könnte.
• Da die Erkrankung gutartig ist, ziehen wir es vor, eine ähnliche TME-Dissektion durchzuführen, um eine Nervenverletzung zu vermeiden.
• Das Rektum sollte am Beckenboden geteilt werden und die Klammerlinie sollte weniger als 2 cm oberhalb der Dentinlinie verlaufen.
• J-Pouch mit doppelter Klammertechnik ist die bevorzugte Technik, da sie einfacher zu erstellen ist und gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden.
• Eine spannungsfreie Anastomose ist für die IPAA-Operation sehr wichtig. Die Ligatur der Ileokolischen Gefäße am Ursprung des SMA und eine angemessene Mobilisierung des Dünndarmmesenteriums können eine spannungsfreie Anastomose ermöglichen.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proktokolektomie ohne Ileostomie bei Colitis ulcerosa. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; Diskussion 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes in 588 patients undergoing minimal invasive ileal pouch-anal anastomosis: a single-institution experience. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Clinical outcomes and resource utilization associated with laparoscopic and open colectomy using a large national database. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoscopic total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoscopic restorative proctocolectomy ileal pouch anal anastomosis: How I do it? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.