Objektiv

International Continence Society (ICS), American Urogynecologic Society (AUGS) och Society of Gynecologic Surgeons enades 1996 om ett graderat objektivt mått som ska användas vid bedömning av kvinnlig bäckenorganprolaps. Detta system ger en karakterisering av en kvinnas prolaps och gör det möjligt för kliniker att använda en enhetlig registreringsmetod som gör det möjligt att kontrastera och avslöja fynd. Systemet fick namnet ”Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System” och används allmänt i kliniska sammanhang. POP-Q är det mer rutinmässigt använda stadieindelningssystemet som används i publicerad forskning.

Intended Population

En kvinna kan komma till primärvården med symtom på en ”utbuktning” eller ”tyngd” i slidan med eller utan inkontinens. Andra symtom kan vara trängningsinkontinens, sexuell dysfunktion, problem med urinering eller avföring. Vid en visuell inspektion kan en prolaps observeras, men denna patientgrupp kan också vara asymtomatisk och identifieras genom andra rutinprocedurer, t.ex. ett smear-test. En minskning av den vaginala eller uterina integriteten observeras hos upp till 30-70 % av de kvinnor som presenterar sig för sedvanliga gynekologiska ingrepp, och 3-6 % av dessa kvinnor rapporterar att vaginalöppningen har sjunkit.

Användningssätt

Förundersökning

För att inleda ingreppet se till att patienten har en tom blåsa och om möjligt ett tomt rektum. En full blåsa under denna undersökning kan riskera att undervärdera POP-Q-poängen och därmed felberäkna stadieindelningen. Patienten placeras sedan så att den största omfattningen av prolapsen visas och kan bekräftas av patienten. Det kan handla om att ligga på rygg, stå eller sitta i en förlossningsstol i 45 graders vinkel. Ett Sims spekulum kan användas vid behov för att dra tillbaka de främre och bakre vaginalväggarna under undersökningen. Alla metoder och positioner som används under undersökningen bör dokumenteras så att de kan reproduceras.

Mätparametrar

Mätparametrarna består av sex distinkta platser (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) och tre anatomiska markörer (GH, PB, TVL):

• Punkt Aa ligger vid den främre vaginala väggens mittlinje. När ingen prolaps föreligger är denna plats 3 cm upp från mödomshinnan (bara innanför vaginalöppningen). Parametrarna från mödomshinnan kan vara -3 cm, vilket indikerar ingen främre vaginal prolaps, eller +3 cm, vilket är en fullständig prolaps.
• Punkt Ba avser den främre vaginalväggens mest överlägsna plats. Denna plats finns samtidigt med Aa (-3 cm) hos en kvinna utan främre prolaps. Hos en kvinna med fullständig prolaps finns denna plats dock tillsammans med punkt C.
• Punkt C är den lägsta kanten av livmoderhalsen eller den vaginala manschetten (dvs. ärret från hysterektomi). Denna plats identifierar om livmoderhalsen är nedåtgående.
• Punkt D är den översta punkten av den bakre vaginalväggens översta punkt. Denna plats kan kontrasteras mot punkt C för att bedöma om ingången till cervix har förlängts.
• Punkt Ap är belägen i mitten av den bakre vaginalväggens mittlinje 3 cm proximalt från hymen. Parametrarna för denna punkt kan variera från -3 cm till +3 cm i förhållande till hymen.
• Punkt Bp är den översta punkten på den bakre vaginalväggen.
• GH är ”Genital hiatus” som registrerar längden från urinrörsöppningen till den bakre vaginala öppningen/ hymen. Hiatus hänvisar till öppningen i muskeln puborectalis, en del av muskelgruppen levator ani. Ett större avstånd här kan tyda på slapphet i detta område.
• PB är ”perinealkroppen” och registreras från den bakre delen av hymen till mitten av analöppningen. Detta ger en uppfattning om toniciteten hos den ytliga bäckenbotten. Vid vaginal förlossning kan den perineala kroppen skadas genom revor eller episiotomi.
• TVL avser ”total vaginal längd” mätt från hymen till den mest distala punkten. Genom att känna till detta kan djupet av prolapsen bedömas och omvärderas efter den kirurgiska reparationen.

Registrering av mätningar

Positionen för de sex distinkta platserna mäts under ett maximalt Valsalva eller en maximal hosta med avseende på hymen (som definieras som 0cm). Det enda undantaget är mätningen av TVL, som ska registreras i vila när prolapsen är minskad.

Om en punkt sjunker ner till hymen mäts den som 0cm, om den förblir högre än hymen registreras den som negativ och om den sticker ut förbi hymen registreras den som positiv. Alla mätningar registreras i centimeter med hjälp av en linjal eller ett måttband.

Alla mätningar för varje plats registreras på ett rutnät enligt nedan;

Förre väggen (Aa)	Förre väggen (Ba)	Cervix eller manschett (C)
Genital hiatus (gh)	Perineal body (pb)	Total vaginal length (TVL)
Posterior Wall (Ap)	Posterior Wall (Bp)	Posterior Fornix (D)

Staging of Prolapse

När alla mätningar har gjorts kan prolapsens stadium identifieras i förhållande till hymen;

• Stadium 0: Ingen prolaps observeras (punkterna Aa, Ba, C, D, Ap och Bp är alla < / = -3cm).
• Stadium 1: Den mest proximala delen av prolapsen är mer än 1 cm över hymennivån (punkterna Aa, Ba, C, D, Ap och Bp är alla < -1cm).
• Stadium 2: Den mest proximala delen av prolapsen finns mellan 1 cm högre än hymen och 1 cm under hymen (punkterna Aa, Ba, C, D, Ap och Bp kan ligga på -1cm och +1cm).
• Steg 3: Den mest distala delen av prolapsen sträcker sig mer än 1 cm under hymen men inte längre än 2 cm, vilket resulterar i att inget mått är större än TVL (punkterna Aa, Ba, C, D, Ap och Bp kan vara >/= +2cm och </= TVL -3cm).
• Steg 4: vaginal eversion har ägt rum eller eversion till med 2 cm av TVL (punkterna Aa, Ba, C, D, Ap och Bp kan vara >/= till TVL -2cm).

Evidens

Pålitlighet

POP-Q är ett kriterium och ett klart definierat inspektionssystem som är verifierbart, använder anatomiska landmärken och är reproducerbart. Av denna anledning används det i klinisk forskning. Detta system var det första undersökningsverktyget inom sitt område som testades omfattande och har intygat att det uppvisar hög interobservatörs- och intraobservatörstillförlitlighet i fyra studier med 240 deltagare.

Validitet

NICE genomförde en evidensgranskning för undersökning av bäckenorganprolaps, där en fysisk undersökning och/eller POP-Q jämfördes med indextest;

• Dynamisk cystoproktografi
• Bariumsuspension
• Ultraljud av bäckenbotten
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Standardiserat frågeformulär om bäckenbottendysfunktion.

Evidensen i denna genomgång visade att inget av indextesterna uppnådde ”den diagnostiska noggrannheten hos POP-Q-referensstandarden” och rekommenderar att POP-Q är den undersökning som föredras för att bedöma kvinnor som misstänks ha en bäckenorganprolaps.

Teknikvariabler

Det är viktigt att notera att den patientposition som används under POP-Q-undersökningen kan påverka resultatet. Till exempel kommer en POP-Q-undersökning som utförs med patienten i en förlossningsstol i en 45 graders vinkel att visa ett högre stadium av POP än en patient i ryggläge. Dessutom syns den fulla omfattningen av POP bättre i stående ställning, eftersom man har sett en skillnad på upp till 6 cm mellan en undersökning i stående ställning och i liggande ställning.

Det har varit osäkert om alla externa platser, nämligen GH och PB, ska registreras i vila eller under patientens ansträngning. Testning visade en markant ökning av GH- och PB-mätningarna vid Valsalva. Detta ifrågasätts vara relaterat till en breddning av levator hiatus, med större intraabdominellt tryck. Det är därför oklart om denna breddning vid ansträngning är en naturlig företeelse eller om den beror på en dysfunktion i bäckenbotten. Det rekommenderas därför att registrera både GH- och PB-mätningar i vila och vid belastning för att belysa alla aspekter av bäckenbottens prestanda.

POP-Q-systemet bör utföras på en patient som har tömt sin urinblåsa i förväg. Det har visat sig att en tom blåsa hjälper till att förstora en bättre representation av en prolaps på de sex specifika platserna (Aa, Ba, C, D, Ap och Bp). Däremot ses ingen påverkan på GH, PB och TVL med en tom blåsa.

Trots att POP-Q-systemet rekommenderas som referensstandard har det i klinisk praxis visat sig vara tidskrävande (2-3 minuter hos utbildade yrkesutövare) och kräver skicklighet i tillämpningen. En enkätundersökning gjordes bland ICS:s och AUGS:s medarbetare och ungefär en tredjedel av dem som deltog använde inte POP-Q-systemet rutinmässigt i sin kliniska praxis. Huvudskälet till detta är att POP-Q anses vara ett komplext system som inte är användarvänligt. Detta leder till att systemet inte är vanligt i sin kliniska användning av specialister över hela världen. En förenklad version av POP-Q har utarbetats av IUGA:s kommitté för standardisering av terminologi för att hjälpa till att lösa dessa problem vid klinisk användning. För forskning och urogynekologer kommer dock POP-Q att fortsätta att vara riktmärket.

Klinisk relevans

En bäckenorganprolaps markeras som symtomatisk när den främre gränsen för prolapsen är i nivå med eller förbi hymennivån (>/= stadium 2 POP-Q). Detta måste beaktas vid ordination av patientens behandling. Fysioterapi syftar till att hantera och bibehålla ett stadium 2. För stadium 3 och 4 krävs dock ytterligare bedömning och behandling.

Genital hiatus (GH)-mått på >/= 3,75 cm korrelerar med och är prognostiskt för ”apikal vaginal stödförlust”. GH-mätningen kan kontrollera och identifiera om ytterligare bedömning av det apikala vaginala stödet är motiverat innan man planerar annan behandling, t.ex. hysterektomi eller POP-reparationskirurgi.

Links

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. Journal of medicine and life (tidskrift för medicin och liv). 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Hur man använder POP-Q-systemet (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Neurourology and Urodynamics. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Antagande av systemet för kvantifiering av bäckenorganprolaps i peer-reviewed litteratur. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4,0 4,1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementation of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed journals. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Vägledning NI. Urininkontinens och bäckenorganprolaps hos kvinnor: Hantering: © NICE (2019) Urininkontinens och bäckenorganprolaps hos kvinnor: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6,0 6,1 Barber MD. Bäckenorganprolaps. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7,0 7,1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Influence of bladder volume on pelvic organ prolapse quantification results. Gynekologisk och obstetrisk undersökning. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Effekter av ändringar i undersökningstekniken på resultaten av POP-Q-undersökningen (Pelvic Organ Prolapse Quantification). International Urogynecology Journal. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. En gemensam rapport från International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) om terminologin för kvinnlig bäckenbottendysfunktion. Neurourology and Urodynamics: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. Standardisering av terminologin för kvinnlig bäckenorganprolaps och dysfunktion i bäckenbotten. American journal of obstetrics and gynecology. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr Fiona Bach. POP-Q for the MRCOG by ACE Courses. Tillgänglig från: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13,0 13,1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Används POPQ-systemet (Pelvic Organ Prolapse Quantification System)? En undersökning bland medlemmar i International Continence Society (ICS) och American Urogynecologic Society (AUGS). International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validering av en förenklad teknik för att använda POPQ-klassificeringssystemet för bäckenprolaps. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Korrelation mellan symtom och graden av bäckenorganstöd i en allmän population av kvinnor: vad är bäckenorganprolaps? American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.