En 80-årig koreansk kvinna remitterades med dyspné vid ansträngning. Hon tillhörde New York Heart Association klass II. Hon hade ingen tidigare sjukdomshistoria och diagnostiserades med måttlig till svår mitralstenos (klaffarea: 1,23 cm2 i 2D, genomsnittlig diastolisk tryckgradient, MDPG = 11,1 mmHg), måttlig aortastenos (klaffyta: 1,21 cm2 i 2D, genomsnittlig systolisk tryckgradient, MSPG = 29,5 mmHg) och grad II trikuspidal regurgitation. Preoperativ ekokardiografi visade ett förstorat vänster förmak (volymindex: 72 ml/m2) inklusive trombus (3,8 cm × 4,2 cm), 46 mm diastolisk slutdiastolisk dimension i vänster kammare (LVEDD) och 66 % ejektionsfraktion i vänster kammare. Hennes elektrokardiogram visade förmaksflimmer och hennes kroppsyta var 1,68 m2.

Hon genomgick trombektomi efter MVR med en 29 mm Hancock II-bioprotes (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), aortaklaffbyte med en 21 mm Hancock II-bioprotes (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) och trikuspidal annuloplastik med den modifierade DeVega-metoden. Det fanns allvarliga förkalkningar på båda bladbladen, kommissurerna och en del av det posteriora mitralringområdet. Därför avlägsnade vi båda bladen. Vi bevarade inte de subvalvulära strukturerna i det bakre bladet.

När patienten togs bort från aortakryssningsklämman märkte vi ett omfattande hematom som omgav det bakre atrioventrikulära fogen. Vi applicerade suturer från hjärtats yttre yta, men blödningen fortsatte på en annan punkt i epikardiet. Vi beslutade att återuppta kardiopulmonell bypass (CPB). Vänster förmak öppnades på nytt och mitralbioprotesen avlägsnades. Den bakre atrioventrikulära korsningen och den bakre vänstra ventrikelväggen (LV) undersöktes noggrant. Vi hittade platsen för den lilla revan strax under den anterolaterala kommissuren och en laceration vid endokardiet i den bakre LV-väggen (figur 1A). Den lilla revan i endokardiet gjorde det möjligt för blodet att komma in i den atrioventrikulära svalget. Vi reparerade den lilla revan vid det bakre atrioventrikulära spåret med en liten bit av ett perikardialt pledget från nötkreatur och sydde kontinuerligt friskt endokard med ett perikardialt plåster från nötkreatur vid lacerationsområdet på LV:s bakre vägg (figur 1B). För att undvika ytterligare skador på LV:s bakre vägg implanterades en 25 mm ATS mekanisk ventil (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA) igen. Slutligen placerades ett stort perikardplåster av nötkreatur över det yttre sipprande området i den främre atrioventrikulära rännan. Vi använde blodkardioplegisk lösning som infunderades var 20:e minut under operationen. Den totala pumptiden var 441 minuter och ACC-tiden var 190 minuter.

Operativa fynd och procedurer. Den lilla revan på atrioventrikulärt spår och laceration av den bakre vänstra ventrikelväggen (A). En enkel pledgett sutur av bovint perikardial gjordes vid det lilla rivningsstället i atrioventrikulära rännan och ett bovint perikardialplåster syddes fast på det friska endokardiet i vänster kammares bakre vägg (B).

Patienten togs in på intensivvårdsavdelningen och extuberades den 5:e postoperativa dagen. Hon skrevs ut i gott skick efter 30 dagar. Fem månader senare visade ekokardiografin ett MDPG på 3,5 mmHg, MSPG på 12 mmHg, välfungerande protesklaffar och inga tecken på trombos.

Diskussion

Som ett resultat av de demografiska förändringarna på grund av att den förväntade medellivslängden ökar, fortsätter åldern på patienter som genomgår hjärtkirurgi att stiga. Till exempel har åldern som beskriver äldre patienter ökat från 65 år eller äldre till över 80 år på bara 30 år. Följaktligen har antalet degenerativa klaffsjukdomar ökat på grund av den åldrande befolkningen. Likaså har förbättringar av operativa tekniker och postoperativ vård bidragit till en ökning av äldre kardiokirurgiska patienter.

Oavsett ålder är incidensen av LV-ruptur efter MVR cirka 1,2 % och har en dödlighet på upp till 75 % . Ändå har äldre patienter ett mer sprött myokardium och allvarligare mitralringkalkning vid mitralstenos. Högre ålder, kvinnligt kön, hemodialys och LVEDD < 50 mm är betydande riskfaktorer för LV-ruptur efter MVR . När det väl uppstår en ruptur är behandlingen svår och leder till hög dödlighet och morbiditet för patienten. Därför bör LV-ruptur efter MVR diagnostiseras omedelbart och repareras utan tvekan.

Rupturer klassificeras i tre typer beroende på var rivningsstället är beläget . Ruptur av typ I är belägen i atrioventrikulärt spår, typ II är belägen vid basen av den bakre papillarmuskeln, och typ III inträffar mitt emellan platserna av typ I och II. Varje typ kan delas in i intraoperativ (tidig) och postoperativ (fördröjd) ruptur. Typ I är den vanligaste typen och kan ses i den kraftigt förkalkade mitralisklaffen. Vid ruptur av typ I är det patologiska fyndet att annulus separeras från hjärtats fibrösa skelett med extravasering av blod in i myokardiet och i slutändan öppenhjärtig perforering och ruptur. Utfallet vid ruptur av typ I är sämre än vid typ II. Den höga dödligheten beror på den anatomiska placeringen av rupturen som kräver ett specifikt kirurgiskt tillvägagångssätt och på att den vänstra cirkumflexa koronarartären ligger nära, vilket kan sys och ge hjärtinfarkt.

De flesta rupturer beror på kirurgisk teknik under MVR eller på sträckskador till följd av att LV lossas genom att mitralisklaffens bakre blad avlägsnas. Bevarandet av det bakre bladets basala chordae är viktigt för att förhindra LV-ruptur . Tekniska överväganden som överdriven excision av mitralisklaffen eller papillarmuskeln och överdriven dragkraft har rapporterats, och dessa är vanligtvis förknippade med ruptur av typ I eller II . I vårt förfarande gjorde vi inte noggrant ett stygn vid det anterolaterala commissure-området och bevarade inte de subvalvulära strukturerna i det bakre bladet.

Flera kirurgiska metoder för reparation har beskrivits i litteraturen, inklusive både interna och externa tillvägagångssätt. En rapport visade att en off-pump biologisk vävnadsreparation av LV-rupturen var möjlig även i närvaro av ett stort defekt område .

Vi reparerade framgångsrikt rupturen av den atrioventrikulära rännan efter MVR genom tidig diagnos, återupptagande av CPB, korrekt exponering och fullständig reparation av revan genom ett internt tillvägagångssätt. Intern reparation anses vara det säkraste och mest framgångsrika tillvägagångssättet även om den implanterade protesen måste avlägsnas under reparationen . Förebyggande är dock den viktigaste faktorn, och genom att ta särskild hänsyn till äldre patienter med förkalkad mitralring kan risken för LV-ruptur minskas.