Abstract

Bakgrund. Kausalgi är fortsatt smärta, allodyni eller hyperalgesi efter nervskada med ödem, förändringar i hudens blodflöde eller onormal sudomotorisk aktivitet. Här rapporterar vi ett fall av kausalgi i nedre extremiteten efter elektiv transsphenoidal resektion av en hypofysetumör hos en ung man. Klinisk presentation. En 33-årig man med akromegali genomgick en elektiv sublabial transsphenoidal resektion av sin hypofysetumör. Under den tre timmar långa operationen hölls de nedre extremiteterna i ett liggande, neutralt läge med en kudde under knäna. Det högra låret roterades något internt med ett tejp för att exponera fascia lata, som togs ut för att reparera sella. Postoperativt utvecklade han kausalgi i distala ischias- och peroneusnerven. Smärtan var refraktär efter flera ingrepp. Slutligen förbättrade fenoxybenzamin hans smärta avsevärt. Slutsatser. Felpositionering i operationssalen resulterade i kausalgi hos denna unga man. Fenoxibenzamin förbättrade hans symtom och löste dem slutligen. Förbättringen av hans smärtsymptom korrelerade med upplösningen av bildförändringar i de distala ischias- och peroneusnerverna på den sida där skadan inträffade.

1. Introduktion

Komplexa regionala smärtsyndrom typ II (causalgi) definieras som närvaron av fortsatt smärta, allodyni eller hyperalgesi efter en nervskada med tecken på ödem, förändringar i hudens blodflöde eller onormal sudomotorisk aktivitet nära smärtområdet . Det är en uteslutningsdiagnos när ingen annan förklaring hittas efter en omfattande utredning. Den skiljer sig från det komplexa regionala smärtsyndromet typ I (reflexsympatisk dystrofi) genom att den ofta förekommer i en regional fördelning i kroppen snarare än i en mer skarp perifer nervfördelning . Kausalgi kan också sträcka sig utanför den perifera nervdistributionen, men detta sker vanligtvis senare i sjukdomsförloppet.

Kausalgi beskrevs för första gången av Danmark 1813, och termen ”causalgia” myntades av Silas Weir Mitchell 1864 . Den är vanligast efter traumatisk partiell skada på en nerv och orsakar neuropatisk smärta som ofta är refraktär mot traditionella analgetika. Man tror att den orsakas av en felaktig avfyrning av sympatiska neuroner. Vid en genomgång av litteraturen 2003 fann man en mycket högre rapporterad förekomst under krigstid (877 rapporterade fall, eller 65 %) . Den stora majoriteten av de fall som rapporterats i litteraturen inträffar efter trauma med hög hastighet (76,7 % av fallen med känd etiologi). Endast 36 av 1 538 fall inträffade efter kirurgi och berodde oftast på direkt nervskada under ingreppet . De allra flesta (alla utom 93 patienter) hade symptomdebut inom en månad efter skadan. Symtomen omfattar vanligen brännande smärta, ökad svettning, köldkänslighet, värme eller cyanos i extremiteten, parestesier, dysestesier eller allodyni.

Behandlingen av kausalgi har varit mångsidig och har omfattat allt från medicinska till kirurgiska åtgärder. Detta återspeglar helt enkelt smärtans refraktära karaktär för behandling. Medicinska medel mot neuropatisk smärta har ofta använts med blandade resultat . Kirurgisk behandling har omfattat anestetiska blockeringar av den sympatiska kedjan eller kirurgisk sympatektomi . Många författare förespråkar sympatektomi som ”guldstandard” för behandling av detta tillstånd, men resultaten är i bästa fall blandade, med potentiella betydande komplikationer som förvärrad smärta, ett nytt smärtsyndrom eller onormala former av svettning . Cochrane-granskningen av både sympatikblock och sympatektomi visar att det inte finns tillräckliga bevis för att förespråka någon av metoderna . På senare tid har man också försökt med ryggmärgsstimulering för att kontrollera smärta vid kausalgi med blandade resultat.

Här rapporterar vi ett fall av kausalgi i höger distal ischias- och peroneusnerv efter elektiv transsfenoidal resektion av en tillväxthormonutsöndrande hypofysetumör hos en ung man.

2. Fallbeskrivning

2.1. HPI

En 33-årig RH-man presenterade sig för sin primärvårdsläkare med klagomål om svår, oavbruten huvudvärk i fyra år. Han hade också haft hand-, fot- och käktillväxt under samma tidsperiod. Han förnekade illamående eller kräkningar, svaghet, domningar eller förändringar i synen. Han nekade till giftiga vanor.

2.2. Fysisk undersökning

Patienten var vaken, alert och orienterad. Han hade makroglossia, med betydande akromegalisk facies, och stora händer och fötter. Han var lätt hypertensiv. Hans neurologiska undersökning var grovt normal. MR-avbildning visade ett hypofysärt mikroadenom. Hans nivå av insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF-1) var 747 ng/mL. Han genomgick en elektiv sublabial transfenoidal resektion av hypofysetumören. Under den tre timmar långa operationen hölls de nedre extremiteterna i ett liggande, neutralt läge med en kudde under knäna. Det högra låret roterades något internt med ett tejp för att exponera fascia lata, som togs ut för att reparera sella. Postoperativt hade han en snabb normalisering av sina IGF-1-nivåer och hans huvudvärk försvann. Direkt när han vaknade i operationssalen klagade han dock över smärta i sin högra nedre extremitet som var brännande och värkande till sin karaktär. Detta utvecklades snabbt till allodyni, och patienten kunde inte längre gå på grund av smärtan. Smärtan fanns i distala ischiasnerven och den gemensamma peroneusnerven. Smärtan var refraktär mot opioider, lokala analgetika eller traditionella medel mot neuropatisk smärta som gabapentin, pregabalin och karbamazepin. MRT av nedre extremiteterna visade ödem i semimembranos- och semitendinosmuskulaturen med onormal förstärkning av de distala ischiasnerverna och den gemensamma peroneusnerven på höger sida (figurerna 1 a och 1 b). Nervledningsstudier visade en sensorisk neuropati i ischiasnervens utbredning. Mediciner som prövades utan att symtomen förbättrades var gabapentin, pregabalin, karbamazepin, oxkarbazapin, opioider, klonidin, baclofen, olika NSAID-preparat och lokala bedövningsmedel. Sympatisk nervblockering gav en viss övergående, mild lindring av hans symtom. Slutligen ledde långsamt ökande doser av fenoxybenzamin, en långtidsverkande icke-kompetitiv alfa-adrenerg hämmare av postganglionära synapser, till att hans symtom förbättrades och slutligen försvann. Uppföljande MRT efter att symtomen nästan försvunnit visade minskat ödem i de högra semimembranos- och semitendinosmusklerna och normalt utseende på de distala ischiasnerverna och den gemensamma peroneusnerven (figurerna 1(c) och 1(d)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

(a) och (b) Initial MRT av nedre extremiteterna visar ödem i de högra semimembranos- och semitendinosmusklerna med onormal förstärkning i de distala ischiasnerverna och den gemensamma peroneusnerven. (c) och (d) Fördröjd MRT av de nedre extremiteterna visar nästan upplösning av ödemet i muskeln och normalisering av nerverna utan onormal förstärkning.

3. Diskussion

Kausalgi är en ytterst sällsynt iatrogen komplikation av kirurgi, som endast utgör 36 av 1538 rapporterade fall . Den här akromegaliska patienten vaknade efter operationen med ökande symtom på kausalgi i en distal ischias- och peroneusnervdistribution under loppet av några veckor. Smärtan var konstant och refraktär mot många medicinska behandlingar. Slutligen förbättrade långsamt ökande orala doser av fenoxybenzamin, en långtidsverkande icke-kompetitiv alfa-adrenerg hämmare av postganglionära synapser, och till slut försvann hans causalgi-smärta. Han avvecklades gradvis från fenoxybenzaminet under 4-6 veckor. Han upplevde minimala symtom på ortostatisk hypotension under sin dosupptrappning.

Användningen av fenoxybenzamin för CRPS typ II rapporterades för första gången i en retrospektiv serie av 40 konsekutiva fall av kausalgi som uppstod efter granatsplitterskada under krig . Läkemedlet gavs oralt med början på 10 mg/dag. Dosen trappades gradvis upp till en total daglig dos på 40 till 120 mg/dag och minskades sedan efter tolerans baserat på smärta under 6 till 8 veckor. Total smärtlindring rapporterades i alla fall. Uppföljningsperioden varierade från 6 månader till 6 år. Biverkningar omfattade ortostatisk hypotension och ejakulatoriska problem under behandlingen . Nyare fallrapporter visar på viss effektivitet vid användning av fenoxibenzamin för icke-militära orsaker till kausalgi . Behandling tidigt i sjukdomsförloppet tycks förbättra effekten av tillgängliga behandlingar . Vår patient genomgick ett batteri av läkemedelsbehandlingar och blockering av den sympatiska kedjan i ett försök att förbättra sina kausalgisymtom. Smärtan var refraktär mot alla behandlingar tills fenoxybenzamin användes. Förbättringen av hans symtom började vid en dos på 30-40 mg/dag och försvann vid en dos på 60 mg/dag. Förbättringen av hans smärtsymtom korrelerade med upplösning av bildförändringar i de distala ischiasnerverna och peroneusnerverna på sidan av skadan (figurerna 1(a)-1(d)).

4. Slutsats

Malpositionering i operationssalen i samband med akromegali resulterade troligen i en partiell nervskada i de distala ischiasnerverna och de gemensamma peroneusnerverna, vilket orsakade kausalgi hos den här unge mannen. Fenoxibenzamin resulterade i betydande förbättring och slutlig upplösning av hans symtom.