INLEDNINGDefinition

Pseudoklass III-maloklusion, funktionellt bett eller falsk klass III-maloklusion är en produkt av en förvärvad reflexmässig framryckning av underkäken på grund av en diskrepans mellan centriskt förhållande (CR) och centrisk ocklusion (CO). Vid denna anomali finns ett klass III-molarförhållande i centrerad ocklusion och ett klass I-förhållande i centrerad relation, dvs. det sker en mesial förskjutning av underkäken för att uppnå det största antalet kontakter och muskelavslappning. Hos växande patienter kan detta ge upphov till en verklig skelettklass III, om det inte korrigeras i sinom tid.1,2

Förtida kontakter på incisivnivå kan resultera i en framåtrörelse av underkäken i pseudoklass III-malokklusioner för att frigöra incisiverna och möjliggöra stängning med de bakre tänderna.3

En tidig förlust av primära kindtänder kan också orsaka en förskjutning av underkäken, på grund av förändringar i den ocklusala styrningen av dåligt inriktade tänder eller av de övre framtändernas linguala lutning. Man har funnit en statistiskt signifikant korrelation mellan avsaknaden av tänder i överkäken såsom agenesi av de laterala incisorerna, hypoplasi i överkäken, pseudoklass III och impakterade hörntänder.4,5

Karaktärsdragen hos malokklusioner av klass III har dokumenterats och beskrivits väl i litteraturen där man finner en bred kombination av dentoalveolära och skelettala komponenter. Bland skelettkomponenterna finns: maxillär hypoplasi, mandibulär prognathism och makrognathi eller en kombination av båda. Bland de dentoalveolära komponenterna kan man finna proklinerade maxillära framtänder och retroklinierade mandibulära framtänder som en dentoalveolär kompensation. När det gäller pseudoklass III-malocklusioner har många av dess egenskaper missförståtts genom åren. Tweed6 klassificerade klass III-malokklusioner i två kategorier: kategori A och kategori B, där kategori A definierades som en pseudoklass III-malokklusion med en konventionell mandibulär form. Moyers7 å sin sida föreslog att pseudoklass III-malocklusion var ett dåligt lägesförhållande orsakat av en förvärvad reflex.

Med detta i åtanke har pseudoklass III-malocklusion definierats som ett funktionellt främre korsbett på grund av en mesial mandibulär förskjutning.

Det genetiska inflytandet på etiologin av denna dysplasi har rapporterats i stor utsträckning; studier av kraniofaciala förhållanden hos tvillingar har gett användbar information om genetikens roll i denna maloklusion. Markowitz, som citeras av Da Silva 2005, pekar på förekomsten av en polygen överföring som inte är kopplad till kön och som har bevisats i en studie av 15 par enäggstvillingar och sju tvåäggstvillingar. Fjorton enäggstvillingar uppvisade samma klass III-maloklusion och bland tvåäggstvillingar var det bara ett par som uppvisade maloklusion.4

Etiologi

Diverse etiologiska faktorer har föreslagits av Giancotti et al,8 för pseudoklass III-malokklusion:

• Dentala faktorer:

• a.

  Ektopisk eruption av maxillära centrala framtänder eller hörntänder.

• b.

  Förtida förlust av lövmolarer.

• Funktionella faktorer:

• a.

  Ovanlig position av tungan.

• b.

  Neuromuskulära faktorer.

• c.

  Airway eller nasal-respiratoriska problem.

• Skeletala faktorer:

• a.

  Lätt transversal maxillär diskrepans.

Morfologiska egenskaper hos pseudoklass III-patienter9

• a.

  När de är i centriskt förhållande har incisiverna ett kant – kantförhållande.

• b.

  Underkäken är normal i storlek och längd.

• c.

  De övre incisiverna är retrokliniska och de nedre är framskjutna eller i ett normalt läge.

• d.

  I centrisk relation är patientens profil rak och i vila är den lätt konkav.

• e.

  Klass I molärrelation i centrisk relation och klass III i maximal interkuspation.

BEHANDLING

Den idealiska tidpunkten för att behandla patienter som har diagnostiserats med en pseudoklass III-maloklusion varierar beroende på patientens tandställning, svårighetsgrad och ansiktsdrag, men en tidig behandling hos patienter med milt till måttligt främre korsbett som uppvisar normala egenskaper i sina skelettrelationer är väsentlig för att förhindra att maloklusionen förvandlas till en väletablerad skelettmässig klass III-anomali.10

De flesta behandlingar börjar i tidiga stadier av det sena löv- eller tidiga blandade bettet och slutar i det permanenta bettet. För dr Thilander11 måste behandlingen inledas i den lövande tandställningen och den bör syfta till att behandla ursprunget till felställningen eller den störning som orsakade den mandibulära förskjutningen. Vid onormala tandinklinationer bör anordningar som förbättrar dentoalveolär incisivinklination och överbett- och överjetrelationer användas.12

Behandlingsstrategier

Det finns olika alternativ för den terapeutiska hanteringen av pseudoklass III-malokklusioner, särskilt de som är inriktade på ett ortopediskt tillvägagångssätt och dentoalveolär inclination.13 Dessa inkluderar: akrylinklippt plan, aktiva expansionsplattor, plattor med Escher- eller progenybågar, Planas-spår och två och fyra ortodontiska mekanismer som t.ex. nytto- eller protrusionsbågtråd.8,14-16

Från en ortodontisk hanteringssynpunkt finns det få fallrapporter i litteraturen för pseudoklass III-malocklusion. En korrekt klinisk, radiografisk och funktionell diagnos kommer att resultera i en lämplig biomekanisk hantering av fallet.17

KLINISKT FALL

Kvinnlig patient, tretton år gammal, utan några relevanta uppgifter om sin sjukdomshistoria, besöker tandläkarutbildningen vid Del Valle-universitetet för ortodontisk konsultation. På frågan om hennes huvudbesvär svarade hon: ”För att jag har ett inverterat överbett”.

Vid klinisk undersökning uppvisade hon ingen sjukdom som skulle vara en kontraindikation för ortodontisk behandling. När det gäller hennes dentala bakgrund hade patienten under sina tidiga år fått långsamma maxillära expansionsbehandlingar med avtagbara apparater, Planas-spår och progenybågar.

Fysisk och klinisk undersökning avslöjade en normal tillväxt och utveckling för hennes ålder, en brachyfacial biotyp, en minskad nedre tredjedelen, en normal leklinje, ansiktsmittlinjen sammanfaller med de dentala mittlinjerna, en konkav profil, ökade nasolabiala och platta mentolabiala vinklar. Hennes läppar var inkompetenta i vila och underläppen var everterad (figur 1).

Vid intraoral undersökning observeras en permanent tand i den nedre bågbågen och en tidig blandad tand i den övre bågbågen. Det främre tvärbettet hade en overjet på -4 mm och Spee-kurvan var uttalad i den nedre bågen med incisor-extrusion. Molarrelationen var klass III i maximal interkuspation och crowding var mild i den nedre bågen och allvarlig i den övre.

Funktionell analys avslöjade en historia av oral andning och när man manipulerade underkäken observerades en diskrepans mellan centriskt förhållande och maximal interkuspation med en sagittal deflektion på 3 mm och en vertikal på 7 mm. Vid mandibulär manipulation var ocklusionen kant mot kant med posteriör infraokklusion och molarklass I. Vid maximal interkuspation var overjet -4mm med och ett 70 % överbett med en Angle molarklass III (figur 2).

Analys av studiemodeller

I bedömningen av de artikulerade modellerna blev det uppenbart att det fanns en avböjning och en diskrepans mellan CR och CO. Olika analyser utfördes såsom Moyers18 och Pont19 analys. Moyers analys visade på en diskrepans på -13,2 mm mellan det nödvändiga och det tillgängliga utrymmet för tänder att bryta ut i den övre bågen och med Pont-analysen hittades en liten tvärgående smalhet i båda bågarna. De övriga tänderna låg i en percentil av stora tänder. Pont-analys utfördes inte eftersom resten av de permanenta tänderna ännu inte hade brutit ut (figur 3).

Diagnos

Pseudoklass III intermaxillär sagittalrelation med vertikal och sagittal mandibulär deflektion. Mild maxillär retrusion, brachifacial biotyp, konkav profil, nedre procheilia och retroklinerade övre incisiver.

Behandlingsmål

Korrigera det främre korsbettet för att möjliggöra en normal utveckling av maxillan, korrigera den övre incisorretroklinationen och retrusionen, skapa utrymme för eruption av övre hörntand och uppnå en funktionell och stabilocclusion.

Behandlingsalternativ

Behandlingen av dentoalveolära anomalier vid pseudoklass III-malokklusion varierar beroende på ortodontisten preferenser och kliniska erfarenheter, men i första hand strävar man efter att förbättra incisorinklinationerna som påverkades av det intermaxillära vertikala förhållandet, vilket innebär den terapeutiska utmaningen att öppna bettet innan man korrigerar overjet. I det här fallet gjorde den inledande diagnosen det möjligt för oss att avbryta malocklusionen för att ge en normal sagittal utveckling av överkäken hos den 13-åriga patienten och på så sätt undvika en eventuell ortognatisk kirurgi i slutet av hennes tillväxtperiod.

Bearbetningsplan och framsteg

Det första behandlingssteget bestod av att använda en två gånger fyra mekanik med bundna rör på tänderna nummer 16 och 26 och MBT receptbelagda konsoler (3M) i de övre incisivtänderna. Aktiva spiralfjädrar placerades bilateralt från första molar till laterala incisiverna med 0,018″ australiensiska bågtrådar för att öppna utrymmen för eruption av tänderna nr 13 och 23 och även för att uppnå protraktion och proklination av de övre incisiverna. För att rörelsen skulle bli effektiv behövde överbettet korrigeras, därför cementerades 7 mm akrylblock som gjordes under artikulatormonteringen i centriskt förhållande till de första övre kindtänderna på vardera sidan vilket möjliggjorde bettet till och höll patienten i denna position (figur 5).

Efter att ha uppnått en positiv overjet placerades fästen i den nedre bågen som inledde inriktnings- och utjämningsfaserna med Nitinol-bågar med 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ och 0,019″ × 0,025″. I takt med att tänderna fick utbrott införlivades de gradvis i mekaniken och slutligen placerades 0,019″ × 0,025″ rostfria stålbågar i den övre och nedre bågen. Det fanns ingen dragmekanik för hörntänderna, utrymmet genererades endast med ortodontisk mekanik och deras eruption skedde spontant.

När den ortodontiska behandlingen var avslutad placerades cirkumferentiella avtagbara retainers med akryltejp från 3 till 3 och Adams-krokar i höjd med de nedre första kindtänderna. En bedömning av de uppnådda resultaten gjordes och patienten var 100 procent nöjd med de uppnådda resultaten (figur 6 till 8).