Diskussion

Vi uppskattade att 10,3 % eller 10,2 miljoner vuxna i åldern 50 år och äldre hade osteoporos vid lårbenshalsen eller ländryggen och att 43,9 % eller 43,4 miljoner vuxna i åldern 50 år och äldre hade låg benmassa vid något av dessa ställen 2010. När de kombineras var det uppskattade antalet vuxna med osteoporos och låg benmassa 53,6 miljoner, vilket motsvarar cirka 54 % av den amerikanska vuxna befolkningen i åldrarna 50 år och äldre.

I likhet med tidigare studier fann vi att förekomsten av osteoporos ökade med åldern och skiljde sig åt beroende på kön, ras och etnicitet (16). Mönstret för det uppskattade antalet personer med osteoporos enligt dessa demografiska egenskaper överensstämde inte alltid med mönstret för prevalensuppskattningarna, eftersom undergrupperna med den högsta prevalensen utgjorde en mindre andel av den totala befolkningen än undergrupper med lägre prevalensuppskattningar. Prevalensen av osteoporos var till exempel tre gånger högre bland män över 80 år än bland män i åldern 50-59 år. Antalet män med osteoporos var dock 41 % lägre eftersom det finns betydligt färre män över 80 år i befolkningen.

Non-spanic Blacks hade den lägsta prevalensen av osteoporos och låg benmassa på någon av dessa två skelettplatser av de tre ras/etniska grupper som jämfördes i våra analyser, ett resultat som stämmer överens med tidigare resultat från NHANES (12, 17), liksom andra kohortbaserade studier (18). Jämfört med de två andra grupperna hade mexikanska amerikaner en högre prevalens av osteoporos i den aktuella studien, ett resultat som har gjorts tidigare när åldersjusterade prevalensskattningar av osteoporos undersöktes (16). Skillnader i prevalens mellan mexikanska amerikaner och icke-hispaniska vita beror på vilken skelettplats som betraktas. Tidigare studier har funnit en liknande eller lägre prevalens av osteoporos bland mexikanska amerikaner än icke-hispaniska vita vid lårbenshalsen (12, 17), men högre prevalensuppskattningar hos mexikanska amerikaner vid andra skelettplatser, t.ex. ryggraden (16).

WHO:s arbetsgrupp för osteoporos och andra internationella organisationer för osteoporos har förklarat att lårbenshalsen är den enda plats som bör användas vid uppskattning av osteoporosprevalensen på befolkningsnivå (3, 4). Ett mål med denna studie var dock att uppskatta antalet personer med osteoporos och låg benmassa enligt definitionerna i de kliniska riktlinjerna från NOF, som bygger på benstatus vid antingen lårbenshalsen eller ländryggen. Motiveringen för att inkludera BMD-testning av ländryggen i NOF:s riktlinjer var att hjälpa kliniker att identifiera patienter med osteoporos i ryggraden som bör övervägas för behandling för att förhindra kotfrakturer. Kotfrakturer är de vanligaste osteoporotiska frakturerna (19), med betydande sjuklighet och ökad dödlighet (20-26), och är en ”inkörsport” till andra allvarligare och dyrare frakturer, som höftfrakturer (22, 23, 27-32).

Och även om det finns skäl att inkludera ländryggen vid bedömning av osteoporos och låg benmassa, utförde vi sekundära analyser för att uppskatta osteoporos och låg benmassa endast för lårbenshalsen för att möjliggöra en jämförelse med de uppskattningar som publicerades av NOF 2002 (1). Jämfört med uppskattningar baserade på antingen lårbenshalsen eller ländryggen minskade användningen av enbart lårbenshalsmätningar antalet personer med osteoporos år 2010 med 54 % och antalet personer med låg benmassa med 10 %. Skillnaderna i dessa minskningar kan eventuellt tillskrivas benkompositionen i ländryggen, som till övervägande del består av trabekulärt ben och är mer utsatt för den gallring och de mikroarkitektoniska förändringar som förknippas med osteoporos än regioner i höften som är rikare på kortikalt ben.

Vid jämförelse med resultaten från 2002 års NOF-prevalensrapport fann vi en stor minskning av antalet män och kvinnor med osteoporos 2010, men en ökning av antalet personer med låg benmassa, vilket resulterade i ingen förändring av antalet personer med osteoporos och låg benmassa tillsammans. Dessa förändringar återspeglar troligen den ökning av BMD-värdena i lårbenshalsen som har observerats mellan de två NHANES-datasetterna som användes i dessa rapporter (NHANES III 1988-1994 och NHANES 2005-2010) (33). Orsakerna till dessa förändringar har undersökts tidigare (17, 38). Looker et. al (38) undersökte särskilt det potentiella bidraget från förändringar mellan undersökningarna i 14 benrelaterade bestämningsfaktorer (BMI, längd, vikthistoria, rökning, hälsostatus, kalcium, natrium, koffein, alkoholintag, mjölkintag, personlig och mödrars frakturhistoria, användning av benförstärkande och benminskande läkemedel) samt användning av olika DXA-system (single-beam kontra fan-beam) till de högre BMD-värden som observerades i NHANES 2005-2008. Skillnaderna i BMD i lårbenshalsen mellan de två undersökningarna varierade beroende på ålder, kön och ras/etnicitet, och skillnaderna i flera befolkningsundergrupper låg inom det område som kan tillskrivas användningen av olika DXA-system. BMD-värdet för lårbenshalsen hos äldre vita kvinnor utan hemvist förblev dock signifikant högre 2005-2008 även efter justering för justering för DXA-metodik eller för de benfaktorer som hade förändrats på ett sätt som skulle kunna leda till högre BMD (ökad kroppsstorlek, ökad användning av andra osteoporosbehandlingar än östrogen, högre kalciumkonsumtion, mindre rökning och lägre koffeinkonsumtion). Orsaken till förändringen i BMD vid lårbenshalsen mellan dessa undersökningar har således inte slutgiltigt identifierats för alla befolkningsundergrupper (38).

I våra andra känslighetsanalyser undersöktes effekten av att ta hänsyn till BMD vid den totala höften utöver lårbenshalsen och ländryggen vid uppskattning av prevalensen av osteoporos och låg benmassa år 2010. Denna analys gjordes eftersom ISCD inkluderar användningen av denna plats samt lårbenshalsen för diagnos av osteoporos och låg benmassa (5). Att inkludera den totala höften i definitionen av osteoporos och låg benmassa resulterade i små, statistiskt obetydliga ökningar av uppskattningarna av prevalensen och antalet med osteoporos och låg benmassa. Att lägga till den totala höften i definitionerna verkar alltså inte öka prevalensen av osteoporos eller låg benmassa på ett signifikant sätt, vilket konstaterades i vår huvudanalys. Detta är inte förvånande med tanke på att T-värdena för lårbenshalsen var lägre än T-värdena för den totala höften hos 86 % av de vuxna som var 50 år och äldre i NHANES 2005-2010. Huruvida detta skulle vara fallet när DXA-instrument från andra tillverkare än Hologic används är inte klart, eftersom lårbensregionerna av intresse varierar mellan DXA-tillverkarna (34).

Den största styrkan i vår studie är användningen av prevalensuppskattningar av osteoporos och låg benmassa från nationellt representativa data som samlats in i NHANES, som tillämpades på US Census befolkningsdata för att skatta det aktuella och framtida antalet äldre individer med både osteoporos och låg benmassa. Även om studien är nationellt baserad har den vissa begränsningar. Studien fokuserade på uppskattningar av osteoporos enligt definitionen av BMD. Bristfälliga frakturer utgör dock den primära kliniska bördan i samband med osteoporos och låg benmassa, och personer som har drabbats av en bräcklig fraktur, särskilt i höft eller ryggrad, utan att ha uppnått tröskelvärdena för T-score för osteoporos, skulle kliniskt sett anses ha osteoporos och skulle vara berättigade till behandling (2). Belastningen av bräckliga frakturer är avsevärd. Uppgifter från Women’s Health Initiative visade till exempel att förekomsten av frakturer bland icke svarta kvinnor under en ettårsperiod var större än förekomsten av invasiv bröstcancer och kardiovaskulära sjukdomar tillsammans (35). Det har observerats att många kvinnor som drabbas av frakturer har låg benmassa (36). Frakturer ingick dock inte i den definition av osteoporos som användes i den aktuella studien eftersom validiteten av de självrapporterade frakturdata som finns tillgängliga i NHANES var osäker för skelettdelar som inte är kopplade till höften. Därför kan våra uppskattningar av osteoporos vara en underskattning av den verkliga kliniska bördan av osteoporos i den amerikanska befolkningen. På samma sätt kan vi underskatta antalet personer som är berättigade till behandling, eftersom kliniska beslut om behandling inbegriper beaktande av andra riskfaktorer. Till exempel har man utifrån överväganden om kostnadseffektivitet föreslagit behandlingströsklar med hjälp av FRAX-poäng i NOF:s behandlingsriktlinjer (2).

Andra begränsningar inkluderar tillämpningen av NHANES-prevalensskattningarna för den icke-institutionaliserade amerikanska befolkningen på 2010 års folkräkningsskattningar av den totala amerikanska befolkningen, som inkluderar institutionaliserade individer. Effekten av vårt antagande att prevalensskattningarna för den icke-institutionaliserade befolkningen gäller för den totala befolkningen, inklusive institutionaliserade personer, är oklar. Studier i Nordamerika har visat att prevalensen av osteoporos på vårdhem, ett exempel på en institutionaliserad befolkning, varierar mellan 13 och 51 % (37-42). Användning av uppskattningar av prevalensen av osteoporos och låg benmassa från de icke-institutionaliserade deltagarna i NHANES kan ha lett till en underskattning av den verkliga prevalensen i den totala befolkningen. Storleken på denna bias kan dock vara blygsam med tanke på att den institutionaliserade befolkningen utgör en liten del av den totala befolkningen 50 år och äldre i USA (43).

Och även om alla raser och etniska grupper ingick i uppskattningarna för den totala befolkningen kunde vi inte uppskatta den specifika prevalensen av osteoporos och låg benmassa hos asiater eller andra spansktalande grupper än mexikanska amerikaner, eftersom NHANES 2005-2010 endast kan ge uppskattningar per ras eller etnicitet för icke-hispaniska vita, icke-hispaniska svarta och mexikanska amerikaner (14). Även om mexikanska amerikaner utgör 54 % av den spansktalande befolkningen varierar prevalensen av osteoporos och relaterade frakturer beroende på spansktalande ursprung (44). Våra uppskattningar för mexikanska amerikaner gäller kanske inte för andra spansktalande grupper.

Skattningar av den framtida förekomsten av osteoporos och låg benmassa baserades på antagandet att prevalensskattningar från 2005-2010 återspeglar den framtida förekomsten av osteoporos och låg benmassa. Den grova prevalensen av osteoporos vid låg lårbenshals och låg benmassa verkar dock ha minskat i USA under de senaste två decennierna (38). Om förekomsten av osteoporos och låg benmassa fortsätter att minska kommer våra prognoser av antalet personer med osteoporos att överskattas. Slutligen antog vi också att de nationella uppskattningarna av osteoporos och låg benmassa återspeglade prevalensen av osteoporos och låg benmassa i enskilda delstater när vi beräknade det uppskattade antalet drabbade personer per delstat som visas i tilläggstabellerna.

.