Diskussion

De senaste systematiska översikterna och metaanalyserna samt Världshälsoorganisationens fördömande av angreppen mot hälso- och sjukvårdspersonal som behandlar patienter med COVID-19 har bekräftat hur allvarlig situationen är när det gäller våld mot läkare och sjuksköterskor världen över. Många länder har rapporterat fall av våld, och vissa är särskilt drabbade av detta problem. En undersökning av den kinesiska sjukhusföreningen som samlade in uppgifter från 316 sjukhus visade att 96 % av de undersökta sjukhusen upplevde våld på arbetsplatsen 2012 (6), och en undersökning som gjordes av den kinesiska läkarföreningen 2014 visade att över 70 % av läkarna någonsin hade upplevt verbala övergrepp eller fysiska skador på jobbet (7). En undersökning av alla rättsfall om våld mot hälso- och sjukvårdspersonal och anläggningar från kriminalregistret 2010-2016, som offentliggjorts av Kinas högsta domstol, visade att slag, knuffar, verbal misshandel, hot, blockering av sjukhusportar och -dörrar samt krossande av sjukhusets egendom var vanliga typer av våld som rapporterades ofta (8). I Indien har våld mot hälso- och sjukvårdspersonal och skador på vårdinrättningar blivit en debatterad fråga på olika nivåer (9), och regeringen har gjort våld mot hälso- och sjukvårdspersonal till ett brott som kan bestraffas med upp till sju års fängelse, efter olika episoder av våld och trakasserier mot hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i COVID-19 vård eller kontaktspårning (10). I Tyskland har 23 % av läkarna inom primärvården upplevt allvarlig aggression eller våld (11). I Spanien har fenomenet ökat i omfattning under de senaste åren (12). I Storbritannien fann man i en undersökning av Health Service Journal och UNISON att 181 NHS Trusts i England rapporterade 56 435 fysiska övergrepp mot personal under 2016-2017 (13). I USA sker 70-74 % av övergreppen på arbetsplatsen inom hälso- och sjukvården (14). I Italien blev 50 % av sjuksköterskorna under bara ett år verbalt angripna på arbetsplatsen, 11 % utsattes för fysiskt våld och 4 % hotades med ett vapen (15). 50 % av läkarna blev verbalt och 4 % fysiskt angripna (16). I Polen, Tjeckien, Slovakien och Turkiet har många sjuksköterskor blivit fysiskt attackerade eller verbalt misshandlade på arbetsplatsen (17). Enligt South African Medical Association rapporterade över 30 sjukhus i Sydafrika allvarliga säkerhetsincidenter under bara fem månader under 2019 (18), och i Kapstaden är våldet mot ambulanspersonal utbrett (19). I Iran är prevalensen av fysiskt eller verbalt våld på arbetsplatsen mot personal inom akutsjukvården 36 respektive 73 % (20). Världshälsoorganisationen listar Australien, Brasilien, Bulgarien, Libanon, Moçambique, Portugal och Thailand som andra länder där studier om våld mot hälso- och sjukvårdspersonal har genomförts (21).

Konsekvenserna av våld mot hälso- och sjukvårdspersonal kan vara mycket allvarliga: dödsfall eller livshotande skador (15), minskat arbetsintresse, missnöje med jobbet, minskad bibehållen anställningsgrad, fler ledighetsdagar, försämrad arbetsförmåga (22), depression, posttraumatiskt stressyndrom (23), nedgång av etiska värderingar, ökat utövande av defensiv medicin (24). Våld på arbetsplatsen är direkt förknippat med högre förekomst av utbrändhet, lägre patientsäkerhet och fler negativa händelser (25).

Vilka tjänster är de mest utsatta och vilka är de underliggande faktorerna till detta ökande våld? Akutmottagningar, enheter för psykisk hälsa, drog- och alkoholkliniker, ambulanstjänster och avlägsna hälsostationer med otillräcklig säkerhet och en enda hälso- och sjukvårdspersonal löper större risk. Arbete i avlägsna sjukvårdsområden, underbemanning, känslomässig eller mental stress hos patienter eller besökare, otillräcklig säkerhet och brist på förebyggande åtgärder har identifierats som underliggande faktorer till våld mot läkare i en systematisk genomgång och metaanalys från 2019 (26).

I offentliga sjukhus/tjänster anses otillräcklig tid som ägnas åt patienterna och därmed otillräcklig kommunikation mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter, långa väntetider och överfulla väntrum (27), bristande förtroende för hälso- och sjukvårdspersonal eller för hälso- och sjukvårdssystemet, missnöje med den behandling eller vård som ges (26), graden av personalens professionalism, oacceptabla kommentarer från personal och orealistiska förväntningar från patienter och familjer om behandlingens framgång (28) bidra till detta. På offentliga sjukhus över hela världen är det faktiskt så att personalbrist hindrar hälso- och sjukvårdspersonal i första ledet från att hantera patienternas krav på ett adekvat sätt. På privata sjukhus/tjänster är alltför långa sjukhusvistelser, oväntat höga räkningar och förskrivning av dyra och onödiga undersökningar nyckelfaktorer. Slutligen rapporterar medierna ofta om extrema fall av eventuella felbehandlingar och framställer dem som representativa för ”normal” praxis på sjukhusen (24).

Vad kan göras för att minska det eskalerande våldet mot hälso- och sjukvårdspersonal? Vårdpersonal världen över förespråkar i allmänhet strängare lagar, men strängare straff ensamma är osannolikt att lösa problemet. Det är viktigt att det saknas bevis för effektiviteten av interventioner för att förhindra aggression mot läkare, och en systematisk genomgång och metaanalys visade att endast ett fåtal studier har gett sådana bevis (29). Endast en randomiserad kontrollerad studie visade att ett program för förebyggande av våld minskade riskerna för våld mellan patienter och arbetstagare och för relaterade skador på sjukhus (30), medan kontrasterande resultat när det gäller våldsfrekvensen efter genomförandet av program för förebyggande av våld på arbetsplatsen har observerats i longitudinella studier (29). Det finns inga belägg för effektiviteten av god platsutformning och arbetspolicy som syftar till att minska långa väntetider eller trängsel i väntrummen (29). Det behövs helt klart fler studier för att ge evidensbaserade rekommendationer, och tvärvetenskaplig forskning med deltagande av antropologer, sociologer och psykologer bör uppmuntras. Vissa åtgärder måste dock vidtas och kan korrigeras om de visar sig vara ineffektiva i korrekt genomförda studier.

Säkerhetsåtgärder har förespråkats i flera år (31) och bör vidtas för att skydda särskilt de mest utsatta tjänsterna. För det första bör personalbristen, som är så vanlig på offentliga sjukhus över hela världen, åtgärdas, och ökade medel bör anslås för att anställa fler läkare och sjuksköterskor. På så sätt skulle man kunna förlänga tiden för varje möte med patienten, särskilt på överbelastade offentliga sjukhus, så att de (ofta unga) (32) läkarna skulle kunna utveckla en meningsfull relation med patienten. För det andra bör sjukvårdsorganisationer och universitet avsevärt förbättra kommunikationsförmågan hos nuvarande och framtida hälso- och sjukvårdspersonal för att minska orealistiska förväntningar eller missförstånd hos patienter och familjer. För det tredje bör hälso- och sjukvårdspersonal som anmäler verbalt eller fysiskt våld få fullt stöd av sina sjukvårdsorganisationer; detta skulle minska det enorma problemet med underrapportering av våld på arbetsplatsen (33, 34). Bra kurser bör anordnas för hälso- och sjukvårdspersonal för att lära sig hur man identifierar tidiga tecken på att någon kan bli våldsam, hur man hanterar farliga situationer och hur man skyddar sig själv.

Pretidig kommunikation om förseningar i tillhandahållandet av tjänster bör ges till patienter och deras anhöriga när väntetiderna är långa på grund av att vissa tillstånd prioriteras. Larm och TV-apparater med sluten krets bör placeras på avdelningar med högre risk och i områden där läkare och/eller sjuksköterskor arbetar isolerat. Det måste införas sanktioner mot våld från patienter, anhöriga eller besökare. Personalen bör ökas och säkerhetsvakter bör placeras ut, särskilt nattetid, på avlägset belägna hälsostationer och akutmottagningar och vid särskilda tidpunkter (våld tenderar att inträffa på kvällar/nätter, då fler patienter som är påverkade av droger och alkohol är närvarande); antalet nattskift bör begränsas (23). Ansträngningar bör göras för att öka arbetstillfredsställelsen hos hälso- och sjukvårdspersonal (25). Slutligen bör medierna upphöra att bidra till allmänhetens misstro mot hälso- och sjukvårdspersonal och institutioner. Många patienter rapporterar sina negativa erfarenheter av medicinsk vård till nyheter eller medier som är mycket intresserade av dessa historier och som mycket ofta inte kontrollerar informationen innan den publiceras (24). Dessa partiska medierapporter kan förvärra spänningen.

Alla arbetstagare har rätt att vara säkra på sitt arbete, och vårdpersonal är inget undantag. Idén att våld är inneboende i läkares och sjuksköterskors arbete, särskilt på vissa avdelningar, måste bekämpas; brådskande åtgärder måste genomföras för att garantera säkerheten för alla hälso- och sjukvårdspersonal i deras miljö, och de nödvändiga resurserna måste tilldelas. Om detta inte görs kommer det att försämra den vård som de är anställda för att ge och kommer i slutändan att ha en negativ inverkan på hela hälso- och sjukvårdssystemet i hela världen.