LÄRMÅL FÖR TEST 5

Efter att ha läst den här artikeln och gjort testet kommer läsaren att kunna:

-.	Beskriv de CT-funktioner som hjälper till att skilja mellan äkta och falska aneurysm.
-.	Lista upp orsakerna till aortaaneurysm i bröstkorgen och identifiera potentiella komplikationer.
-.	Diskutera CT:s roll i den omfattande utvärderingen av thorakala aortaaneurysm.

Introduktion

Ett aneurysm definieras som en onormal fokal dilatation av ett blodkärl. Multidetektor-CT-angiografi (CT) utförs rutinmässigt för diagnos och utvärdering av thorakala aortaaneurysm (TAA) och har i stort sett ersatt diagnostisk angiografi. Till skillnad från konventionell angiografi, som endast visar aneurysmets lumen, visar CT-angiografi även aneurysmets vägg och innehåll, inklusive trombus, vilket gör det möjligt att mer exakt mäta aneurysmets storlek och utvärdera morfologiska egenskaper och omgivande strukturer. I den här artikeln diskuterar och illustrerar vi vanliga och ovanliga TAAs med tonvikt på deras orsaker, betydelse, CT-funktioner och potentiella komplikationer.

Definitioner

Den thorakala aortan består av aortikaroten, den stigande aorta, aortabågen och den nedåtgående thorakala aortan (,Fig 1). Den stigande aorta sträcker sig från roten till ursprunget för den högra brachiocefaliska artären, aortabågen från den högra brachiocefaliska artären till fäste för ligamentum arteriosum och den nedåtgående aorta från ligamentum arteriosum till aortaklyftan i diafragman (,1). Aortaroten definieras som den del av den uppåtgående aorta som innehåller klaffen, ringmuskeln och bihålorna (,1). Bågen kan delas in i proximala (höger arteria brachiocephalica till vänster arteria subclavia) och distala (vänster arteria subclavia till fäste av ligamentum arteriosum) segment (,1). Den distala bågen, även kallad isthmus, kan vara smalare än den proximala nedåtgående aorta (,1).

En TAA definieras som en permanent onormal dilatation av den thorakala aortan (,2). Även om aortadiametern ökar något med åldern bör den normala diametern för den midascenderande aorta alltid vara mindre än 4 cm och för den descenderande aorta inte mer än 3 cm (,3).

Causer

Ateroskleros är orsaken till cirka 70 % av alla TAA:er (,Fig 2,) (,4); de flesta av dessa aterosklerotiska TAA:er uppträder i den descenderande thorakala aorta. Eftersom ett abdominellt aortaaneurysm förekommer hos 28 % av patienterna med en TAA är det viktigt att den första utvärderingen omfattar hela den thorako-abdominella aortan (,5). Orsakerna till TAA:s anges i ,tabell 1 (,6). Den rapporterade prevalensen av TAA varierar beroende på orsaken. Det kan också vara svårt att göra en exakt subklassificering av aneurysm beroende på orsak, eftersom det kanske inte är möjligt att fastställa den exakta orsaken med säkerhet i alla fall (,7). I en studie av 51 TAAs med patologisk korrelation tillskrevs orsaken aortadissektion i 53 % av fallen, ateroskleros i 29 %, aortit i 8 %, cystisk medial nekros i 6 % och syfilis i 4 % (,5).

Annuloaortisk ektasi, ett tillstånd som kännetecknas av dilaterade sinus Valsalva med effaktering av den sinotubulära korsningen som ger en päronformad aorta som smalnar av till ett normalt aortavalv, är oftast förknippad med Marfans syndrom (,Fig 3,) (,2,,8). Andra orsaker är homocystinuri, Ehlers-Danlos syndrom och osteogenesis imperfecta; annuloaortisk ektasi kan dock vara idiopatisk i ungefär en tredjedel av fallen. Även om utseendet på aortan hos patienter med Marfans syndrom är identiskt med det hos patienter med idiopatisk medial degeneration finns det en slående skillnad i den naturliga utvecklingen av dessa två tillstånd, där både debut och progression är snabbare vid Marfans syndrom (,9).

Aneurysm på grund av syfilis är numera sällsynta, och det finns effektiv behandling för denna infektionssjukdom. Kardiovaskulär sjukdom har rapporterats hos upp till 12 % av patienter med obehandlad syfilis, vanligtvis med en latenstid på 10-30 år efter primärinfektionen (,10). Syfilitisk aortitis orsakar fokal förstörelse av media med förlust av elastiska och glatta muskelfibrer och ärrbildning, vilket leder till aortisk dilatation och aneurysm. Den vanligaste platsen för dessa TAA är den stigande thorakala aorta (36 % av fallen), följt av aortabågen (34 %), proximal nedåtgående thorakala aorta (25 %) och distal nedåtgående thorakala aorta (5 %). Aortainsinus är involverad i mindre än 1 % av fallen och är oftast asymmetrisk, i motsats till den symmetriska utvidgning som ses vid annuloaortisk ektasi (,6,,11). En mindre vanlig manifestation av syfilitisk aortatit är förträngning av koronarostia på grund av subintimal ärrbildning, vilket resulterar i myokardiell ischemi. Detta tillstånd har en dålig prognos, med en genomsnittlig överlevnadstid på endast 6-8 månader från det att hjärtsymtomen uppträder (,11). Syfilitiska aneurysm har hög risk för ruptur, och dödsfall på grund av aortisk ruptur rapporteras i 40 % av fallen (,11). Dissektion är mindre vanligt på grund av närvaron av mediala ärr.

Närvaron av en bikuspid aortaklaff är en oberoende riskfaktor för TAA-bildning (,Fig 4,,,; se även Movie på http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), och inte bara en konsekvens av poststenotisk dilatation sekundärt till aortastenos (,12). Även om aortastenos är en vanlig komplikation till bikuspida aortaklaffar eftersom de dysfunktionella klaffarna är benägna att drabbas av förtida fibros och kalkavlagring (,12), är aortaaneurysm i samband med bikuspida aortaklaffar inte sekundära till klaffdysfunktion och har beskrivits i avsaknad av signifikant aortastenos och aortainsufficiens samt hos patienter som har genomgått ett lyckat klaffbyte av en protesisk klaff för bikuspida aortaklaffar (,12).

Aortitis kan vara infektiös eller icke-infektiös. Icke-syfilitisk infektion i artärväggen med aneurysmal dilatation kallas mykotiskt aneurysm. Även om intima är extremt motståndskraftig mot infektioner, predisponerar alla tillstånd som orsakar skada på aortaväggen patienten för mykotiskt aneurysm, inklusive sammanhängande bakteriell endokardit, ateroskleros, narkotikamissbruk och aortatrauma (,6). Immunsupprimerade patienter har också en ökad prevalens av mykotiska aneurysm (,13). Mykotiska aneurysm är vanligen sackformiga och innehåller excentrisk trombus (,Fig 5) (,14). De har en benägenhet att involvera den stigande aorta, som ligger i närheten av regioner som drabbats av endokardit (,6). De vanligaste smittämnena är icke-hemolytiska streptokocker, pneumokocker, stafylokocker, gonokocker och salmonellaarter (,6). Tuberkulos kan involvera aorta genom sammanhängande spridning från lymfkörtlar och ryggrad (,15).

Flera orsaker till icke-infektiös aorta kan leda till ett aneurysm. Aortitis drabbar oftast den stigande aorta vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, jättecellsarterit och relapserande polychondrit (,6). Dessa tillstånd kan också vara förknippade med insufficiens i aortaklaffen. Aortit är ett känt men sällsynt inslag vid reumatisk feber och kan vara segmentell, begränsad till den ascenderande aorta, omfatta den abdominella aorta eller omfatta hela aorta (,6,,10). Takayasu-arterit, en vaskulit som vanligen förekommer hos asiatiska kvinnor, drabbar vanligen aortabågen och dess större grenar, med varierande inblandning av bukaorta och lungartärer. Även om Takayasu-arterit vanligtvis orsakar arteriell stenos och ocklusion kan aneurysm också förekomma (,Fig 6,,,). CT-egenskaperna omfattar hög attenuering av den förtjockade aortaväggen med förkalkningar på icke-förstärkta skanningar (,2). Arteriell förstärkning anses vara ett tecken på aktiv sjukdom (,2).

Posttraumatiska aneurysm efter trubbigt trauma kan bero på snabb deceleration, en allmänt accepterad skademekanism. Enligt denna teori rör sig den distala tvärbågen framåt medan den proximala nedåtgående thorakala aorta förblir stationär och hålls tillbaka av ligamentum arteriosum och de interkostala kärlen (,16). En annan föreslagen mekanism är ”osseous pinch”, där en anteroposterior tryckkraft resulterar i posteroinferior förskjutning av manubrium, det första revbenet och det mediala nyckelbenet, vilket påverkar aortan och pressar den mot den thorakala ryggraden bakåt (,17). Den skadeställe som oftast ses hos traumaoffer som överlever och når sjukhus är aorta isthmus (90 % av fallen), följt av den uppåtgående aorta och den nedåtgående aorta nära diafragmatiska hiatusen (,1). Kroniska pseudoaneurysm utvecklas hos 2,5 % av de patienter som överlever det första traumat. Dessa förkalkas ofta, kan innehålla trombus (,Fig 7) (,18) och har potential att förstoras progressivt och brista även flera år efter det första traumat (,6).

Aortadissektion är en onormal passage av blod in i media genom en intimal reva. Detta ger upphov till ett falskt lumen som separeras från det riktiga lumen genom en intimal klaff. En tidigare aortadissektion med en kvarstående falsk kanal kan ge upphov till en aneurysmal dilatation av det falska lumenet. Dessa falska aneurysm innesluts endast av den yttre media och adventitia och tenderar att förstoras med tiden (,Fig 8,).

CT-teknik

När ett akut aortiskt syndrom misstänks (antingen på grund av kliniska tecken och symtom eller på grund av röntgenfynd i bröstkorgen) utförs vanligen först icke-förstärkt CT för att leta efter ett akut intramuralt hematom med hög belysningsgrad. Den kontrastförstärkta skanningen som följer är den viktigaste delen av CT-undersökningen. Den korrekta tidpunkten för kontrastmaterialets ankomst till aorta är avgörande för bildkvaliteten. För att åstadkomma detta kan man använda sig av en tidsbestämd bolus eller en teknik för bolusspårning. Elektrokardiografisk (EKG) gating används vanligen för att minska rörelseartefakter, som kan efterlikna dissektion eller luminal oregelbundenhet. Detta är särskilt viktigt vid högre hjärtfrekvenser och i områden som rör sig mest i takt med hjärtats rörelse, t.ex. den uppåtgående aorta. Dessutom kan ECG-gating underlätta utvärderingen av åtminstone de proximala kranskärlen (om inte hela kranskärlssystemet) om de specificerade förvärvsparametrarna ger lämplig rumslig och tidsmässig upplösning. Vid misstänkt aortadissektion kan det vara användbart för att fastställa om kranskärlen är inblandade. Vi använder rutinmässigt EKG-gating för den thorakala delen av våra CT-undersökningar av aorta, som utförs på antingen en 16- eller 64-dektors CT-skanner. Roos et al (,19) jämförde EKG-gated med icke-gated skanningar av den thorakala aortan och fann en signifikant minskning av rörelseartefakter vid användning av gating. Även om rörelseartefakter minskar med ökande avstånd från hjärtat fann författarna en signifikant minskning av rörelseartefakter för hela den thorakala aortan. Den maximala fördelen sågs dock i nivå med aortaklaffen och den stigande aorta (,19). Vi utför skanning i kraniocaudal riktning och gating stängs av vid diafragman, vilket minskar andningsuppehållet och stråldosen.

Förr har ECG-gating främst varit retrospektiv gating, med vilken data samlas in över hela hjärtcykeln. Detta gör det möjligt att granska aortaklaffens morfologiska egenskaper på statiska bilder i slutet av systolen och i slutet av diastolen, mäta aortaklaffens yta (,Fig 9) och visa klaffens bladrörelse i cine-läge. Ofullständig koaptation av klaffbladen motsvarar regurgitation, och en begränsad öppning motsvarar stenos (,20). Ett ascenderande aortaaneurysm kan till exempel vara förknippat med en oväntad bikuspid aortaklaff eller kalkstenos i aortaklaffen. Retrospektiv gated scanning är dock förknippad med en hög stråldos jämfört med nongated scanning. I studien av Roos et al (,19) var stråldoserna vid retrospektivt gated och nongated scanning av den thorakala aortan 8,85 respektive 4,5 mSv. Skanningen täckte ett kraniocaudalt område på 15 cm, med en rörpotential på 120 kVp, en kollimation på 1 mm och en snittbredd på 1,25 mm. Den rörström och den stigning som användes för gated och nongated scanningar var 140 mAs/1,5 respektive 250-400 mAs/0,38-0,75 (,19). Rörströmsmodulering, med vilken rörutgången minskas under systole, kan minska stråldosen i samband med en retrospektivt gated CT-förvärv och används rutinmässigt vid vår institution. En genomsnittlig dosminskning på 48 % för män och 45 % för kvinnor har rapporterats med denna teknik (,21). Den nyare prospektiva triggeringstekniken samlar dessutom in CT-data endast vid en viss punkt eller ett visst kluster av punkter i hjärtcykeln, vilket minskar tiden då CT-strålen är påslagen till en bråkdel av vad den var med retrospektiv gating, och därmed minskas stråldosen väsentligt. Den genomsnittliga minskningen av patientens stråldos har visat sig vara 77 %-83 % (,22,,23) för prospektivt gated jämfört med retrospektivt gated CT-angiografi (med rörströmsmodulering) av kranskärlen som utförs på en 64-detektorskanner.

I utvärderingen av den thorakala aortan för endovaskulär reparation bör den kraniokaudiala täckningen sträcka sig från nacken till femurhuvudena. Bedömning av tillgången till den gemensamma femoralartären är viktig för att avgöra om det är möjligt att använda en storborrig slida för att få tillgång till den. Kunskap om förhållandet mellan aortaaneurysmet och aortagrenarna är nödvändig för att bedöma lämpligheten av ”landningszonen” (aortainsegmenten proximalt och distalt från lesionen där stentens extremiteter kommer att placeras) (,24). För att säkerställa en lämplig hals för fastsättning av transplantatet är följande förhållanden önskvärda (,25): (a) ett minsta avstånd på 15 mm från aneurysmet till vänster arteria subclavia och till celiakustrumman, (b) en maximal diameter på 40 mm för aortisk landningszon, och (c) avsaknad av cirkumferentiell tromb eller aterom inom landningszonen. Om lesionen ligger mycket nära vänster arteria subclavia kan det vara nödvändigt att täcka subclavia-artärens ursprung för att säkerställa en adekvat landningszon; båda vertebrala artärerna måste dock vara genomgångna före ingreppet (,25). För bedömning av stentgraftreparation av aortaaneurysm är det viktigt att fördröjda vyer utvärderas med avseende på endoleckage. Vi förvärvar vanligtvis dessa vyer 60 sekunder efter förvärvet av den arteriella fasen.

CT-datamanipulering

CT är den primära modaliteten för att utvärdera avvikelser i den thorakala aortan. Multidetektor-CT, med sin multiplanära förmåga, kan användas för att utvärdera ett aneurysm i vilket plan som helst, bestämma dess storlek och morfologiska egenskaper, klargöra dess förhållande till förgrenade kärl, utvärdera dess effekt på intilliggande strukturer och identifiera komplikationer som dissektion och ruptur. Dessa möjligheter ger multidetektor-CT en avgörande fördel jämfört med konventionell angiografi, som i första hand ger information om aortalumen. I en serie undersökningar som omfattade 33 thorakala aneurysm, tre rupturerade TAA, sex penetrerande aterosklerotiska sår, fem aortadissektioner och två pseudoaneurysm visade Quint et al (,26) att CT har en 92-procentig noggrannhet när det gäller att diagnostisera avvikelser i den thorakala aorta. Dessutom bidrog CT korrekt till att förutsäga behovet av hypotermiskt cirkulationsstillestånd under kirurgisk reparation hos 94 % av patienterna (,26).

Och även om axiala snitt fortfarande är den viktigaste metoden för tolkning kan två- och tredimensionella omformateringstekniker, t.ex. maximal intensitetsprojektion, böjd planarreformation, multiplanarreformation och VR, underlätta tolkningen och förbättra kommunikationen med remitterande läkare (,27). Såvitt vi vet har det inte vetenskapligt visats att användningen av dessa verktyg ökar den diagnostiska noggrannheten eller det diagnostiska förtroendet. I studien av Quint et al (,26) förändrade till exempel användningen av multiplanära omformaterade bilder tillsammans med axiella bilder tolkningen i endast ett fall. Det bör noteras att deras studie omfattade CT-undersökningar som utfördes på helikala skannrar med en enda sektion och som tolkades av specialister i thoraxradiologi, som kanske har mer erfarenhet av att utvärdera thorax-CT-undersökningar.

Dubbla snedställda omformaterade bilder som erhållits vinkelrätt mot aortalumenet (dvs. äkta kortaxelbilder av aorta) gör det möjligt att mäta aortadiametern mer exakt än om man förlitar sig på axiala CT-undersökningar, på vilka aortan har ett snedställt lopp (,Fig 10,) (,28). Vår standardrapport som beskriver den thorakala aortan innehåller mätningar av aortadiametern (medelvärde, minimum och maximum) på specifika platser (,Tabell 2), vilket gör det möjligt att dokumentera storleken på dessa platser och förändringar över tid. En potentiell nackdel med att använda de mätningar som erhållits från de mer nyligen tillgängliga dubbeloblika omformaterade bilderna är det faktum att uppgifter om aortastorlek och risk för ruptur baseras på mätningar från axiala snitt (,28). Böjda planära omformaterade bilder kan vara användbara i aneurysm med dissektion, genom att avbilda aortagrenarnas ostia med avseende på intimalfliken.

Aneurysmets morfologiska egenskaper

TAA:s kan klassificeras som antingen äkta aneurysm eller falska aneurysm (pseudoaneurysm). Äkta aneurysm innehåller alla tre anatomiska lager – intima, media och adventitia – och är vanligen förknippade med fusiform dilatation av aorta och beror oftast på ateroskleros. Även om majoriteten av aterosklerotiska aneurysm är fusiforma kan upp till 20 % vara sacculära (,6). Pseudoaneurysm har färre än tre lager och innesluts av adventitia eller periadventitiella vävnader. De är vanligtvis sacculära med en smal hals och beror oftast på trauma (,Fig 7), penetrerande aterosklerotiska sår eller infektion (mykotiska aneurysm) (,4).

Lokaliseringen av ett aneurysm kan ge en fingervisning om dess orsak. I en studie av 249 aneurysm i aorta och dess grenar av Fomon et al (,7) hittades de flesta aneurysmen i bukaorta (30,9 % av fallen), medan TAA oftast sågs i ascenderande aorta (22,1 %). Arch aneurysms, descending aortic aneurysms och thoracoabdominal aneurysms sågs i 11,6 %, 7,6 % respektive 2,8 % av fallen (,7).

Involvering av enbart den stigande aorta är vanligen förknippad med annuloaortisk ektasi, syfilis, postoperativa aneurysm (vid aortainsuturlinjen eller vid platsen för aortakanyl), aortaklaffsjukdom eller infektiös eller icke-infektiös aortit. Ateroskleros är däremot en mer diffus process som sällan bara omfattar den stigande aorta (,4). Postoperativa pseudoaneurysm i ascenderande aorta kan uppstå vid en aortotomi, vid en kanyl för kardiopulmonell bypass, vid en nålpunktion (nål som sätts in för tryckmätning, för att rensa aorta från luft eller för att injicera kardioplegisk lösning) eller vid inkompetenta suturlinjer (,29,,30). Korsstängning av en aterosklerotisk ascendens aorta kan också orsaka en iatrogen aortadissektion eller ett pseudoaneurysm (,30). ,Figur 11 visar de potentiella platserna för dessa postoperativa pseudoaneurysm i stigande aorta. Sakulära traumatiska aneurysm är vanligast vid aorta isthmus, medan de som är sekundära till penetrerande sår kan uppstå var som helst i den nedåtgående aorta.

TAA Mimics

Det är viktigt att vara medveten om normala varianter som kan efterlikna ett aortaaneurysm, två av dem är ductus diverticulum och aortic spindle.

Ductus diverticulum

Ductus diverticulum består av en konvex fokal utbuktning längs den främre undersidan av den isthmiska regionen av aortabågen (,31). Även om man vanligen tror att ductus diverticulum är en rest av den slutna ductus arteriosus har det föreslagits att denna enhet i själva verket kan utgöra en rest av den högra dorsala aortikaroten (,32). Det är särskilt viktigt att skilja ductus diverticulum från ett posttraumatiskt pseudoaneurysm i aorta, som oftast uppstår vid aorta isthmus. Till skillnad från ett pseudoaneurysm har ductus diverticulum släta marginaler med svagt sluttande symmetriska axlar och bildar stumma vinklar med aortaväggen (,Fig 12,) (,31).

Aortisk spindel

Aortisk spindel är en slät, cirkumferentiell utbuktning under isthmus i den första delen av den nedåtgående aorta (,Fig 13) och bör inte förväxlas med ett aneurysm.

Komplikationer

Ruptur

Risken för ruptur av TAAs ökar med storleken på aneurysmet (,31). Detta är i enlighet med Laplaces lag, som säger att väggspänningen ökar med aortans diameter. Elektiv aneurysmreparation har en lägre dödlighet (9 %) än akut reparation (22 %). Därför överväger man att reparera aneurysm när de antingen är symtomatiska eller har en diameter på mer än 5-6 cm (,33-,35). Coady et al (,36,,37) beskrev medianstorleken för ruptur-dissektion av ascenderande och descenderande aortaaneurysm som 5,9 respektive 7,2 cm och förespråkade kirurgiskt ingrepp för ascenderande TAA:s som överstiger 5,5 cm och för descenderande TAA:s som överstiger 6,5 cm. Tidigare ingrepp rekommenderas hos patienter med Marfans syndrom och förespråkas vid en aortadiameter på 5 cm (,36). Det är viktigt att övervaka aneurysmets storlek med CT årligen, eftersom det finns variationer i aneurysmets årliga tillväxttakt (0,07-0,42 cm) (,31,,33). En årlig tillväxttakt större än 1 cm är en accepterad indikation för kirurgisk reparation (,38).

CT är den bästa modaliteten för att identifiera aneurysmaruptur. Aortaaneurysm kan rupturera i mediastinum, pleurahålan (,Fig 14), perikardiet eller intilliggande luminalstrukturer som luftvägarna eller esofagus, vilket visar sig som ett hematom med hög uppmätning på icke-förstärkta skanningar och till och med som kontrastmedelsutgjutning från aortalumenet på kontrastförstärkta skanningar. En ”halvmåne” med hög uppmätning i den murala trombusen i en TAA kan representera en akut innesluten eller hotande ruptur, analogt med det som beskrivs i abdominella aortaaneurysm (,Fig 15,) (,2,,39). Ett annat tecken på innesluten ruptur är ”draperad aorta”, där den bakre aortaväggen ligger tätt intill ryggraden; Detta tillstånd tros vara en följd av en bristfällig aortavägg (,40). En TAA kan utveckla en fistulös kommunikation med trakeobronkialträdet, en så kallad aortobronkiell fistel, som visar sig kliniskt som hemoptys (,4) och vid CT som konsolidering i den intilliggande lungan på grund av blödning (,Fig. 16); den fistulösa kommunikationen i sig själv syns sällan vid CT (,41). De flesta aortobronchiala fistlar (90 %) förekommer mellan den nedåtgående aorta och den vänstra lungan (,42). Kommunikation med esofagus (aortoesofageal fistel) är mindre vanlig och är vanligen förknippad med hematemesis och dysfagi (,43). En aortoesofageal fistel är en katastrofal komplikation vars CT-fynd inkluderar mediastinalt hematom, ett intimt förhållande mellan aneurysmet och esofagus och, i sällsynta fall, extravasering av kontrastmedel i esofagus (,Fig 17,,) (,2).

Kompression av angränsande strukturer

TAA kan vara symtomfria, men när de är tillräckligt stora kan de ge symtom genom att komprimera angränsande strukturer – till exempel, Superior vena cava-syndrom på grund av kompression av den övre vena cava, stridor eller dyspné på grund av kompression av luftvägarna, heshet på grund av kompression av den återkommande larynxnerven och dysfagi på grund av kompression av esofagus (,6).

Postoperativ avbildning

Det normala postoperativa utseendet på den thorakala aortan kan vara förvirrande och kan efterlikna sjukdom; därför är kunskap om kirurgiska detaljer av största vikt före tolkning. Vilken typ av kirurgisk reparation som används baseras på en mängd olika faktorer, bland annat sjukdomens omfattning, aortavävnadens och aortaklaffens status, patientens och kirurgens preferenser, behovet av långvarig antikoagulationsbehandling och typ av tidigare kirurgi (i förekommande fall) (,44). Aortatransplantat kan vara vävnadstransplantat (från svin) eller syntetiska. Vävnadstransplantat kan inte särskiljas från naturlig aortavävnad vid datortomografi, medan syntetiska transplantat har en högre attenuering som lätt kan ses vid icke-förstärkt datortomografi (,44). Två vanliga tekniker för reparation av aortakroppstransplantat är interpositionstransplantat och inklusionstransplantat (,1).

När det sjuka segmentet har skurits bort sys ett interpositionstransplantat ända mot ända och kärlgrenar (t.ex. kranskärl) återimplanteras. Filtringar och pledgets används ofta för att förstärka anastomosstället och platsen för kanylplacering. Dessa föremål kan efterlikna pseudoaneurysm på kontrastförstärkta skanningar men kan lätt identifieras på grund av deras höga attenuering på icke-förstärkta skanningar.

Ett inklusionstransplantat sätts in i aortalumen, vilket lämnar ett potentiellt utrymme mellan den ursprungliga aortan och transplantatet som kan trombosera eller till och med uppvisa ett ihållande blodflöde (,Fig 18). I avsaknad av hemodynamisk instabilitet kräver inte blodflödet i det perigrafiska utrymmet någon intervention (,1).

När den nedåtgående aorta repareras med ett transplantat kan den ursprungliga aortan lämnas in situ och uppträder som ett oregelbundet, kurvilinjärt område med tät förkalkning eller en svål av mjukvävnad, ofta med vätska mellan den och transplantatet (,44).

Komplikationer som bör övervakas under den postoperativa perioden är bl.a. dehiscens av transplantatet och infektion. Dehiscens av den kirurgiska suturlinjen kan leda till pseudoaneurysmbildning, som även kan involvera de reimplanterade kranskärlen (,1).

Tekniken med ”elefantstam” används hos patienter med diffus aneurysmussjukdom och innebär att man byter ut transplantat av den uppstigande aortan och aortabågen med eller utan klaffbyte. Det fria segmentet av transplantatet lämnas kvar i den proximala nedåtgående aorta, som sedan kan repareras vid ett senare tillfälle (,1). Kunskap om det kirurgiska förfarandet kan förhindra att det fria segmentet av transplantatet förväxlas med en dissektionslapp (,Fig 19,).

Endovaskulär reparation av thorakala aorta är ett alternativt kirurgiskt ingrepp vid dåliga kirurgiska kandidater eller i akuta situationer (,1). Ett kombinerat endovaskulärt-kirurgiskt ingrepp kan utföras hos patienter med inblandning i aortabågen för att möjliggöra behandling av ett större antal patienter (,25). CT-angiografi efter ingreppet utförs vanligtvis vid utskrivning, 3, 6 och 12 månader efter ingreppet och därefter årligen (,1).

En unik komplikation vid endovaskulär reparation är endoleckage, definierat som kontrastförstärkning utanför stentgraftet. Endoleckor har delats in i fyra typer på grundval av källan till blodflödet: typ I, läckage vid fästplatsen, typ II, läckage från en grenartär, typ III, defekt i transplantatet och typ IV, porositet i transplantatet (,fig. 20, ,21) (,1). Till skillnad från i den infrarenala aortan är endoleck av typ 2 ovanligt i den thorakala aortan och typ 1 är vanligare (,1,,45). Det finns flera CT-fynd som kan hjälpa till att skilja mellan olika typer av endoleaks. Typ 1 endoleck ses kommunicera med stentgraftets proximala eller distala fästplats, medan typ 2 endoleck finns i aneurysmasäckens periferi utan kontakt med stentet (,45). CT kan också hjälpa till att visualisera kärl som kommunicerar med endoleckhålan (,Fig 21); kontrastförstärkning i dessa kärl kan dock representera inflöde (som vid endoleck av typ 2) eller utflöde (från endoleck av annan typ än typ 2). Typ 3 endolekter manifesterar sig vanligen runt transplantatet och skonar säckens periferi (,46). När endoleckage av typ 3 misstänks kan CT även användas för att utvärdera stent-graftintegriteten. Typ 4 endolekter till följd av porositet i transplantatet är ovanliga med dagens stentgrafts och identifieras som en ”blush” (rodnad) på angiogrammet omedelbart efter insättning när patienten är helt antikoagulerad (,45). Diagnosen endoleck av typ 4 är en uteslutningsdiagnos (,45), eftersom andra typer av endoleck kan förekomma på angiogrammet efter insättning och bör uteslutas.

Identifiering av rätt typ av endolek har viktiga konsekvenser för behandlingen. Typ 1 och typ 3 endolekter repareras omedelbart, den förstnämnda genom att säkra fästpunkterna med angioplastikballonger, stents eller stentgraftförlängningar och den sistnämnda genom att täcka defekten med en stentgraftförlängning (,45). Hanteringen av endoleckage av typ 2 är kontroversiell, och även om vissa författare följer upp denna typ av endoleckage så länge aneurysmets storlek inte ökar, föredrar andra att reparera den (,45). Typ 4 endolekter är självbegränsade, kräver ingen behandling och försvinner när patientens koagulationsstatus normaliseras (,45).

Aneurysmaexpansion utan endolekt kallas endotension eller typ 5 endolekt (,45). Även om den exakta orsaken till endotension är okänd, omfattar möjliga orsaker en endolek som inte kan visualiseras med traditionella bildbehandlingstekniker, ultrafiltrering av blod över transplantatet och trombus som utgör en ineffektiv barriär för trycköverföring (,45).

Slutsatser

Multidetektor-CT-angiografi används rutinmässigt för att utvärdera spektrumet av TAA:er. Kunskap om orsakerna, betydelsen, bilddiagnostikens utseende och potentiella komplikationer för både vanliga och ovanliga aortaaneurysm är avgörande för en snabb och korrekt diagnos.