Det fanns en tid då det var relativt enkelt att ställa en diabetesdiagnos. Om fastande plasmaglukos var över 7 mmol/L eller om det slumpmässiga glukosvärdet (tvåtimmarsvärde vid oralt glukostoleranstest) var över 11,1 mmol/L vid ett tillfälle hos en symtomatisk patient eller vid två tillfällen hos en asymtomatisk patient hade man sin diagnos.

Hursomhelst har HbA1c nu landat på mottagningen som ett diagnostiskt test. I princip innebär detta fördelar – det kräver inget fastande eller oralt glukostest och är mycket lättare att tolka, med ett enda diagnostiskt gränsvärde (48 mmol/mol).

Men dess ankomst har också skapat osäkerhet. Är det tillämpbart i alla situationer? Nej. Finns det fortfarande en roll för fastande/urval glukostestning? Ja. Kommer varje test att ge diagnosen med samma tillförlitlighet? Kanske inte. Hur vet jag när jag ska göra ett HbA1c-test och när jag ska göra ett plasmaglukostest? Vi kommer till det.

I de flesta situationer är ett enstaka HbA1c >48mmol/mol (6,5 % i ”gamla pengar”) tillräckligt för att ställa diagnosen diabetes mellitus. Det säger naturligtvis inte vilken typ av diabetes patienten har, men statistiskt sett kommer det att vara typ 2 i 90 % av fallen.

För undantagen använder du kliniskt skarpsinne för att känna igen den unga, smala, ketotiska typ 1-patienten, den gravida graviditetsdiabetikern, den utmärglade, malabsorberande patienten med kronisk pankreatit och så vidare.

Väsentliga reservationer

Under denna enkelhet finns ett lager av viktiga reservationer.

En osmotiskt symtomatisk, hyperglykemisk, ketotisk, trolig typ 1-diabetes-kandidat kan ha utvecklat hyperglykemi så snabbt att deras HbA1c inte har hunnit passera den diagnostiska tröskeln.

Tidsskalan för HbA1c är relaterad till långsamt fortskridande, icke-enzymatisk kovalent glykosylering av Hb-molekylen, den långsamma omsättningstiden för Hb och de röda blodkropparnas relativt långa livslängd.

Ett normalt HbA1c utesluter inte diagnosen diabetes vid förekomst av symtom och hyperglykemi. Detta är det första fallet där det fortfarande finns en roll för plasmaglukostestning, och i denna typ av presentation skulle HbA1c vara fel test.

Gestationsdiabetes

Gestationsdiabetes (GDM) är en distinkt enhet och är nästa exempel där HbA1c är fel test.

Det råder separat mycket debatt om hur man ska diagnostisera GDM, där American Diabetes Association, NICE, WHO och International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups alla deltar i diskussionen.

Lokala förlossningskliniker har nästan alltid en egen policy om vilket test som är att föredra för GDM, men en kombination av bristande känslighet och begränsningar kring varaktigheten/hastigheten för insättande av hyperglykemi innebär att HbA1c inte är det rätta testet för att diagnostisera GDM.

Haemoglobinopati

Haemoglobinopati är ett annat exempel där HbA1c-testning för att diagnostisera diabetes har sina begränsningar. Ibland har patienten en odiagnostiserad hemoglobinopati och det finns inte mycket annat att göra än att behandla ett icke-diagnostiskt HbA1c med försiktighet när ditt index för klinisk misstanke är högt.

I de fall där du känner till en befintlig diagnos av hemoglobinopati kan det dock vara klokt att falla tillbaka på fasteglukos, slumpmässigt glukos eller till och med ett formellt oralt glukostoleranstest.

Järnbrist

Järnbrist utgör en särskild utmaning för användningen av HbA1c som diagnostiskt test i primärvården.

Dhe DH advisory committee on the use of HbA1c rekommenderar att det inte används i närvaro av järnbrist. Förekomsten av järnbrist i den äldre primärvårdspopulationen är relativt hög, vilket väcker frågan: vilken nivå av järnbrist är signifikant?

Svaret är att detta inte är klart avgränsat, så för närvarande måste den perfekta policyn vara att undvika att använda HbA1c som diagnostiskt test i närvaro av någon känd grad av järnbrist.

Andra omständigheter

Förutom dessa tre omständigheter finns det en välkänd lista över andra situationer där HbA1c inte bör användas för diagnostik och där plasmaglukosbaserade metoder bör användas. Dessa är:

• Barn och ungdomar.
• Patienter som har misstänkt diabetes av mindre än två månaders varaktighet.
• Patienter med hög risk för diabetes som mår akut dåligt.
• Patienter som tar mediciner som kan ge upphov till snabbt försämrad glykemi (till exempel steroider).
• Efter akut pankreasskada (pankreatit, pankreaskirurgi).
• Andra faktorer som påverkar Hb-dynamiken och som kan göra testet ogiltigt, t.ex. nyligen genomförda transfusioner, njursvikt och hematologisk sjukdom.

Den andra frågan som uppstår vid en övergång från plasmaglukosbaserad diagnos till HbA1c-baserad diagnos är vad man ska göra med dem som tidigare skulle ha diagnostiserats med nedsatt fasteglukos eller nedsatt glukostolerans.

Det korta svaret är att sådan ”pre-diabetes” fortfarande existerar enligt HbA1c-kriterierna, men att den nu kännetecknas av HbA1c-värden på 42-48 mmol/mol.

Slutsats

HbA1c har ersatt plasmaglukos som första linjens test för att diagnostisera diabetes. Det finns dock omständigheter under vilka det inte bör användas och dessa har till stor del att göra med en snabbt stigande glukosnivå som ännu inte har omsatts i ökad Hb-glykosylering (t.ex. typ 1-diabetes) eller omständigheter som förändrar Hb-omsättningen.

Plasmaglukos är fortfarande ett fullt godtagbart test och är det första linjetest där HbA1c inte rekommenderas. Det diagnostiska gränsvärdet som ska användas för HbA1c är 48 mmol/mol och för plasmaglukos är 7 mmol/L vid fasta och 11,1 mmol/L slumpmässigt eller två timmar efter glukosbelastning i ett 75 g oralt glukostoleranstest.

• Dr Turner är konsultdiabetolog vid Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Han är författare till www.diabetesbible.com, som erbjuder läkare och sjuksköterskor gratis praktisk vägledning om diagnostik och hantering av diabetes.