I utvecklingsländer ökar konsekvenserna av MLEA på grund av fattigdom, avsaknad av sjukförsäkringar och kostnadsbegränsande åtgärder i eftersatta länder. Dessutom finns det en stor variation i de rapporterade indikationerna för MLEA. Till skillnad från utvecklade länder, där perifer artärsjukdom fortfarande är den vanligaste indikationen för MLEA , var i vår serie DFS den främsta indikationen för MLEA, och detta stämde överens med andra rapporter från utvecklingsländer . Detta är inte förvånande med tanke på att diabetes leder till perifer artärsjukdom och att tre fjärdedelar av MLEA-förfarandena utförs på diabetespatienter . Dessutom har diabetes blivit ett epidemiskt hälsoproblem, med en ökning på 32 % internationellt och 31,5 % nationellt under det senaste decenniet . Förekomsten av diabetes i Jordanien har uppskattats till 17,1 %, och majoriteten av den diabetiska befolkningen har dålig kontroll över sitt tillstånd . Förekomsten av diabetiska fotsår (DFU) som rapporteras av det nationella centret för diabetes i Jordanien är 4,6 %, men är 2 % i de flesta utvecklade länder . Dessutom har majoriteten av de diabetespatienter som genomgår MLEA DFU som en predisponerande faktor; därför är MLEA en potentiellt förebyggbar folkhälsosjukdom.

Den manliga dominansen på 61,4 % i vårt urval stämmer överens med andra rapporter . Medelåldern för populationen i denna studie var 62,9 år, vilket är relativt yngre än andra studiepopulationer i litteraturen . Den är dock jämförbar med den som presenteras i studier utförda i utvecklingsländer . Denna observation kan förklaras av det faktum att diabetes är känt för att öka risken för amputation i yngre åldrar, särskilt när den förvärvas i unga år, och den stora majoriteten av våra patienter hade diabetes och dess relaterade komplikationer . Föga förvånande var prevalensen av komorbiditet extremt hög i den studerade populationen. Mer än tre fjärdedelar av våra patienter hade diabetes, vilket utgjorde en högre procentandel än i andra samtida serier avseende MLEA .

Förekomsten av komorbiditeter var inte statistiskt annorlunda i AKA- och BKA-grupperna; BKA-gruppen hade dock fler patienter med CKD än AKA-gruppen (32,1 % jämfört med 14,3 %; P = 0,047), och denna observation stämde överens med publicerade data . Förhållandet BKA:AKA (3:1) i vår serie var betydligt högre än det som rapporterats i litteraturen, inklusive förhållanden som rapporterats av stora internationella register i utvecklade länder . Nya uppgifter från British National Vascular Registry rapporterade att ungefär två tredjedelar av de större amputationer av nedre extremiteter som utfördes mellan 2014 och 2016 var BKA, och ungefär en tredjedel var AKA . Vi antar att förhållandet som observerades i vår studie återspeglade försenade remisser och otillräckliga bedömningar i tidiga skeden. Därför presenterades många av våra patienter med en negativ händelse som gjorde försök till limb salvage omöjliga eller ineffektiva. I EuroDIALE-studien betonades frågan om försenade remisser och endast 27 % av de patienter som haft DFU i tre månader eller mer remitterades till specialiserad vård. Dessutom remitterades endast 40 % av dem med perifer artärsjukdom för vaskulär bedömning eller revaskulärisering . Dessutom kan DFS, med dess distinkta krurala kärlinvolvering och snabbt progressiva kliniska förlopp, mycket väl förklara den höga andelen BKA när DFS stod för nästan 72,9 % av de kumulativa MLEA-förfarandena i vår serie.

Den ipsilaterala revideringsfrekvensen av BKA till AKA i vår studie (10,0 %) överensstämde med de revideringsfrekvenser som rapporterats av Aulivola et al. och Dillingham et al. Våra revisionsfrekvenser var dock lägre än de som rapporterats av Cruz et al. (12 %) och Lim et al. (17,6 %) , och högre än de som rapporterats av Unnikrishnan et al. Den enorma skillnaden i revisionsfrekvenser som rapporterats i litteraturen kan bero på en dålig primär bedömning av amputationsnivån av utbildande AT-läkare, dålig hantering av amputationsstumpen och den höga fallrisken för denna sköra patientkohort, som alla kan leda till dehiscens av stumpen. Våra gynnsamma revisionsfrekvenser kan förklaras av det ökade antalet operationer som utförts av kärlkirurger under de senaste sex åren. 90,0 % av MLEA-operationerna utfördes av kärlkirurger 2017 jämfört med 21,4 % 2012. Detta motsvarade en betydande minskning av revisionsfrekvensen från 28,6 % 2012 till 5,0 % 2017. I en nyligen genomförd studie i Australien noterades en liknande trend när det gäller MLEA som utförs av kärlkonsulter när det gäller komplikationsfrekvens, revisionsfrekvens och LOS . Denna observation stödde tidigare publicerade uppgifter om vikten av klinisk bedömning. Även om objektiva data avseende olika kliniska parametrar såsom transkutant syre och segmental Doppler tryckhjälp är kliniskt tillgängliga kan dessa tester inte ersätta klinisk erfarenhet och expertis .

Många studier har undersökt resultaten av ingrepp som involverar läkare på residentnivå. Lannuzzi et al. studerade denna fråga och rapporterade inget signifikant samband mellan medverkan av läkare med specialistkompetens och dödlighet; dock ökade andelen misslyckade amputationer . Dessutom rapporterade Smith et al. att det krävdes fler revideringsoperationer när operationerna utfördes av läkare i stället för konsulter . Campbell et al. fann dock inget samband mellan den opererande kirurgens kompetensnivå och resultaten när det gäller lokala komplikationer och behovet av revidering . I vår studie påverkade inte typen av opererande kirurg mortaliteten och liknande mortalitetsnivåer observerades för vaskulära och icke-vaskulära kirurger. Vi undersökte inte hur den opererande kirurgens skicklighetsnivå påverkade. År 2016 rekommenderade The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework att MLEA bör utföras med hjälp av en planerad operationslista i närvaro av en konsulterande kärlkirurg . Ett annat intressant resultat var att nästan en fjärdedel av den studerade populationen genomgick kontralateral amputation efter index MLEA under studieperioden.

Det råder ingen tvekan om att MLEA är förknippat med en dyster överlevnad . Brittiska och amerikanska rapporter har avslöjat en hög 1-årsdödlighet för MLEA (mellan 35,7 och 48,3 %) . Den 30,7 %iga 1-årsdödligheten i vår studie liknade den som rapporterats av andra samtida undersökare . Våra uppgifter tyder på att kvinnligt kön, komorbiditeter som hypertoni, CKD, anamnes på stroke, undernäring i form av hypoalbuminemi och äldre patientålder var oberoende faktorer som ökade risken för 1-årsdödlighet. Den logistiska regressionsanalysen, efter kontroll för alla faktorer i modellen, bekräftade att de viktigaste faktorerna som signifikant ökade risken för 1-årsdödlighet var amputationsnivå, högre ålder och stroke. Tidigare studier visade också den negativa inverkan av de ovannämnda faktorerna på mortaliteten .

Andra faktorer, inklusive indikation för amputation, anamnes på hjärtsjukdom och diabetes, förutspådde inte ökad 1-års mortalitet i vår patientkohort. Likaså förutsade inte glykerat hemoglobin (HbA1c) någon ökad dödlighet efter MLEA. Studier har rapporterat om ökad långtidsdödlighet för diabetiker som genomgått MLEA, men rapporterna tyder på att det inte fanns några signifikanta skillnader i 1-årsdödlighet mellan diabetiker och icke-diabetiker som genomgått MLEA . Schofield et al. noterade endast en ökad dödlighet efter MLEA för diabetespatienter 4 år efter amputationen, och 1-årsdödligheten var likartad med den för icke-diabetiska amputerade, vilket stämde överens med våra resultat efter 1 år. Andra forskare har rapporterat motstridiga uppgifter som tyder på överlevnadsfördelar för diabetiska patienter . Vissa rapporter tyder på att preoperativ hypoalbuminemi är en markör för negativa resultat efter MLEA . Feinglass et al. fann att en låg serumalbuminnivå var det enda preoperativa laboratorievärdet som predicerade 30-dagars mortalitet . Nelson et al. kopplade också en ökad dödlighet till hypoalbuminemi. Intressant nog inkluderade de inte detta som en parameter i sin modell för mortalitetsförutsägelse . Den enda modifierbara variabeln som förknippades med ett betydande skydd mot dödlighet var Buerger-sjukdomen. Detta berodde troligen på att denna sjukdom inte är förknippad med kardiovaskulära riskfaktorer och att den sällan involverar kranskärl och hjärncirkulation. Dessutom kan högre albuminnivåer hos manliga patienter (31,1 för män jämfört med 27,4 för kvinnor; P = 0,01) och ökad förekomst av Buerger-sjukdomen hos män (P = 0,018) förklara de gynnsamma mortalitetssiffrorna hos män.

Trots den senaste tidens framsteg inom den perioperativa vården och de endovaskulära verktygen var mortalitetssiffrorna för MLEA i vår studie inte signifikant bättre. Detta kan bero på selektionsbias som kan uppstå eftersom patienter som erbjuds amputation är naturligt sett sjukare än de som genomgår revaskularisering, och de har sämre hälsa preoperativt än patienter som planeras att genomgå ett ingrepp för att rädda en extremitet .

I den nuvarande eran av avancerad endovaskulär terapi kan minimalt invasiv revaskularisering vara förknippad med gynnsammare resultat än MLEA . Dessutom är remisser till tertiärvårdsenheter i vårt land föremål för de årliga medel som tilldelas av hälsoministeriet, vilka varierar årligen och är beroende av de totala tilldelade årliga anslagen för sådana enheter. Därför varierar antalet remisser på årsbasis, och sjukare patienter prioriteras när remisser till vår enhet görs.

Sänkta amputationsfrekvenser har rapporterats i utvecklingsländer . Dessutom visade våra data inte på någon signifikant förändring av de årliga amputationstalen trots förbättrad tillgång till kärlkonsulter och införandet av avancerade vaskulära och endovaskulära verktyg vid vår institution. Dessutom märkte vi inte heller någon konsekvent förändring av amputationsnivån under åren sedan 2012. Detta kan tyda på att alternativen för limb salvage inte är effektiva eller att de inte erbjuds tidigt i utvecklingsländer som Jordanien. Utvecklingen av förebyggande strategier inom primärvården är avgörande för förebyggande och tidig hantering av fotsår, som enligt våra uppgifter förekommer hos 84,3 % av patienterna före MLEA.

Vi noterade en 4,2-faldig ökning av kärlkirurgens inblandning i MLEA-förfaranden under de senaste sex åren. Kärlkirurgledd MLEA var också förknippad med en motsvarande minskning av revisionsfrekvensen för amputationer från 28,6 % 2012 till 5,0 % 2017, och en kortare LOS från 11,9 dagar 2012 till 8,0 dagar 2017; vilket förmodligen resulterade i minskade totala kostnader för MLEA. Det krävs dock ytterligare landsomfattande studier för att bekräfta att kortare LOS, minskade revisionsfrekvenser och kärlkirurgledda ingrepp faktiskt resulterar i minskade kostnader.

LOS förblir en viktig bestämningsfaktor för hälso- och sjukvårdens effektivitet, totalkostnad, patientens välbefinnande och patienttillfredsställelse . I vår studie var den genomsnittliga akuta postoperativa LOS 6,8 ± 0,4 dagar, vilket liknade den som rapporterades av Wise et al. LOS påverkades signifikant av amputationsnivån, där BKA hade en signifikant kortare LOS än AKA (6,3 vs. 8,6 dagar; P = 0,028). Vår totala LOS var kortare än den som nämns i samtida rapporter från utvecklade länder, vilket kan förklaras av avsaknaden av rehabiliteringstjänster på vårt sjukhus. Patienter på vårt sjukhus skrivs ut hem när smärtan är kontrollerad och såret läker.

Vi kunde inte påvisa någon signifikant påverkan av kön, utvalda komorbiditeter eller laboratorievärden. Intressant nog noterade vi ett kontraintuitivt direkt samband mellan sjukhusets LOS och 1-årsöverlevnad, vilket kan förklaras av att vi inkluderade dödsfall på sjukhuset i 1-årsdödligheten; detta uppnådde dock inte statistisk signifikans. Det vill säga, ett betydande antal patienter dog under den perioperativa perioden och ansågs därför vara utskrivna tidigare, enligt sjukhusets journaler. Det är viktigt att inrätta ett nationellt kärlregister så att vi kan fastställa faktorer som är förknippade med kortare LOS. Detta kommer att bidra till att tillhandahålla en kostnadseffektiv tjänst som bibehåller kvaliteten på vården samtidigt som kostnaderna minskas.

Flera författare har undersökt vikten av att utveckla ett fotvårdsteam för att minska risken för MLEA . Rogers et al. diskuterade denna fråga i sin omfattande översikt och introducerade Toe and Flow-konceptet, som är ett heltäckande kliniskt tillvägagångssätt för hotade lemmar. Fitzgerald et al. introducerade dessutom konceptmodellen DRRAFT (diabetic rapid response), som omfattar sju viktiga färdigheter som utgör den nödvändiga kärnan i den tvärvetenskapliga modellen för att rädda en extremitet . Paisey et al. bekräftade att stora kostnadsbesparingar berodde på minskade diabetesrelaterade större amputationer av extremiteter med en 75-procentig minskning av amputationskostnaden per person och år när en fotvårdstjänst infördes .

Vi anser att genomförandet av en fotvårdssatsning inte bör begränsas till patienter med diabetiska fötter. Den bör också utvidgas till dem med kritiskt ischemiska lemmar. Undersökare från Storbritannien belyste denna fråga när de noterade en långsammare minskning av amputationer för icke-diabetiska patienter med ischemiska lemmar än för diabetespatienter, och därför rekommenderade de att kampanjer som ”put feet first” inte bör begränsas till diabetespatienter med kritiska lemmar .

Den här studien hade vissa begränsningar. För det första var vår studie retrospektiv och omfattade ett relativt litet urval med mindre än 30 MLEA per år. För det andra fanns det luckor i databasen och det kan ha funnits potentiell selektionsbias. För det tredje var detta en studie på ett enda centrum, och den patientpopulation som möttes på detta tertiära centrum kan ha haft mer komplexa och avancerade komorbiditeter. Därför kanske de inte representerar hela populationen. För det fjärde saknades uppgifter om olika variabler som påverkar resultaten av MLEA, t.ex. socioekonomisk status, funktionell status och andra laboratorievariabler. För det femte förekommer diabetes mellitus och perifer artärsjukdom ofta tillsammans, och därför är en exakt klassificering ofta omöjlig. Slutligen saknades uppgifter om långsiktiga resultat, t.ex. patientens rörlighet och livskvalitet.