Diskussion

Levercancer, främst HCC, är en av de vanligaste maligna tumörerna i Kina. De flesta HCC med en diameter på mer än 3 cm har typiska egenskaper på ultraljud eller CT med tillfredsställande känslighet. Det är dock vanligtvis svårt att skilja godartade eller maligna leverlesioner när storleken på leverlesionen är liten (mindre än 2 cm i diameter) på grund av avsaknaden av typiska kännetecken för maligna tumörer vid avbildningsundersökningar (1,2).

Det prediktiva värdet av HCC vid anmärkt ökning av serum-AFP är signifikant när tillstånd som graviditet och genitala cancersjukdomar har uteslutits. Enligt officiella uppgifter från Chinese Society of Liver Cancer (CSLC) visade över 60 % av patienterna med HCC serum AFP över 400 ng/mL (3). Även om ganska många läkare fortfarande använder AFP som en viktig indikator för att bekräfta HCC-diagnosen, kan AFP inte uppfylla behoven i klinisk praxis på grund av dess kontroversiella tröskelvärde. När AFP-värdet 20 ng/mL används som diagnostiskt gränsvärde har det god sensitivitet men dålig specificitet; med andra ord kommer många falskt positiva fall att inkluderas. När ett tröskelvärde på 400 ng/mL används som gränsvärde är det dock mer specifikt men mindre känsligt med mindre än 65 % noggrannhet i litteraturen (4), särskilt bland kaukasiska populationer (5). Som visades i vår tidigare retrospektiva analys av HCC-patienter som behandlades på vårt sjukhus mellan 2002 och 2008, när serum AFP-nivåer på 200 ng/mL och 400 ng/mL användes som gränsvärde, var den globala sensitiviteten 45,8 % och endast 39,2 %, retrospektivt. Därför är ett negativt AFP-testresultat inte tillräckligt för att utesluta levermalignitet.

Med tanke på observationen att majoriteten av kinesiska HCC-patienter också har komplikationer av hepatit B och cirros, bör läkare ägna särskild uppmärksamhet åt patienter med anamnes på hepatit B eller misstänkt cirros (vilket framgår av bildundersökningar). I själva verket kan hepatit B och cirros ha högre klinisk betydelse än serum AFP-nivån. Enligt de riktlinjer för diagnos och behandling av levercancer som gemensamt utarbetats och utfärdats av CSLC, Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) och Liver Cancer Study Group, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association, bör läkare ägna tillräcklig uppmärksamhet åt bakgrundssjukdomar i levern för att uppnå en tidig diagnos av levercancer (3).

DSA förblir en känslig avbildningsmodalitet för diagnos av HCC (6), särskilt efter att ultravätska lipiodol har injicerats i leverartären under hepatografi; HCC-specifikt upptag av lipiodol kan observeras med CT 3-4 veckor senare, vilket ytterligare ökar noggrannheten hos DSA. DSA är dock ett komplicerat och invasivt förfarande med vissa risker. CEUS kan användas för att observera fördelningen av blodtillförseln inuti en tumör i realtid och därigenom fastställa tumörens karaktär. CEUS är ett enkelt och minimalt invasivt förfarande. Under de senaste åren har DCE-MRI tillämpats alltmer i klinisk praxis, särskilt för differentialdiagnostik av levertumörer. Både DCE-MRI och CEUS har visat högre noggrannhet när det gäller att upptäcka leverlesioner än konventionellt färgultraljud och kontrastförstärkt datortomografi (7).

Förutom anamnesupptagning måste differentialdiagnosen av AFP-negativa små leverlesioner baseras på mer känsliga och specifika undersökningar. I denna serie visade DSA, DCE-MRI och CEUS tillfredsställande resultat när det gäller att visa AFP-negativa små hepatiska lesioner, med en diagnostisk sensitivitet på cirka 90 %. Därför kan de flesta patienter välja en av dessa modaliteter, och en kombination av två eller tre modaliteter kan vara lämplig för mer komplicerade fall. För svårdiagnostiserade små leverlesioner är kombinationen av CEUS med flerdimensionell CT eller DCE-MRI den optimala kostnadseffektiva och icke-invasiva metoden för differentialdiagnostik. I en studie som styrdes av AASLD-kriterierna gav kombinationen av CEUS med DCE-MRI 100 % specificitet (8) för noduli på mindre än 2 cm som upptäcktes vid konventionell ultraljudsövervakning (8).

Endast en lesion kan karakteriseras efter varje kontrastmedelsinjektion vid CEUS; därför är CEUS den föredragna modaliteten för solitära levertumörer. För multipla leverlesioner rekommenderas DSA eller DCE-MRI. För patienter med dåligt allmänt hälsotillstånd och de som vägrar operation rekommenderas DSA. TACE kan tillämpas samtidigt när HCC bekräftas under DSA.

PET-CT är en avbildningsmodalitet som karakteriserar tumörer baserat på den metaboliska nivån; dess allmänt använda kontrastmedel är dock inte känsligt för HCC, särskilt inte för relativt väldifferentierade sådana. 11C-acetat, ett nytt kontrastmedel som syntetiserats av avdelningen för nuklearmedicin på vårt sjukhus, har visat god effektivitet vid karakterisering av levertumörer när det kombineras med FDG (9).

Många författare har argumenterat om huruvida perkutan leverbiopsi bör utföras för att fastställa den patologiska diagnosen. Biopsi för leverlesioner som är mindre än 2 cm kan dock inte ge tillförlitlig information av följande skäl. För det första är det svårt att lokalisera lesionen och att se till att provet tas från lesionen. För det andra är gränsen mellan onormalt utvecklade hepatocyter och väldifferentierad HCC fortfarande kontroversiell, särskilt när det gäller små leverlesioner. För det tredje kan finnålsaspiration inte karakterisera HCC:s ramstruktur, vilket gör det ännu svårare att skilja väldifferentierade HCC från normala hepatocyter. Och för det fjärde utesluter ett negativt resultat av biopsi inte malignitet (10,11). Därför har i vår serie endast en liten del av de patienter vars allmänna hälsotillstånd och/eller leverfunktion inte medgav kirurgi genomgått biopsi, med ett försök att hitta bevis för att stödja upprättandet av nya behandlingsplaner.

En nyligen genomförd studie visade att GP73, ett resident Golgi-glykoprotein, kan vara till hjälp vid tidig diagnos av HCC (12). Vår forskargrupp rapporterade också att GP73 hade högre känslighet än AFP vid diagnostisering av HCC (13). I de senare skedena av denna studie tillämpade vi GP73 som en viktig indikator för att diagnostisera levercancer och övervaka återfall, och våra preliminära resultat var uppmuntrande: hos 19 patienter med kirurgiskt bekräftad HCC hade 12 (63,2 %) anmärkningsvärt förhöjda GP73-nivåer. Fler studier behövs för att testa de nya biomarkörerna för tidig HCC-diagnostik med högre sensitivitet och specificitet (14,15).

I den här studien hade 95,7 % (90/94) av patienterna ett avstånd från lesionen till leverkapseln som var mindre än 2 cm. Därför kunde lesionerna lätt lokaliseras genom intraoperativ utforskning eller ultraljudsundersökning. Partiell hepatektomi var det föredragna kirurgiska ingreppet för dessa 90 patienter. Tumörerna, tillsammans med en marginal på 1-2 cm normal levervävnad runt tumören, resekterades fullständigt. Patienterna återhämtade sig snabbt efter små kirurgiska trauman. För de återstående fyra patienterna, vars lesioner låg djupt inne i leverparenkymet, fick två också partiell hepatektomi (styrd av ultraljud) och två fick anatomisk hepatektomi. Ingen perioperativ död noterades, och den operationsassocierade komplikationsfrekvensen var extremt låg. Uppföljningen visade att 1- och 3-årsöverlevnaden och den tumörfria överlevnaden var tillfredsställande.

Enligt Kojiro och Roskams (16) kan patienterna dra stor nytta av tidig diagnos och snabb behandling när diametern på levertumören är mindre än 2 cm och inga typiska bildgivande kännetecken för tumörkärl förekommer; När diametern är mer än 2 cm och de bildgivande fynden blir uppenbara, kommer graden av mikrovaskulär invasion och förekomsten av satellitlesioner att vara hög. Eftersom små leverlesioner vanligtvis medför små kirurgiska trauman och god långtidsprognos bör kirurgi övervägas så tidigt som möjligt för patienter med misstänkt maligna lesioner, särskilt när de åtföljs av anamnes på hepatit B och/eller klinisk presentation av cirros. Det föredragna kirurgiska ingreppet är partiell hepatektomi; att utvidga resektionsomfånget hjälper inte till att förbättra prognosen för små leverlesioner.

Under de senaste åren har minimalt invasiv behandling, särskilt RFA, tillämpats för behandling av maligniteter i levern (17,18). Det har dock visats att fördelen med leverresektion fortfarande var större för patienter med singulära små tumörer och patienter med Child-Pugh Grade A leverfunktion än RFA. Däremot kan RFA rekommenderas för patienter som inte kunde tolerera kirurgi, med högre kirurgiska svårigheter eller med multinodulära tumörer (19).

Hepatit B är mycket utbredd i Kina. Tillsammans med de senaste förbättringarna av levnadsförhållanden, hälsovård och utbildning har det skett en ökad medvetenhet hos allmänheten om hepatit B:s utveckling till cirros och levercancer. Allt fler bärare av hepatit B-virus deltar aktivt i rutinmässiga fysiska undersökningar, vilket gör det möjligt att upptäcka levercancer i ett tidigt skede. Fler fall av små leverskador kommer att upptäckas tidigt inom den närmaste framtiden. Läkare bör reagera på denna nya situation genom att anta mer lämpliga och känsliga undersökningsmetoder och utföra aktiv kirurgisk behandling av misstänkta fall.