INLEDNING
De flesta patienter med hörselnedsättning, inklusive allvarlig nedsättning, har nytta av hörapparater (1). I de fall där den allvarliga bristen gör att HA inte kan ge lämplig akustisk information anses ett cochleaimplantat (CI) ge de bästa resultaten vid rehabilitering av barn med hörselnedsättning, eftersom de behöver tillräcklig cochleareserv för att kunna uppfatta ljud (1).
Cochleaimplantat stimulerar direkt de cochleära nervfibrerna och möjliggör en bättre uppfattning och diskriminering av tal, omgivningsljud och larm (2). Patienterna kan få en hörselprestanda som är jämförbar med den hos personer med mild/måttlig hörselnedsättning, men prestandan och utvecklingen beror på ålder och dövhetens varaktighet (1,2). Tidigare stödde vissa författare idén att bättre taluppfattning endast skulle uppnås av barn som fick CI i unga åldrar, vilket har motsagts under de senaste åren, då goda resultat har uppnåtts hos barn med prelingual dövhet som genomgått implantation i högre åldrar (3).
Under de senaste åren har många studier publicerats där man har jämfört de hörselresultat som uppnåtts hos patienter med svår till grav hörselnedsättning som använt HA eller CI (1). Syftet med den här studien var att utvärdera, genom att som referens använda artiklar som finns tillgängliga i den globala litteraturen, om CI ger bättre fördelar än vad HA gör hos patienter med prelingual dövhet.
LITTERATURÖVERSIKT
Den här studien var en systematisk genomgång av den medicinska litteraturen efter en sökning som gjordes i juni 2010 och som inkluderade artiklar på portugisiska, engelska och spanska från de senaste 10 åren. Sökningen efter relevanta referenser gjordes i databaserna SciELO, Cochrane, MEDLINE och LILACS-BIREME. Vi valde ut artiklar som presenterade A- eller B-styrkor av bevis som behandlade jämförelsen mellan HA eller CI i den pediatriska populationen med prelingual dövhet. Följande nättermer (nyckelord och avgränsare) och motsvarande översättningar och varierande kombinationer användes: cochleaimplantat/cochleaimplantat; hörapparat; terapi; prognos; jämförande studie.
Av de 2169 artiklar som återfanns visade sig 12 vara relevanta för temat och presenterade B-styrka i evidensstyrka (11 uppvisade 2b-styrka i evidensstyrka (2-12) och en, 2c (1)). Vi hittade inga artiklar med bevisstyrka A. Bland de studiedesigns som analyserades i granskningen var 7 prospektiva kohorter (2-4,7,9-11) och 5 tvärstudier (1,5,6,8,12) (tabell 1).
Barn som uppvisar tillräcklig hörsel för att tillåta användning av HA utvecklar en karakteristisk vokal preverbal konversations- och hörselstil, kan förvärva god förståelse och använda talat språk. Tait och Lutman (4) undersökte den preverbala konversationen hos 27 barn som använde CI eller HA genom videobandsinspelningar och deras efterföljande analys. De bekräftade att CI verkade främja en liknande utveckling av preverbalt beteende hos barn med djup dövhet som inte producerades med vanlig HA. Det skulle alltså kunna vara möjligt att barn som implanterats vid för ung ålder kan fortsätta att utveckla åldersanpassad förståelse av tal och begripligt tal.
Med hjälp av Gestel-Nijmegen-testet av taluppfattning som tillämpades på 64 barn observerade VERMEULEN et al. (5) att CI-användare uppnådde bättre resultat än vad de med HA gjorde.
VAN DEN BORNE et al. (2) analyserade förmågan att uppfatta vardagliga ljud som mättes på en skala med 1-4 poäng. Skalan tillämpades innan patienterna fick CI och vid 6, 12, 24 och 36 månader efter att apparaterna införts. Under samma period förbättrades den erhållna poängen med 3,5 och 1,9 poäng hos CI-mottagare respektive HA-användare. I samma studie rapporterade författarna om taluppfattning med hjälp av Scales of Early Communication Skills for Hearing-Impaired Children som utvärderar tal- och språkutveckling hos döva barn i åldern 2-9 år. I dessa skalor fick HA-användare bättre poäng än de med CI, men författarna diskuterade om användningen och känsligheten var adekvat.
OSBERGER et al. (6) utvärderade 30 barn över 5 år. Taluppfattningen mättes med tre tester (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) och Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) före CI-implantation och HA-användning samt 3 och 6 månader efter införandet av varje enhet. Alla resultat visade på bättre svar för CI-gruppen.
I den prospektiva kohortstudie som utfördes av TOMBLIN et al. 1999 (7) rapporterade författarna mått på talproduktion med hjälp av Index of Productive Syntax (IPSyn) för att analysera barn som återberättade historier. Resultaten visade en genomsnittlig skillnad i totalpoäng på 19,6 på 5 år till förmån för CI. Resultaten kan dock ha påverkats av bias: gruppen av implanterade patienter hade fördelen av upprepad exponering för testet. Regressionsanalys visade att när ålder inkluderades var tiden för CI-användning den viktigaste faktorn för IPSyn-poängen.
OSBERGER et al. (8) studerade taluppfattningen hos 58 patienter före och efter implantat genom fem tester (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr Potato Head Task och test av vanliga fraser). Alla patienter uppnådde förbättringar i alla tester efter mer än 18 månader, med en genomsnittlig skillnad i poäng mellan test före och efter implantatet på 19,9 för testet med vanliga fraser och 56,5 för ESP. Alla utvärderingar gynnade CI (p
1999 tillämpade SVIRSKY och MEYER (9) PB-Ktestet på 297 barn med CI eller HA. Hos barnen i åldern 6-12 år förbättrades den genomsnittliga poängen i den CI-implanterade gruppen med 6,3 % på 18 månader, medan poängen hos barn under 6 år förbättrades med 6,5 % på 12 månader. Författarna rapporterade dock otillräcklig information för att beräkna skillnaden i poäng för HA-gruppen.
MILDNER et al. (1) använde en tvärstudie för att jämföra barn med CI och barn med HA. De fann en genomsnittlig vinst i visuell förståelse och i ord som presenteras muntligt på 82,8 % respektive 60,4 % hos CI- och HA-användarna (skillnad på 22,4 %, p
IBERTSSON et al. (10) undersökte diskrimineringen av ord i tre grupper av 13 personer med hörselnedsättning. Barnen med CI fick i genomsnitt 38,5 %, HA-användarna 79,5 % och barnen med specifik språkstörning 61 %.
År 2009 studerade MOST et al. (3) 3 grupper av patienter: CI-användare, HA-patienter med svår hörselnedsättning och HA-användare med grav hörselnedsättning. De visade att prestandan hos CI-användarna överträffade avsevärt den hos de patienter som använde HA på grund av djup hörselnedsättning. CI-användarna uppnådde liknande resultat som HA-användare med svår hörselnedsättning när det gäller fonemuppfattning och uppfattningen av lågintensiva audiovisuella meningar.
MOST och AVINER (11) studerade uppfattningen av känslor hos CI-patienter med CI-implantat i tidig och avancerad ålder, hos patienter som använder HA och hos tonåringar med normal hörsel. Stimulansen var visuell, hörande och kombinerad hörande-visuell. Resultaten visade att tonåringar med normal hörsel uppnådde den bästa hörselidentifieringen. Båda grupperna av patienter med hörselnedsättning uppvisade jämförbara uppfattningar av känslor genom det visuella och hörande-visuella stimulet. Fördelen med CI framför HA var inte uppenbar och korrelationen mellan implantationsåldrarna var obetydlig. Även om implantationsåldern inte uppvisade någon statistisk skillnad diskuterade författarna själva det faktum att den yngsta åldern för CI-operationen i deras studie var 2,6 år, och att resultaten kan ha varit annorlunda om ingreppet hade utförts tidigare.
År 2010 jämförde BAUDONCK et al. (12) förståelsen mellan barn med normal hörsel och barn med hörselnedsättning som rehabiliterats genom CI eller HA. HA-gruppen producerade fler ersättningar (p = 0,021), utelämnanden (p = 0,009) och framför allt fler fel totalt sett (p = 0,005). Förvrängningar var den vanligaste typen av fel i båda de hörselskadade grupperna: 62 % i CI och 52 % i HA. Hos barnen med HA var det jämförande antalet utelämnanden större än hos barnen med CI (p = 0,024). De tidigt implanterade barnen uppvisade en bättre prestation i olika fonetiska och fonologiska egenskaper i jämförelse med de barn som använde HA, vilket liknade prestationen hos normalhörande barn.

DISKUSSION
Forskningens utveckling inom områdena audiologi och diagnostik och behandling av dövhet har i stor utsträckning bidragit till kunskapsutvecklingen inom detta multidisciplinära verksamhetsområde.
Denna systematiska genomgång av ämnet har avslöjat ett brett material där man har jämfört de resultat som uppnåtts för CI- eller HA-användare, vilket mestadels omfattade förvärv och uppfattning av tal. Å andra sidan var det endast 1,8 % av studierna som presenterade relevant bevisstyrka i en tid då evidensbaserad medicin har blivit alltmer avgörande, främst för att beteendet ska kunna standardiseras.
I allmänhet visade resultaten av dessa studier de obestridliga fördelarna med CI när det gäller språklig utveckling, uppfattning av omgivningsljud, tal, inlärningsprocessen samt på emotionella och sociala områden.
Vår främsta kritik av artiklarna är av metodologisk karaktär, eftersom många analysmått hittades för hörselutfall före och efter operationen (skalor och tester), vilket gör det svårt att jämföra resultaten från varje författare. Vissa viktiga tester nämndes dock inte, såsom Meaningful Use of Speech Scales och Meaningful Auditory Integration Scale, samt intervjumallar som användes med patienternas föräldrar, vilket skulle ha gett information relaterad till frekvensen med vilken barnen uppvisade ett signifikant muntligt språkbeteende dag för dag.
Sedan 1990 har Food and Drug Administration godkänt implementering av CI hos barn från 2 år och uppåt, och ett ökande antal barn har fått CI. CI har etablerats som den tekniska anordning med störst effektivitet för behandling av svår till djup sensorineural dövhet som för närvarande är tillgänglig.
Fördelarna med CI hos barn under 6 år med bilateral svår till djup sensorineural dövhet gavs inte av HA-användning under en tremånadersperiod. Hos barn i åldern 7-12 år är CI indicerat när det finns bilateral svår till djup sensorineural hörselnedsättning med open set sentence recognition med HA-användning i båda öronen på 50 % eller mindre, och närvaron av en etablerad språklig kod.
Slutkommentarer
Utvärdering av de fördelar som hörselskadade barn erhåller genom CI är av grundläggande betydelse för att leda kandidater genom förfarandet och förtrogenhetsorientering. Efter analysen av evidensstyrka och grad av vetenskaplig rekommendation av de studier som ingick i denna systematiska översikt var det möjligt att dra slutsatsen att det fanns konsensus mellan författarna om att CI gav större fördelar jämfört med konventionell HA för förvärv av språkliga och kommunikativa färdigheter hos patienter med prelingual dövhet.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Taluppfattning hos barn med cochleaimplantat och barn med traditionella hörapparater. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Bedömning av basal ljudidentifieringsförmåga och kommunikationsförmåga hos djupt döva barn som utrustats med hörapparat eller cochleaimplantat. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditiv, visuell och auditiv-visuell taluppfattning hos personer med cochleaimplantat jämfört med personer med hörapparater. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Jämförelse av tidigt kommunikativt beteende hos små barn med cochleaimplantat och med hörapparater. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Jämförelse av taluppfattning hos barn som använder ett cochleaimplantat med barn som använder konventionella hörapparater, baserat på begreppet ”likvärdig hörselnedsättning”. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Taligenkänningsprestanda hos äldre barn med cochleaimplantat. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearing aids. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. Jämförelse av taluppfattningen hos barn med Clarion cochleaimplantat och användare av hörapparater. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Clinical trial of the clarion cochlear implant in children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Auditiv, visuell och auditiv-visuell uppfattning av känslor hos personer med cochleaimplantat, hörselhjälpmedel och normal hörsel. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. En jämförelse av konsonantproduktionen mellan nederländska barn med cochleaimplantat och barn med hörapparat. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Neurotology Fellow – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
2) Professor och ordförande – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brasilien.
3) docent – Institutionen för Otolaryngologi, São Paulos medicinska fakultet, São Paulo, Brasilien.
4) docent – Institutionen för Otolaryngologi, São Paulos medicinska fakultet, São Paulo, Brasilien.
Institution: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasilien. São Paulo / SP – Brasilien. Postadress: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Postnummer: 05403-000 – São Paulo / SP – Brasilien.
Artikeln mottogs den 30 oktober 2011. Artikeln godkändes den 11 februari 2012.