Hypertoni är en viktig folkhälsoprioritering som står för fler besök på primärvårdskontor för vuxna än något annat kroniskt medicinskt tillstånd 1. Enligt de senaste uppgifterna från National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) från 2005-2008 är 31 % av alla vuxna i USA hypertoniska, baserat på en definition av blodtryck ≥140/90 mmHg eller tar antihypertensiva läkemedel. 2 Prevalensen bland afroamerikaner är 39 %. Med samma definition är majoriteten av äldre personer hypertoniska: prevalensen bland personer ≥65 år stiger till 70 %. Trots att allmänheten är allmänt medveten om att hypertoni är en viktig riskfaktor för kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet är endast 81 % av vuxna med hypertoni medvetna om sin diagnos 3, 73 % tar antihypertensiva läkemedel och 50 % av patienterna tar antihypertensiva läkemedel och har uppnått ett målblodtryck på <140/90 4. Även en liten förändring av kriterierna för diagnosen hypertoni skulle ha en betydande inverkan på sjukdomens förekomst, märkning, behandlingsbörda och vårdkostnader.

Den senaste versionen av Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), som publicerades 2003, klassificerade hypertoni som ett systoliskt blodtryck på ≥140 mmHg eller ett diastoliskt blodtryck på ≥90 mmHg 5-6. Kommittén använde lägre tröskelvärden (≥130/80) för patienter med diabetes eller kronisk njursjukdom. I den allmänna befolkningen klassificerade kommittén blodtryck på 120-139/80-89 som förhöjt blodtryck. Nytt i JNC:s riktlinjer från 2003 var att man fokuserade på systoliskt blodtryck som den primära riskmarkören, särskilt bland patienter >50 år. De flesta kliniker har anammat dessa klassificeringar i praktiken.

I detta nummer av Journal använder Taylor och medarbetare en ny metodik för att ompröva bidraget från olika nivåer av systoliskt och diastoliskt blodtryck till den totala dödligheten hos äldre och yngre individer 7. Författarna ville också fastställa effekten av reviderade definitioner av normalt blodtryck på prevalensen av högt blodtryck i USA. Författarna gjorde det rimliga antagandet att för närvarande tillgängliga befolkningsdata som stratifierar dödligheten efter blodtrycksvärden skulle förväxlas med effekten av antihypertensiv behandling. De valde därför att undersöka en datamängd av patienter (n = 13 792) från NHANES I-undersökningen 1971-1976, en tidsram under vilken antihypertensiv behandling var mindre vanligt förskriven. Alla patienter hade fullständiga uppgifter om vitalstatus vid studiens början och epidemiologiska uppföljningsuppgifter fram till 1992. Det primära resultatet var dödlighet av alla orsaker. Till studiens styrkor hör fullständiga uppgifter om livsstatus under hela studieperioden och möjligheten att justera för viktiga störfaktorer som ålder, kön, rökning, BMI, totalt kolesterol, inkomst och ras. För att uppskatta fördelningen av blodtrycksvärden i en population av obehandlade individer sökte författarna data från en tid före rutinmässig behandling av högt blodtryck; de använde data (n = 6 672) från National Health Examination Survey (NHES) från 1959 till 1962.

För individer >50 år fanns ett J-format samband mellan diastoliskt blodtryck vid studiens inträde och mortalitet i genomsnitt 18 år senare. Dödligheten var lägst för ett diastoliskt blodtryck på 80-89 mmHg; detta samband försvann dock till stor del efter justering för systoliskt blodtryck. Det J-formade sambandet mellan systoliskt blodtryck och dödlighet, med ett nadir vid 110-119 mmHg, påverkades däremot inte av justering för diastoliskt blodtryck. Det motsatta förhållandet var tydligt när man studerade patienter som var ≤50 år vid studiestarten. Det fanns ett blygsamt samband mellan dödlighet och systoliskt blodtryck som försvann efter justering för diastoliskt blodtryck (förutom för dem med utgångsvärden på ≥200 mmHg, ett resultat som fanns hos <1 % av de yngre studiepersonerna). Däremot ökade dödligheten bland försökspersoner med diastoliskt blodtryck ≥100; detta resultat kvarstod efter justering för systoliskt blodtryck. Observationen att betydelsen av diastoliskt och systoliskt blodtryck skiljer sig åt beroende på ålder stämmer överens med resultaten från JNC-7 5.

Författarna tillämpade dessa resultat på blodtrycksfördelningen från NHES-kohorten av individer från 1959 års befolkningsdata. De drog slutsatsen att risken otvetydigt ökade för yngre individer endast om det systoliska blodtrycket var ≥200 mmHg eller det diastoliska blodtrycket ≥100 mmHg, och för äldre individer endast om det systoliska blodtrycket var ≥140 mmHg. Efter tillämpning av dessa kriterier ökar antalet vuxna amerikaner 2008 med normalt blodtryck från 62 miljoner (28 %) till 163 miljoner (74 %). Antalet vuxna amerikaner med etiketten onormalt blodtryck skulle minska med över 60 %.

Hypertoni är dyrt att behandla. Om man beaktar både direkta och indirekta kostnader i samband med överdrivna hjärt- och kärlsjukdomar, uppgick de beräknade utgifterna i USA till 69,9 miljarder US-dollar 2010, vilket förväntas nästan fördubblas under de kommande tio åren. Om ens en blygsam del av dessa pengar spenderas i onödan på grund av överdriven märkning skulle detta få betydande politiska konsekvenser. I en tid då det inte finns tillräckligt med personal inom primärvården för att möta den nuvarande och förväntade framtida efterfrågan, skulle färre ”onödiga” besök på kontoret förekomma med hjälp av det nya diagnostiska systemet. Färre personer skulle utsättas för en ”märkningseffekt” som innebär att de anser sig vara patienter eller kroniskt sjuka. Minskad märkning skulle få konsekvenser för försäkringsförmågan, särskilt när det gäller invaliditets-, livs- och långtidsvårdsförsäkringar. Antihypertensiv behandling i sig är kostsam och medför en risk för läkemedelsrelaterade biverkningar; dessa skulle minska under detta nya diagnostiska system.

Det finns dock flera viktiga reservationer när man bedömer resultaten från Taylor och kollegor. Det första är beslutet att använda dödlighet av alla orsaker som det primära resultatet. Författarna valde detta resultat eftersom det var lättillgängligt och var ett entydigt resultat. Detta kan underskatta värdet av antihypertensiv behandling. Icke-dödlig stroke och hjärtinfarkt är av stor betydelse för patienterna och en källa till betydande sjuklighet; användningen av dödlighet av alla orsaker som resultat fångar inte upp dessa händelser. Dessutom kan en genomsnittlig uppföljning på 18 år inte fånga upp alla meningsfulla fördelar med antihypertensiv behandling. Särskilt i kohorten av personer under 50 år skulle det krävas decennier av uppföljning för att observera hela den förväntade minskningen av kardiovaskulär dödlighet.

Författarna valde NHANES I-kohorten för att identifiera patienter som sannolikt inte skulle utsättas för antihypertensiv behandling. Ett icke-trivialt antal av dessa patienter fick dock faktiskt antihypertensiv behandling. I NHANES I-studien fick 37 % av personerna med högt blodtryck (vid den tiden definierat som blodtryck ≥160/95) behandling 9. Uppgifter från NHANES III visar att 1991-1994 behandlades 52 % av de hypertoniska patienterna (>140/90 eller på antihypertensiv behandling) (även om endast 23 % var kontrollerade). Så Taylors och kollegors observationsstudie av dödligheten i samband med obehandlad hypertoni innehöll faktiskt ett betydande antal patienter som behandlades under den 18-åriga studieperioden. Det fanns en viktig sekulär trend mot ökad behandling av högt blodtryck under denna tidsperiod. Den potentiella effekten av denna störande faktor är att minska den långsiktiga dödligheten för varje givet blodtrycksvärde vid studiestart på grund av aktiv behandling i observationskohorten.

Taylor och kollegor definierar alla individer som inte är normala som onormala. Enligt Taylors definition skulle dock ”onormal” inkludera patienter med förhöjt blodtryck (enligt JNC-7), en grupp som inte är ”normal” men för vilken ingen behandling för närvarande rekommenderas. En alternativ och rimlig definition av onormal enligt nuvarande riktlinjer skulle vara >140/90. Därför är deras kategorisering av otvetydigt ökad risk (onormal) hos äldre personer som uppträder med ett systoliskt blodtryck ≥140 mmHg faktiskt förenlig med nuvarande riktlinjer och skiljer sig inte från nuvarande terminologi. Endast hos yngre individer skiljer sig deras gränsvärde för otvetydigt ökad risk från nuvarande JNC-7-rekommendationer. Därför skulle effekterna av deras nya föreslagna definitioner begränsas till yngre personer. Om man använder den alternativa definitionen av onormalt som ett blodtryck >140/90, är 61 % av individerna ”normala” enligt den nuvarande terminologin. Förändringen av märkningen till följd av Taylor och kollegors uppgifter skulle vara betydligt mindre än vad som beskrivs i artikeln (en ökning av andelen normala individer från 61 % till 79 %).

Hur skiljer sig de aktuella resultaten från befintlig litteratur om olika blodtrycksnivåers bidrag till sjuklighet eller dödlighet? Man måste lära sig av äldre data som rapporterades under tiden före rutinmässig behandling av högt blodtryck. I en metaanalys av data på patientnivå från nästan 1 miljon människor i 61 studier ökade risken för dödsfall på grund av stroke eller hjärtinfarkt ungefär två gånger för varje ökning med 20 mmHg av det systoliska blodtrycket över 115 mmHg eller 10 mmHg av det diastoliska blodtrycket över 75 mmHg 10. Denna effekt sågs hos personer så unga som 40 år gamla. I en tidig genomgång av övervägande manliga personer i åldern 25-70 år var sambandet mellan obehandlat diastoliskt blodtryck och stroke eller hjärtinfarkt kontinuerligt till nivåer så låga som 76 mmHg under en genomsnittlig uppföljning på 10 år 11. Historien är mer komplicerad när man överväger vad målblodtrycket bör vara för personer med etablerad hypertoni. Den här studien är inte avsedd att behandla denna fråga.

JNC-8 har försenats flera gånger; det beräknade publiceringsdatumet är nu våren 2012. Även om framsteg i vår kunskap om hur olika klasser av antihypertensiva läkemedel påverkar den kardiovaskulära risken säkerligen kommer att vara en viktig aspekt av denna uppdaterade rapport, kommer tröskelvärden för diagnos av hypertoni också att vara en viktig komponent. Taylors och kollegers studie kommer att bidra till denna dialog. Denna studie, som bygger på en enda databas och har betydande begränsningar, är inte tillräckligt robust för att ändra den offentliga politiken eller definitionerna av normalt blodtryck. Det är dock en provocerande studie som ställer en intressant fråga och ger ett oväntat resultat. Framtida forskning med hjälp av andra databaser med obehandlade individer skulle ge ytterligare insikt i denna fråga av stor betydelse för allmänheten, betalare och kliniker. Vad exakt är onormalt?