Introduktion

Leverfunktionstester är bland de vanligaste blodproven som beställs inom både primär- och sekundärvården. Förmågan att tolka LFT-test är därför en viktig färdighet att utveckla. Den här vägledningen ger ett strukturerat tillvägagångssätt för tolkning av LFT-test som du bör kunna tillämpa under de flesta omständigheter.

Varför kontrollera LFT-test?

LFT begärs av två huvudsakliga skäl:

• För att bekräfta en klinisk misstanke om potentiell leverskada eller leversjukdom.
• För att skilja mellan levercellskada (hepatisk gulsot) och kolestas (posthepatisk eller obstruktiv gulsot).

Vilka blodtester används för att bedöma leverfunktionen?

• Alanintransaminas (ALT)
• Aspartataminotransferas (AST)
• Alkalisk fosfatas (ALP)
• Gamma-glutamyltransferas (GGT)
• Bilirubin
• Albumin
• Protrombintid (PT)

Hänvisning: ALT, AST, ALP och GGT används för att skilja mellan hepatocellulär skada och kolestas. Bilirubin, albumin och PT används för att bedöma leverns syntetiska funktion.

Referensintervall

Nedan följer en sammanfattning av referensintervallen för LFT, men dessa varierar ofta mellan laboratorier, så se till att kontrollera dina lokala riktlinjer.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-.100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubin	3-17 umol/l
Albumin	35-50 g/l
PT	10-14 sekunder

Bedöm ALT och ALP

Bedöm om ALT och/eller ALP är förhöjt:

• Om ALT är förhöjt, avgör om detta är en mer än 10-faldig ökning () eller mindre än 10-faldig ökning ().
• Om ALP är förhöjt, bestäm om detta är en mer än 3-faldig förhöjning () eller mindre än 3-faldig förhöjning ().

Jämför ALT- och ALP-nivåer

Nyckelfakta om ALT och ALP

ALT finns i höga koncentrationer i hepatocyter och kommer in i blodet efter hepatocellulär skada. Det är därför en användbar markör för hepatocellulär skada.

ALP är särskilt koncentrerat i lever, gallgångar och benvävnad. ALP är ofta förhöjt vid leverpatologi på grund av ökad syntes som svar på kolestas. Därför är ALP en användbar indirekt markör för kolestasier.

Hur jämför vi ökningen av ALT och ALP?

• En större än 10-faldig ökning av ALT och en mindre än 3-faldig ökning av ALP tyder på en övervägande hepatocellulär skada.
• En mindre än 10-faldig ökning av ALT och en mer än 3-faldig ökning av ALP tyder på kolestas.
• Det är möjligt att ha en blandad bild som innefattar både hepatocellulär skada och kolestas.

Hur är det med Gamma-glutamyltransferas?

Om det finns en ökning av ALP är det viktigt att se över nivån av gamma-glutamyltransferas (GGT). Ett förhöjt GGT kan tyda på en gallpepitelskada och gallflödesobstruktion. Den kan också vara förhöjd som svar på alkohol och läkemedel som fenytoin. Ett tydligt förhöjt ALP med ett förhöjt GGT tyder starkt på kolestas.

Isolerad ökning av ALP

Ett förhöjt ALP i avsaknad av ett förhöjt GGT bör väcka din misstanke om icke-hepatobiliär patologi. Alkaliskt fosfatas finns också i ben och därför kan allt som leder till ökad bennedbrytning höja ALP.

Causer till en isolerad höjning av ALP är bland annat:

• Benmetastaser eller primära bentumörer (t.ex.t.ex. sarkom)
• Vitamin D-brist
• Retentiella benfrakturer
• Renal osteodystrofi

Hänvisning: Jämför i vilken grad ALT och ALP är förhöjda. Om ALT är markant förhöjt jämfört med ALP är det i första hand ett hepatocellulärt skademönster. Om ALP är markant förhöjt jämfört med ALT är detta främst ett kolestatiskt skademönster.

Vad händer om patienten har gulsot men ALT- och ALP-nivåerna är normala?

En isolerad ökning av bilirubin tyder på en prehepatisk orsak till gulsot.

Causerna till en isolerad ökning av bilirubin är bland annat:

• Gilberts syndrom: den vanligaste orsaken.
• Haemolys: Kontrollera blodfilmen, fullblodräkningen, retikulocytantalet, haptoglobin- och LDH-nivåerna för att bekräfta.

Bedöm leverfunktionen

Leverns huvudsakliga syntetiska funktioner är bland annat:

• Konjugering och eliminering av bilirubin
• Syntes av albumin
• Syntes av koagulationsfaktorer
• Glukoneogenes

Undersökningar som kan användas för att bedöma den syntetiska leverfunktionen inkluderar:

• Serumbilirubin
• Serumalbumin
• Protrombintid (PT)
• Serumblodsocker

Bilirubin

Bilirubin är en nedbrytningsprodukt av hemoglobin. Okonjugerat bilirubin tas upp av levern och konjugeras sedan. Hyperbilirubinemi orsakar inte alltid kliniskt synlig gulsot (vanligtvis synlig >60 umol/l). Patientens symtom och kliniska tecken kan hjälpa till att skilja mellan konjugerad och okonjugerad hyperbilirubinemi. Okonjugerat bilirubin är vattenolösligt och påverkar därför inte färgen på patientens urin. Konjugerat bilirubin kan däremot passera i urinen som urobilinogen, vilket gör att urinen blir mörkare. 1

På liknande sätt kan avföringens färg användas för att skilja orsakerna till gulsot. Om galla och pankreaslipaser inte kan nå tarmen på grund av en blockering (t.ex. vid obstruktiv posthepatisk patologi) kan fett inte absorberas, vilket resulterar i att avföringen blir blek, skrymmande och svårare att spola.

Kombinationen av färgen på urin och avföring kan ge en indikation på orsaken till gulsot:

• Normal urin + normal avföring = prehepatisk orsak
• Mörk urin + normal avföring = hepatisk orsak
• Mörk urin + blek avföring = posthepatisk orsak (obstruktiv)

Causer till okonjugerad hyperbilirubinemi är bland annat:

• Haemolys (e.t.ex. hemolytisk anemi)
• Svårt leverupptag (t.ex. läkemedel, hjärtsvikt)
• Svår konjugering (t.ex. Gilberts syndrom)

Causer till konjugerad hyperbilirubinemi är bland annat:

• Hepatocellulär skada
• Cholestasis

Albumin

Albumin syntetiseras i levern och hjälper till att binda vatten, katjoner, fettsyror och bilirubin. Det spelar också en viktig roll för att upprätthålla blodets onkotiska tryck.

Albuminnivåerna kan sjunka på grund av:

• Leversjukdom som resulterar i en minskad produktion av albumin (t.ex. skrumplever).
• Inflammation som utlöser ett akutfasrespons som tillfälligt minskar leverns produktion av albumin.
• Överdriven förlust av albumin på grund av proteinförlorande enteropatier eller nefrotiskt syndrom.

Protrombintid

Protrombintid (PT) är ett mått på blodets koagulationstendens, som specifikt bedömer den extrinsiska vägen. I avsaknad av andra sekundära orsaker, t.ex. användning av antikoagulantia och K-vitaminbrist, kan en förhöjd PT tyda på leversjukdom och dysfunktion. Levern ansvarar för syntesen av koagulationsfaktorer, därför kan leverpatologi försämra denna process vilket resulterar i ökad protrombintid.

AST/ALT-förhållande

AST/ALT-förhållandet kan användas för att fastställa den troliga orsaken till LFT-derangering:

• ALT > AST förknippas med kronisk leversjukdom
• AST > ALT förknippas med cirros och akut alkoholhepatit

Glukoneogenes

Glukoneogenes är en metabolisk väg som resulterar i generering av glukos från vissa kolsubstrat som inte är kolhydrater. Levern spelar en viktig roll i glukoneogenesen och därför kan bedömning av serumblodglukos ge en indirekt bedömning av leverns syntetiska funktion. Glukoneogenesen tenderar att vara en av de sista funktionerna som försämras i samband med leversvikt.

Vanliga mönster av LFT-derangering

Tabellen nedan visar de typiska LFT-mönstren som är förknippade med akut hepatocellulär skada, kronisk hepatocellulär skada och kolestas. En enkel pil () avser en lindrig försämring och en dubbelpil () avser en allvarlig försämring.

	Akut hepatocellulär skada	Kronisk hepatocellulär skada	Kolestas
ALT		Normal eller	Normal eller
ALP	Normal eller	Normal eller
GGT	Normal eller	Normal eller
	Bilirubin	eller	Normal eller

Vad ska man göra härnäst

När mönstret för LFT-avvikelse har fastställts, är det viktigt att fastställa orsaken.

Hälsoskadliga orsaker till akut hepatocellulär skada är bland annat:

• Förgiftning (överdosering av paracetamol)
• Infektion (hepatit A och B)
• Leverischemi

Hälsoskadliga orsaker till kronisk hepatocellulär skada är bland annat:

• Alkoholisk fettleversjukdom
• Non-alkoholisk fettleversjukdom
• Chronisk infektion (Hepatit B eller C)
• Primär biliär cirros

Mindre vanliga orsaker till kronisk leverskada inkluderar:

• Alpha-1 antitrypsinbrist
• Wilsons sjukdom
• Haemokromatos

Leverscreening

En ”leverscreening” är en serie undersökningar som fokuserar på att utesluta underliggande orsaker till leversjukdom.

En typisk leverundersökning omfattar följande:

• LFTs
• Koagulationsscreening
• Hepatit-serologi (A/B/C)
• Epstein-Barr Virus (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Anti-mitokondriella antikroppar (AMA)
• Anti-mooth muscle antibody (ASMA)
• Anti-liver/kidney microsomal antibodies (Anti-LKM)
• Anti-nukleära antikroppar (ANA)
• p-ANCA
• Immunoglobuliner – IgM/IgG
• Alpha-1-antitrypsin (för att utesluta alfa-1-antitrypsinbrist)
• Serumkoppar (för att utesluta Wilsons sjukdom)
• Ceruloplasmin (för att utesluta Wilsons sjukdom)
• Ferritin (för att utesluta hemokromatos)