Edwin M. Stone, M.D., Ph.D., chef för centret för makuladegeneration och det molekylära oftalmologilaboratoriet vid University of Iowa, gav denna medicinska översikt:

Tecknet makuladegeneration avser en grupp sjukdomar som påverkar näthinnans centrala del och därmed synfältets centrum. De vanligaste formerna av denna sjukdom drabbar vanligen patienter över 65 år och är tillsammans den vanligaste orsaken till laglig blindhet i utvecklade länder.

Dessa sena former kallas ofta ”åldersrelaterad makuladegeneration”. Åldersrelaterad makuladegeneration är extremt vanligt förekommande och så många som en av tio patienter över 65 år drabbas i någon grad. Lyckligtvis är allvarlig synförlust mycket mindre vanlig och drabbar kanske en av 100 personer över 65 år.

Vad är makuladegeneration?

Ögats insida är klädd av tre vävnadslager som vart och ett är avgörande för en normal syn. Det innersta lagret (det som först träffas av ljuset som kommer in i ögat) kallas näthinnan och består av ett komplext nätverk av nervvävnad. Några av cellerna i detta lager (fotoreceptorerna) omvandlar ljuset till en elektrisk signal som sedan förstärks och bearbetas av andra celler innan den skickas till hjärnan via synnerven.

Bild: Edwin M. Stone

Den centrala delen av näthinnan – makula – har ett antal speciella strukturella egenskaper som gör att bilder som fokuseras på den kan ses med mycket hög upplösning. Det mellersta lagret är ett en cell tjockt skikt som kallas retinala pigmentepitelet, eller RPE. RPE ger metaboliskt stöd till fotoreceptorcellerna och tar också bort gamla bitar av cellrester från fotoreceptorcellernas spetsar när de förnyar sig själva. Skiktet längst bort från det inkommande ljuset är ett rikt nätverk av blodkärl som kallas aderhinnan. Dessa kärl förser näthinnans pigmentepitel och fotoreceptorcellerna med syre och näringsämnen och transporterar bort avfallsprodukter.

Vid makuladegeneration ansamlas gradvis klumpar av gulaktiga cellrester – möjligen av retinalt ursprung – i och under det retinala pigmentepitelet. Dessa avlagringar är synliga för den som tittar in i ögat som små gula prickar som kallas drusen (singular: druse). Med tiden kan fläckar av näthinnans pigmentepitelceller dö, vilket resulterar i kala fläckar som kallas geografisk atrofi.

När RPE:s stödfunktioner går förlorade kan inte fotoreceptorcellerna som ligger över områdena med geografisk atrofi fungera och synen från denna del av näthinnan går förlorad. Om dessa fläckar blir stora och involverar själva centrum av makula (thefovea) kan individens synskärpa sjunka till den grad att han eller hon betraktas som juridiskt blind. Denna atrofiska fas av makuladegeneration kallas ibland för ”torr” makuladegeneration.

I cirka 10 procent av patienterna med makuladegeneration stimulerar skadan på det theretinala pigmentepitelet de choroidala blodkärlen att växa upp i RPE och näthinnan – till synes i ett försök att läka defekterna i dessa lager. Denna reparativa reaktion är mycket lik den som sker på andra ställen i kroppen som svar på en skada, t.ex. ärrbildning efter ett skärsår på huden. Tyvärr är näthinnan en så komplex och mycket välordnad vävnad att tillväxten av dessa nya blodkärl orsakar mer synförlust än den ursprungliga degenerativa processen. Även om endast 10 procent av patienterna utvecklar nya blodkärl är denna komplikation ansvarig för merparten av den lagliga blindhet som är förknippad med makuladegeneration. Den vaskulära fasen av makuladegeneration kallas ibland ”våt” makuladegeneration.

Om de nya blodkärlen (även kallade choroidala neovaskulära membran) kan vara så skadliga har man försökt med ett stort antal olika behandlingar för att stoppa deras tillväxt. Den överlägset mest framgångsrika hittills har varit användningen av laserljus för att bränna blodkärlen. Tyvärr har laserbehandlingen ett antal betydande nackdelar, bland annat en hög återfallsfrekvens, laserskador på näthinnan och en oförmåga att behandla majoriteten av de patienter som drabbas av neovaskulära membran (eftersom lesionerna är för stora eller dåligt definierade när de upptäcks).

Causer till makuladegeneration

Medicinare har funderat på orsakerna till makuladegeneration i mer än ett sekel. I slutet av 1800-talet, när läkarna för första gången började titta in i ögonen med oftalmoskop, trodde de att de drusen som de observerade representerade någon form av infektion, eller åtminstone inflammation, i aderhinnan. Även idag finns det vissa bevis som tyder på att kroppens immunsystem spelar en roll i utvecklingen av vissa former av makuladegeneration, särskilt utvecklingen av neovaskularisering.

Miljöfaktorer utgör en annan grupp av möjliga orsaker. Epidemiologer har sökt efter bevis för sådana faktorer i årtionden. De som har studerats på detta sätt är bland annat olika näringsfaktorer (t.ex. zink, B-vitaminer, antioxidanter), ljusexponering, läkemedel (t.ex. koffein, nikotin, orala preventivmedel etc.) och gifter. Även om vissa av dessa faktorer verkar ha en påvisbar effekt på förekomsten eller förloppet av makuladegeneration (gröna bladgrönsaker är bra, cigaretter är dåliga), har ingen av dem framstått som en trolig huvudorsak till den.

En annan viktig grupp av möjliga orsaker till åldersrelaterad makuladegeneration är lätt onormala gener. Det har varit känt i över hundra år att vissa former av makuladegeneration förekommer i familjer. Under de senaste 25 åren har allt fler bevis samlats in som tyder på att en betydande del av makuladegeneration har en ärftlig grund.

Detta har viktiga konsekvenser för förståelsen av makuladegeneration på molekylär nivå samt för utformningen av förbättrade behandlingar av sjukdomen. När en sjukdom som makuladegeneration orsakas av en dominant gen kan flera familjemedlemmar drabbas på samma sätt. Sådana familjer kan studeras med moderna molekylärgenetiska metoder på ett sätt som gör det möjligt att identifiera den orsakande genen.

Under de senaste tio åren har de kromosomala platserna för minst tio gener som orsakar makuladegenerationsliknande tillstånd identifierats, och tre av generna har faktiskt identifierats. Tyvärr orsakar ingen av dessa tre gener en mätbar andel av den typiska sena makuladegenerationen, men sjukdomsmekanismerna är tillräckligt lika det sistnämnda tillståndet för att forskarna redan nu kan börja utveckla djurmodeller av makuladegeneration baserade på dessa gener för att använda dem i ny behandlingsforskning.

Det genetiska tillvägagångssättet är särskilt tilltalande, eftersom om en genetisk predisposition för makuladegeneration kan identifieras, ökar möjligheten att individer kan testas för denna predisposition tidigt i livet och ges någon form av behandling som fördröjer eller förhindrar att makulasjukdomen bryter ut. En sådan behandling kan vara säkrare, enklare och billigare (och därmed mer allmänt tillgänglig) än några av de andra experimentella behandlingar som för närvarande håller på att utvecklas.

Förhoppningsfulla forskningsområden

Då majoriteten av allvarliga synförluster orsakas av onormala blodkärl som växer under näthinnan, pågår en massiv satsning på att hitta metoder för att stoppa denna process. Varje genombrott på detta område skulle kunna vara till omedelbar nytta för tusentals patienter med makuladegeneration. De strategier som undersöks för närvarande omfattar användning av läkemedel, tillväxtfaktorer, antitillväxtfaktorer, kirurgi och strålning. Alla dessa strategier är utformade för att bromsa tillväxten av nya blodkärl utan att i betydande grad skada den överliggande näthinnan (vilket sker vid konventionell laserbehandling).

Nyck procent av patienterna med åldersrelaterad makuladegeneration utvecklar aldrig nya blodkärl och förlorar i stället synen på grund av atrofi av det retinala pigmentepitelet. Därför söker forskarna aktivt efter sätt att minska denna celldöd (t.ex. med tillväxtfaktorer) och efter sätt att ersätta de celler som försvinner (t.ex. med RPE-celltransplantation). Det pågår till och med försök att transplantera odlade fotoreceptorceller i näthinnan för att ersätta de celler som förloras vid avancerad sjukdom.

Och även om det är spännande och lovande har ingen av dessa experimentella behandlingar ännu visat sig vara till betydande nytta för patienter med typisk sen makuladegeneration. Det är för närvarande oklart vilken strategi som först kommer att förfinas så att den kan tillämpas i stor skala på människor. Även om det är vanligt att patienter är villiga att ”göra vad som helst” för att försöka rädda sin syn, är det viktigt att forskarsamhället bedömer varje ny behandling noggrant – och visar att den är mer fördelaktig än skadlig – innan den erbjuds patienter utanför ramen för en kontrollerad klinisk prövning.

Under 1997 omfattar de viktigaste behandlingarna för patienter med makuladegeneration daglig övervakning av den centrala synens integritet (vanligen genom att titta på ett enkelt utskrivet rutnät) samt regelbundna besök hos ögonläkaren. Båda dessa strategier är utformade för att identifiera behandlingsbara nya blodkärlsmembran så tidigt som möjligt. När en sådan tillväxt misstänks bekräftas den genom ett angiografiskt förfarande. Om membranet har egenskaper som har visat sig vara gynnsamma för behandling tillämpas laserfotokoagulering av en ögonläkare som har fått särskild utbildning i tekniken.

Patienter som förlorar synen trots behandling, eller som förlorar synen på grund av atrofisk sjukdom, kan ofta få betydande hjälp av ett grundligt program för rehabilitering av synnedsättning. Ett sådant program administreras av en optiker eller ögonläkare med särskild utbildning i synnedsättning och består av ett antal integrerade delar som sträcker sig från rådgivning till förskrivning av specialglasögon, förstoringsglasögon och till och med elektroniska apparater.

Det är viktigt för alla patienter (och familjemedlemmar till patienter) med makuladegeneration att veta att även om sjukdomen kan skada den centrala synen på båda ögonen tillräckligt allvarligt för att göra en person ”lagligt blind”, är det ytterst ovanligt att den orsakar fullständig blindhet på ett enda öga. Även om det kan vara förödande att förlora förmågan att köra bil eller läsa utan någon form av synhjälpmedel, kan de flesta patienter med lämplig rehabilitering förbli mycket aktiva och självförsörjande även om de har en långt framskriden sjukdom.