Dikväveoxid har använts i mer än ett sekel och getts till cirka två miljarder patienter. Dess låga vävnadslöslighet (och därmed snabba kinetik), låga kostnad och minimala kardiorespiratoriska komplikationer har gjort lustgas till det överlägset mest använda allmänna anestetikumet i historien.

Svårigheten är att även en kortvarig exponering för lustgas ger upphov till långvarig inaktivering av vitamin B12, som är kobalamin- eller metylkobalaminkomponenten i enzymet metioninsyntetas (1). Dikväveoxid hämmar därmed metioninsyntetas (2), det enzym som ansvarar för både omvandlingen av homocystein till metionin och metyltetrahydrofolat till tetrahydrofolat. Båda är kritiska vägar för bildning av tymidin, en viktig bas för DNA-bildning och därmed proteinproduktion. Dikväveoxid dämpar också den kemotaktiska migrationen hos neutrofiler och monocyter, uppenbarligen genom att störa mikrotubuli (3, 4). Slutligen ökar kväveoxid koncentrationen av homocystein i plasma, vilket gör att kärlväggarna i artärerna stelnar och främjar koagulationen (5). Det finns alltså teoretiska biokemiska skäl att tro att lustgas kan minska motståndskraften mot kirurgiska sårinfektioner och främja hjärtinfarkter.

Oro om potentiella komplikationer till följd av lustgas har minskat användningen av läkemedlet markant. Således används ett bedövningsmedel som för tre decennier sedan användes vid nästan alla allmänna anestesier i kanske 20 % av fallen i USA, och en ännu mindre andel i Europa. Svårigheten är att denna övergång inte baserades på några övertygande data från människor; i själva verket visar mycket stora randomiserade prövningar tydligt att lustgas är nästan helt säkert.

Väldigt över 9 000 patienter har randomiserats till lustgas eller inte, senast i ENIGMA-2-studien (6). Resultaten är tydliga: lustgas ökar inte risken för hjärtinfarkt efter icke-kardiell kirurgi totalt sett eller i någon undergrupp av patienter. Likaså ökar inte lustgas risken för infektion på operationsstället eller dödlighet (6), vilket stämmer överens med en tidigare studie (7). Randomiserade studier visar också att lustgas inte ökar risken för återfall i cancer (8). Dikväveoxid är en svag NMDA-antagonist. Som man därför kan förvänta sig minskar lustgas risken för ihållande kirurgisk smärta (9).

I själva verket verkar det bara finnas två mindre negativa effekter av lustgas. Den första är en liten ökning av illamående och kräkningar, en ökning som är betydligt mindre än den som framkallas av flyktig anestesi (10). Kliniker som oroar sig för illamående och kräkningar bör därför undvika flyktiga anestetika snarare än lustgas. Den andra orsaken är tarmspridning. Men hos obstruerade patienter är effekten blygsam och blinda kirurger har faktiskt svårt att avgöra om lustgas använts (11, 12).

Det faktum att lustgas är en växthusgas, cirka 300 gånger starkare än koldioxid, föreslås ibland som ett skäl att undvika bedövningsmedlet. Medicinsk användning av lustgas är dock trivial jämfört med användningen av gasen som drivmedel för skumprodukter i burkar (t.ex. rakkräm), dess användning vid tillverkning av nylon och dess användning i racing- och raketmotorer. Ännu viktigare är att endast 30 procent av den lustgas som släpps ut i atmosfären kommer från mänsklig verksamhet, medan huvuddelen bildas naturligt i marken. Även om den globala uppvärmningen är ett allvarligt problem, bidrar anestesiologisk användning av lustgas inte på något meningsfullt sätt och är inte ett viktigt skäl att undvika detta annars användbara läkemedel.

Det är naturligtvis lätt att ge allmän anestesi utan lustgas. Min poäng är inte att kliniker bör använda lustgas, bara att de inte bör undvika det på grund av teoretiska farhågor om biokemisk toxicitet som tydligt har visat sig vara osanna. Denna ståndpunkt stöds av en arbetsgruppsrapport från European Society of Anesthesiologists, där slutsatsen dras: ”Det finns inga kliniskt relevanta bevis för att N2O bör dras tillbaka från anestesiutövning eller proceduriell sedering… Det finns inga bevis som tyder på att användningen av N2O ökar hälsorisken hos patienter eller vårdgivare” (13).

Sammanfattningsvis är dikväveoxid billig och har en gynnsam kinetik; den ökar inte risken för infektion på operationsstället, postoperativ hjärtinfarkt eller återfall i cancer. Gasen kan vara skyddande mot ihållande incisionssmärta. Och de två komplikationer som uppstår vid administrering av lustgas, illamående och tarmspridning, är små och inte värre än de komplikationer som orsakas av alternativa anestetika.