Bristande läkemedelsföljsamhet är allmänt erkänt som ett vanligt och kostsamt problem.1 Ungefär 30-50 % av de vuxna i USA följer inte sin långtidsmedicinering, vilket leder till kostnader på uppskattningsvis 100 miljarder dollar per år som skulle kunna undvikas.1 Barriärerna för läkemedelsföljsamhet liknar andra komplexa hälsobeteenden, som t.ex. viktnedgång, där det finns flera olika faktorer som bidrar till detta. Trots den utbredda förekomsten och kostnaden för bristande läkemedelsföljsamhet är det oupptäckt och underbehandlat hos en betydande andel vuxna i alla vårdmiljöer. Enligt Världshälsoorganisationen kan ”en ökning av effektiviteten hos interventioner för att öka följsamheten ha en mycket större inverkan på befolkningens hälsa än någon förbättring av specifika medicinska behandlingar”. Hur kan följsamheten förbättras? Vi föreslår att det första steget är att betrakta bristande läkemedelsföljsamhet som ett diagnostiserbart och behandlingsbart medicinskt tillstånd.

För att behandla ett medicinskt tillstånd måste först en korrekt diagnos fastställas. När det gäller oupptäckta och underbehandlade tillstånd som bristande läkemedelsföljsamhet är ett sätt att identifiera den berörda populationen att genomföra en screening. Världshälsoorganisationens principer från 1968 om screeningtester har en tydlig tillämpning på bristande läkemedelsanvändning. Tillståndet är till exempel ett viktigt problem, det finns lämpliga tester tillgängliga och det finns godtagbara behandlingar för dem med detta problem.

De flesta kliniker är dock inte formellt utbildade för att screena och diagnostisera bristande läkemedelsföljsamhet, och de är inte heller fullt medvetna om hur man bäst behandlar bristande läkemedelsföljsamhet om den upptäcks. Forskningen har därför visat att kliniker utvecklar olika heuristiska metoder för att diagnostisera och dokumentera bristande läkemedelsanvändning. En av de vanligaste diagnostiska bedömningarna av bristande läkemedelsanvändning är t.ex. att helt enkelt fråga patienterna om de har några problem med att ta medicineringen enligt ordinationen (och anta att patientens svar är korrekt). När inga ytterligare frågor ställs lämnas potentiellt behandlingsbara medicineringsproblem obevakade.

För att ytterligare förbättra problemets diagnostiska noggrannhet bör man uppmärksamma det underliggande beteendet/beteendena i fråga. Det finns minst sex representativa fenotyper för bristande läkemedelsföljsamhet som belyser skillnaderna i underliggande beteenden och hinder som finns på patientnivå: (1) patienten förstår inte betydelsen av läkemedelsföljsamhet för fortsatt hälsa och välbefinnande, (2) patienten har dragit slutsatsen att fördelarna med att ta läkemedel inte uppväger kostnaderna, (3) komplexiteten i läkemedelshanteringen överstiger patientens informationsbearbetningskapacitet, (4) patienten är inte tillräckligt vaksam, (5) patienten har felaktiga, irrationella eller motstridiga normativa uppfattningar om läkemedel, och (6) patienten uppfattar inte att läkemedlen har terapeutisk effekt.

Varje fenotyp för bristande läkemedelsföljsamhet kräver olika diagnostiska verktyg och behandlingar på samma sätt som subtyper av ett medicinskt tillstånd, t.ex. hjärtsvikt (diastolisk vs. systolisk), kräver dem. På samma sätt som vid behandling av hjärtsvikt, utan en korrekt diagnos som ställs för den specifika fenotypen för bristande läkemedelsföljsamhet, kommer ingen betydande nytta att uppnås; ännu värre är att patientskador kan uppstå och att resurser kan slösas bort i onödan.

Med hjälp av tidigare etablerade metoder och instrument bör screening för att diagnostisera bristande läkemedelsföljsamhet bland vuxna i alla vårdmiljöer vara rutinmässig. Ett antal screeningverktyg eller instrument finns för närvarande tillgängliga för att fastställa det eller de underliggande beteendena av intresse (tabell).2-5 Detta tillvägagångssätt illustrerar hur kliniker och forskare kan börja konceptualisera diagnosen och behandlingen av bristande läkemedelsföljsamhet.

En ICD-9-CM-kod (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (ICD-9-CM) (V15.81) finns tillgänglig och används av apotekare och psykologer för att dokumentera de tjänster de tillhandahåller i samband med bristande läkemedelsföljsamhet. Det är dock okänt hur ofta bristande läkemedelsföljsamhet är den bakomliggande orsaken till att denna diagnostiska kod används. För att få de största effekterna på folkhälsan bör dessutom åtgärder för läkemedelsföljsamhet ingå i den elektroniska patientjournalen. Genom att inkludera uppgifter om läkemedelsföljsamhet i den elektroniska patientjournalen blir det möjligt för sjukvårdspersonal och försäkringsgivare att dela med sig av dessa uppgifter, fastställa trender över tid och göra benchmarking för kvalitetsförbättring. Dessutom är det av största vikt att patientrapporterad information om följsamhet till medicineringen (t.ex. trosuppfattningar och värderingar om medicineringen) införlivas i sådan dokumentation. Detta patientcentrerade synsätt på hälso- och sjukvård stöds av inrättandet av det nya Patient-Centered Outcomes Research Institute.6 Med tanke på förslaget att rutinmässigt screena för bristande läkemedelsföljsamhet hos vuxna är nästa steg att matcha de identifierade hindren med en beprövad behandling av tillståndet.

Under de senaste decennierna har många försök gjorts för att förbättra läkemedelsföljsamheten hos vuxna, och blygsamma framgångar har uppnåtts. Denna litteratur har tidigare sammanfattats, men i en nyligen genomförd systematisk genomgång bedömdes den jämförande effektiviteten av patient-, klinik-, system- och policyinterventioner som syftade till att förbättra läkemedelsföljsamheten för kroniska sjukdomstillstånd i USA7 . På patientnivå visade resultaten att utbildningsinterventioner med beteendestöd genom fortsatt patientkontakt under flera veckor eller månader var effektiva för flera kroniska sjukdomar, inklusive högt blodtryck, hyperlipidemi, hjärtsvikt och hjärtinfarkt.7 Andra systematiska översikter har visat att få studier specifikt rekryterar deltagare med svårigheter att följa medicineringen och riktar interventioner till deltagarnas hinder för följsamhet. Större framsteg skulle kunna göras genom att använda ett patientcentrerat tillvägagångssätt för att diagnostisera och behandla bristande läkemedelsföljsamhet.

I det nuvarande hälsovårdsklimatet finns det en stark efterfrågan på att förbättra kvaliteten på den vård som ges, inklusive läkemedelsföljsamhet. Faktum är att läkemedelsföljsamhet är centralt bland de åtgärder som ingår i Centers for Medicare & Medicaid Services Five-Star Quality Rating System. För att hälsoplanerna ska uppnå 5 stjärnor krävs att mer än 75 % av de försäkrade förmånstagarna får minst 80 % av den medicin som ordinerats till dem från tre initiala medicineringsklasser (hypoglykemiska medel, statiner och läkemedel mot högt blodtryck). Detta är ytterligare en viktig anledning att bättre förstå hur man bäst identifierar bristande läkemedelsföljsamhet och ingriper på lämpligt sätt för att ta itu med dessa allt viktigare hälsopolitiska frågor.

Med utgångspunkt i identifierade hinder som härrör från systematisk screening kan patientanpassade interventioner levereras på ett säkert, effektivt och ändamålsenligt sätt, med systematisk övervakning över tiden på grund av den dynamiska processen med läkemedelsföljsamhet. I enlighet med Patient-Centered Outcomes Research Institute mål och prioriteringar bör samhälls- och patientpartners identifieras och inkluderas under hela planeringen och genomförandet av framtida studier. Slutligen är synergieffekter mellan flera olika discipliner nödvändiga för att framgångsrikt förbättra vuxnas läkemedelsföljsamhet.