Diagnostik och behandling av temporal tendinit – en mycket vanlig sjukdom som ofta misstas för migrän.

Denna artikel beskriver en mycket vanlig huvudvärkssjukdom kallad temporal tendinit1-7 som ofta initieras av trauma från bilolyckor och som diagnostiskt kompliceras av de intrinsika och extrinsika komponenterna i den temporomandibulära leden (TMJ) och tandoblusion.

I smärtbehandlingen är diagnosen avgörande. Goethes maxim säger ”Vad man vet, ser man”. Omvänt gäller att det man inte vet, ser man inte. När läkare ställer en diagnos ser de genom ett mentalt filter när de betraktar patienten. Lämplig och effektiv diagnos och behandling av nack- och huvudskador kräver både dentala och medicinska kunskaper inom områdena tänder, mjukvävnad och TM-ledens funktion. Om patienten har smärta i käkleden och smärta i mjukvävnaden måste klinikern avgöra vad som är primärt och vad som är sekundärt i det diagnostiska flödet. I synnerhet är det avgörande att först bedöma käkledens och dess muskler och senors tillstånd innan man går vidare med att jämna ut tänderna.

Smärta referensplatser för temporal tendinit

1. Smärta vid TM-leden
2. Öronsmärta, täthet i örat
3. Retro-orbitala smärtor som ibland strålar till occiput och axel
4. Övre och nedre kindtänder gör ont
5. Smärta vid eller i närheten av ögat
6. Lateral tempelhuvudvärk
7. Ibland, Stylomandibular ligament pain

Prodromal Symptoms

1. Nausea and/or vomiting
2. Photophobia
3. Visual disturbance

Intensiv, kronisk huvudsmärta av tveksamt ursprung har varit ett dilemma för både patienter och läkare. Patienten kan ofta klaga på smärta och en värkande känsla över ögat, bakom ögat, som strålar ut i den laterala tinningen över örat och in i occiput, eller bakhuvudet. Smärtan kan utstråla från bakhuvudet till nacke, axel, rygg samt arm och hand. Man kan rapportera att kinden och kindbenet är svullna tillsammans med värk och dunster. Ögat kan kännas ömt och det kan kännas som om ögongloben försöker hoppa ut ur ögonhålan. Hos många patienter som lider av temporal seninflammation8-12 kan örat, käkleden, insatsen för det stylomandibulära ligamentet samt de övre och nedre kindtänderna göra ont och dunka. Muntens vertikala öppningsområde kan också vara begränsat på grund av kontrakturen hos den skadade temporalssenan. Ett annat kännetecken för temporal tendinit ses hos vissa patienter som inte tycks kunna stänga ihop de bakre tänderna.1 Detta problem är uppenbarligen relaterat till den skadade senans oförmåga (skenande effekt) att kontrahera ordentligt på grund av smärta och inflammation.

När huvudvärken är intensiv söker patienten ofta hjälp av smärtstillande och eller lugnande medel för att försöka sova bort huvudvärken. Ofta går patienten till sjukhusets akutmottagning på kvällstid för att söka lindring av smärtan. När undersökningen inte är entydig behandlas patienten ofta som ett klassiskt migränfall. Det är inte ovanligt att den undersökande läkaren, när han eller hon konfronteras med temporal tendonit, misstänker migränhuvudvärk eftersom den anamnes som tas upp ofta innehåller en prodromal upplevelse, svår huvudvärk, fotofobi, illamående och kräkningar när smärtan är som värst. Smärtan kan vara hemikranial eller bikranial beroende på graden av skada eller graden av degenerativ förändring vid senans insättningsområde. Läkaren på akuten kommer dock troligen inte att känna till temporal tendinit, och han kommer inte heller att veta att den är känd inom det kraniofaciala smärtfältet som ”the Migraine Mimic” (myntat av författaren 1983).

Material och metoder

Temporalmuskeln (se figur 1) är fläktformad vid sitt ursprung på kraniets temporalben och upptar större delen av den laterala ytan. Muskeln är uppdelad i främre, mellersta och bakre fibrer; och består vanligtvis av två senanslutningar. Den korta senan, eller det laterala huvudet, sätter sig på coronoidprocessen, medan den långa senan, eller det mediala huvudet, sätter sig vid basen av mandibelns uppåtgående ramus. Även om båda senorna är kliniska smärtobjekt är fokus i denna artikel på den korta senan och dess infästning på coronoidprocessen och dess spets (se figur 2) där insättningstendinos förekommer. Standarden eller protokollet för att avgöra om patienten faktiskt uppvisar temporal tendinit är att palpera (se figur 3) senans insättning vid mandibelns coronoida process. Trycket bör öka intensiteten i den smärta som patienten lider av (se figur 4), och bör också förvärra referensplatserna i smärtintensitet. Om provokationen av huvudvärkssmärtan med digitalt tryck är framgångsrik, utförs infiltrationen av lokalbedövningsmedel på den mediala ytan med en mycket långsam injektionshastighet, cirka ½ cc per minut (se figur 5). Om smärtan avtar under bedövning kan den långsamma injektionshastigheten bidra till att lindra vad som troligen kommer att bli en smärtsam upplevelse efter injektionen, om det föreligger insättningstendinos. Insertionstendinosis13 innebär att det finns cellulär fokal nekros och att tendiniten inte kommer att ha kapacitet att läka med icke-kirurgisk behandling.

Om injektionen av lokalbedövningsmedel tillfälligt eliminerar det smärtsamma symtomkomplexet infiltreras sedan ett kortisonpreparat eller sarapininjektionsvätska medialt i senan. Undvik att faktiskt föra in nålen i senans skida, eftersom detta blir en mycket smärtsam upplevelse för patienten och kommer att förvärra eventuella uppblossningar efter injektionen som kan bli följden av injektionen. Om TMJ-smärtan och/eller smärtan i det stylomandibulära ligamentet finns före injektionen men åtminstone tillfälligt försvinner med blocket, har den sammandragna temporala senan belastat TM-leden och det stylomandibulära ligamentet. Belastningseffekten har skapat smärta i dessa områden och kan helt enkelt vara sekundära reaktiva platser, snarare än primära skadeplatser.

Försök inte att jämna ut vid denna tidpunkt förrän de smärtsamma symtomen har avtagit och du har bevisat att tandställningen är den primära etiologin. Att bevisa detta kan vara svårt eftersom det kan finnas ett primärt TM-ledsproblem, ett primärt temporalsenaproblem etc. Att reda ut symptomen kan visa sig vara en utmaning även för den mest erfarna diagnostikern. Om man utjämnar ett primärt temporalsenaproblem som skapats av ett trauma från en bilolycka eller någon annan traumaincident, så har man avlägsnat emalj som patienten mycket väl kan behöva när smärtan från temporalseninit är löst.

Om temporalseninit visar sig vara det primära tillståndet, och upprepade injektioner av lokalbedövningsmedel och kortison eller sarapin inte löser tillståndet, så kan kirurgi mycket väl vara indicerat för att lösa komplexet av den smärta som patienten lider. Den kirurgiska metod som utvecklades av författaren 1983 och som godkändes av American Medical Association 198614 innebär användning av radiofrekvent termoneurolys (RFTN) – en radiovågsmodalitet som i teorin liknar dental elektrokirurgi. RFTN har en tjugofemårig historia av okvalificerad framgång inom tandvården och över femtio års framgång inom medicinen.11-18

Teknik

Patienten sövs intra-oralt med lokalbedövning vid temporalssenan och med hjälp av fluoroskopisk övervakning förs radiofrekvenssonden eller -nålen (se figur 6) fram till toppen av coronoideusprocessen. När sondens position har fastställts som säker utan sensorisk eller motorisk stimulans (se figur 7), aktiveras sonden eller nålen och en RFTN-skada skapas. Patienten släpps sedan för att ses postoperativt nästa dag för att utvärdera nyttan av RFTN-förfarandet. Om möjligt bör patienten ses två veckor senare för att utvärdera TM-leden och den dentala ocklusionen för att vara säker på att ”normal status” har uppnåtts för patienten.

Slutsats

Det tillstånd som beskrivs som temporal tendinit upptäcktes av den här författaren 1982-1983, och RFTN-förfarandet utvecklades 1983-1984. Sedan den första publiceringen av temporal tendinit 1983 har många fall av temporal tendinit diagnostiserats och behandlats både icke-kirurgiskt och kirurgiskt av tandläkare och läkare, med resulterande framgångar. Det är författarens förhoppning att denna artikel ska uppmuntra tandläkaren att överväga temporal tendinit när han eller hon konfronteras med tandtandssmärta som kan vara en hänvisad smärta snarare än ett primärt tandproblem. Ingenting är mer frustrerande än att göra en rotfyllningsprocedur på en kindtand som i själva verket är en hänvisad plats för smärta från temporal tendinit.

Källor

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management, 1st Edition. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. Ernest-syndromet – en insättningstendinos i det stylomandibulära ligamentet. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint Pain Treated by Neurosurgical instrumentation. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Percutaneous Thermal Lesioning of the TMJ Posterior-Superior Disc Ligament. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningiom i den cervikala ryggmärgen som liknar TMJ-besvär J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D och Salter EG. Fotomikroskopiska bevis för tendinosis vid insättning: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Temporal tendinit: A Painful Disorder That Mimics Migraine Headache. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, broschyr, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporal tendonit. Cumulative Supplement Attorney’s Dictionary of Medicine and Word Finder. 1987. Vol. 4. pp 4-5.
• 12. Blume HG. Blockering av den stora occipitala nerverna: Methodology of Diagnosis & treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authoritative Determination. pp. 30-56; i Ernest III, EA. Ernests syndrom och temporal tendonit. Vetenskapligt nyhetsbrev. Dec 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (professor i neurokirurgi, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Webbplats, ”Vårt fokusområde”: (1) Smärta i ansiktet (ansiktsneuralgi och andra sjukdomar med liknande symtom: Ernests syndrom; Temporal tendonit). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Senast besökt 22/5/06.
• 14. American Medical Association Letter. Maj 1986. Review of Diagnosis for Ernest Syndrome. CPT Section, Ernest Syndrome and Surgical method by RFTN-CPT Code 64600. tilldelad maj 1986 (Radiologic Monitoring use 64610).
• 15. CHAMPVA Policy Manual. Stylomandibular Ligament Radiofrekvens för Ernests syndrom. Behörighet 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Relaterad behörighet 32CFR 199.4(c). CPT-koder 64500-64610, december 1986. (Bestämning begärd från Dr Edwin Ernest).
• 16. Ernest III, EA. Broschyr om Splenius Capitus muskelsyndrom, diagnos och behandling med RFTN. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernests syndrom och temporal tendinit, radiofrekvenstermoneurolys. Personligt meddelande. 1987.
• 18. Schaerer JP. Radiofrequency Facet Denervation in Treating Headaches Associated with Chronic Neck Pain. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.