ORIGINAL ARTIKEL

Motivering för avlägsnande av Hickman-katetern hos patienter som genomgår hematopoietisk stamcellstransplantation*

Motiv för avlägsnande av Hickman-katetern hos patienter som genomgår hematopoietisk stamcellstransplantation*

Motiv för avlägsnande av Hickman-katetern hos patienter som genomgår hematopoietisk stamcellstransplantation-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil
IIPh.D., Fakultet, avdelningen för allmän och specialiserad omvårdnad, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien
IIIHematologispecialist, laboratoriespecialist, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien
IVAnsluten professor, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brasilien
VMD. Samordnare för enheten för benmärgstransplantation, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien; Ordinarie professor, Institutionen för internmedicin, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien

Korresponderande författare

ABSTRAKT

Objektiv: Att identifiera skäl för avlägsnande av den första Hickman-katetern som implanterats hos patienter som genomgår allogen hematopoetisk stamcellstransplantation, de mikroorganismer som är inblandade i förekomsten av infektion och den tid som katetern var in situ.
METODER: En retrospektiv tvärsnittsstudie genomfördes. Urvalet bestod av 57 transplantationsmottagare. För att genomföra journalgranskning utvecklades ett instrument som innehöll variabler relaterade till patientidentifiering, tid för kateteranvändning, orsak till avlägsnande och isolerade mikroorganismer.
RESULTAT: Bland orsakerna till avlägsnande av katetern var frekventa infektioner (49 %) den vanligaste; mikroorganismen Stenotrophomonas maltophilia (25 %) var den mest frekventa isolerade.
KONKLUSIONER: På grund av den höga incidensen av infektiösa komplikationer som leder till avlägsnande av Hickman-katetrar är det viktigt att standardisera katetervården för vårdteamet, patienterna och deras vårdgivare.

Nyckelord: Benmärgstransplantation; Hematopoietisk stamcellstransplantation; Central venkateterisering; Omvårdnad

SAMMANFATTNING

Objektiv: Att identifiera orsakerna till att den första implanterade Hickman-katetern avlägsnas hos patienter som genomgår allogen hematopoietisk stamcellstransplantation, de mikroorganismer som är inblandade i infektionen och hur länge katetern förblir på plats.
METODER: Retrospektiv tvärsnittsstudie. Urvalet bestod av 57 journaler från transplanterade patienter. För att få fram uppgifterna utvecklades ett instrument som innehöll variabler som rörde patientidentifiering, kateterns vistelsetid, orsaken till avlägsnande och isolerad mikroorganism.
RESULTAT: Bland orsakerna till kateterborttagning var infektion den vanligaste (49 %). Stenotrophomonas maltophilia (25 %) var den vanligaste identifierade mikroorganismen.
KONKLUSIONER: Med tanke på den höga incidensen av infektiösa komplikationer som leder till avlägsnande av Hickman-katetern är det nödvändigt att standardisera vården av denna kateter, både för vårdteamet och för patienten och vårdgivaren.

Deskriptorer: Benmärgstransplantation; Hematopoietisk stamcellstransplantation; Central venkateterisering; Omvårdnad

INLEDNING

I dag är hematopoietisk stamcellstransplantation (HSCT) indicerad för att återupprätta hematopoesi eller behandla maligna sjukdomar genom intravenös infusion av stamceller(1).

Och även om denna behandlingsform innebär en möjlighet att förlänga patientens överlevnadstid eller till och med bota sjukdomen, anses det vara ett riskfyllt förfarande på grund av komplikationerna, vars frekvens beror på transplantationstypen, patientens ålder och kliniska tillstånd(2).

HSCT kan vara allogen, när transplantatdonatorn är en släkting eller inte, autolog när donatorn är patienten själv, eller syngen, när donatorn är ett enäggstvillingssyskon. Det betonas att allogen HSCT innebär en större infektionsrisk på grund av långvarig neutropeni till följd av höga doser kemoterapi och/eller helkroppsstrålning, användning av immunsuppressiva medel för att undvika avstötning av transplantat och graft-versus-host-sjukdom (1).

Oavsett vilken typ av HSCT som är indicerad – autolog, allogen eller syngen – får patienterna en kateter för permanent bruk, vanligen en Hickman-kateter, innan konditioneringsbehandlingen inleds. Denna anordning är en anpassning av katetern med en enda lumen(3), som används för långvarig parenteral näringsinfusion, vars kaliber och antal lumen ökades som svar på de terapeutiska behoven hos patienter som genomgår HSCT(4).

Den är indicerad eftersom den avstår från perkutan punktion, tillåter övervakning av det centrala venösa trycket, samtidig infusion av stora vätskemängder, blodprovstagning för laboratorietester, förutom att den garanterar stamcellsinfusion utan att kompromettera transplantatet(5).

Trots olika fördelar kan en del post-implantatkomplikationer beskrivas för denna anordning, såsom infektion, ocklusion, embolism och trombos, bland annat(6). Det observeras att cirka 30 % av dessa komplikationer kan leda till att katetern avlägsnas tidigt(7). Dessutom är det känt att Hickman-kateterrelaterad infektion kan förvärra tillståndet hos patienter som genomgår HSCT(5). Det betonas att när denna anordning avlägsnas tidigt, det vill säga före benmärgstransplantation, kan en ny kateter vara nödvändig.

Det är ytterst relevant för sjuksköterskor som ansvarar för den dagliga hanteringen av Hickman-katetern att känna till de viktigaste orsakerna som leder till att denna anordning tas bort, så att de kan planera och genomföra åtgärder för att garantera dess förvaringstid och minimera patientriskerna.

Syftet med den här studien var därför att identifiera orsakerna till att den första Hickman-katetern som implanterats hos allogena HSCT-patienter dras tillbaka och, i händelse av infektion, att identifiera de inblandade mikroorganismerna och kateterns uppehållstid på plats.

METODER

En retrospektiv tvärsnittsstudie genomfördes vid en specialiserad allogen HSCT-enhet på ett allmänt offentligt sjukhus i det inre av delstaten São Paulo, med de standardkrav som det enhetliga hälso- och sjukvårdssystemet (SUS) föreslår för registrering av HSCT-tjänster.

Studieurvalet bestod av journaler med allogena HSCT-patienter som uppfyllde följande inklusionskriterier: ålder 18 år eller äldre, som genomgick allogen HSCT för första gången, mellan 2003 och 2007, och vars Hickman-kateter implanterades under aseptiska förhållanden på den kirurgiska enheten. Fem filer med ofullständig eller oläsbar information exkluderades.

Mellan januari 2003 och december 2007 genomgick 62 patienter allogen HSCT, varav 57 uppfyllde inklusionskriterierna.

Godkännande för studien erhölls från institutionella granskningsnämnden vid studiens sjukhus (protokoll nr 3797/2007). För att samla in data, genom att konsultera patientjournalerna, användes ett instrument efter validering av tre HSCT-expertsköterskor, med variabler som rörde patientidentifiering, kateterns uppehållstid, orsaken till att katetern drogs ut (infektion vid utgångsstället, tunnelinfektion, kateterrelaterad blodströmsinfektion, ihållande feber utan infektionsfokus, dålig positionering, behandlingsavslut, olycksfall med katetertraktion och dödsfall) och isolerade mikroorganismer i händelse av kateterrelaterad infektion.

Databasen strukturerades och analyserades med hjälp av programvaran Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 10.0 för Windows. Beskrivande dataanalys utfördes med hjälp av absoluta och relativa frekvenser, central trend (medelvärde och median) och spridningsmått (standardavvikelse, minimum och maximum).

RESULTAT

Som presenteras i tabell 1 dominerade det manliga könet (63 %). Medelåldern var 36 år (SD ± 12,36). Den vanligaste grundpatologin (30 %) var akut myeloisk leukemi (AML).

Den kortaste kateterförvaringstiden var 1 dag och den längsta 203 dagar. De flesta uttag (76 %) av den första Hickman-katetern skedde inom 60 dagar efter implantation, med en genomsnittlig vistelsetid på 45,16 dagar.

Den vanligaste orsaken till uttag var kateterrelaterad infektion (49 %), 7 % var relaterad till infektion vid utgångsstället, 14 % till tunnelinfektion och 28 % till blodomloppsinfektion.

Av de mikroorganismer som identifierades genom blododling hos patienter vars Hickman-kateter avlägsnades på grund av kateterrelaterad blodströmsinfektion (BSI) verifierades att 100 % var gramnegativa bakterier, med Stenotrophomonas maltophilia (25 %) som den vanligaste (tabell 2). Alla BSI-fall diagnostiserades inom 90 dagar efter HSCT.

DISKUSSION

Nuförtiden är akut myeloisk leukemi (AML) en grundsjukdom som är mer indicerad för allogen HSCT hos vuxna. Denna behandling är den mest effektiva för att bekämpa denna sjukdom(8). Dessa uppgifter stämmer överens med resultaten från denna studie, där den huvudsakliga indikationen för allogen HSCT var AML, vars kateterrelaterade BSI-frekvens är högre än hos patienter med solida tumörer eftersom den centrala venkatetern hos dessa patienter innebär ett behov av ett större antal katetermanipulationer(9).

I den aktuella studien var infektion den främsta orsaken till att katetern avlägsnades, vilket också har framkommit i andra studier med onkohematologiska patienter eller inte(7,10-13).

Allogen HSCT, vars terapeutiska förfarande innefattar höga kemoterapidoser, utmärker sig bland de faktorer som bidrar till Hickman-kateterrelaterade infektionsincidensnivåer(11). Dessutom utses manipulation av anordningen som en viktig riskfaktor för utveckling av kateterrelaterad infektion, främst hos patienter med tunnelformade centrala venkatetrar, som Hickman-katetern(12). Det bör betonas att infektioner som uppstår i ett sent skede efter kateterns insättningsperiod inte enbart kan förknippas med operationen. I stället bör man också ta hänsyn till kateterns underhåll och hantering av det multiprofessionella teamet(11-12). Detta avslöjar vikten av att utbilda personer som hanterar katetern, på sjukhus och även i hemmet, samt behovet av att anta noggrann vård som involverar Hickmans kateter för att förebygga infektioner.

En litteraturöversikt om kateterrelaterad omvårdnad hos patienter som genomgått HSCT visade på strategier för infektionskontroll, till exempel: användning av katetrar som infunderats med antimikrobiella medel, protokoll för intraluminell genomsläpplighet för att minska bildandet av blodproppar och biofilmer samt användning av aseptiska tekniker för hantering(13).

Andra studier(12-13) bedömde förekomsten av Hickman-kateterrelaterad infektion (CRI) hos patienter som utsattes för höga kemoterapidoser och allogen HSCT och identifierade CRI-frekvenser på 9,7 % och 3,1 %, vars episoder var ansvariga för att minska kateterns uppehållstid. Författarna framhöll vikten av omdömesgillt omhändertagande av Hickman-kateterns underhåll och manipulering i syfte att kontrollera och förebygga infektioner. Vikten av teamträning genom permanenta utbildningsprogram bör lyftas fram.

Och även om effektiviteten av att utbilda yrkesverksamma för katetervård ifrågasätts som förebyggande metod(14), kan man inte avstå från att investera i antagandet av förebyggande åtgärder som bidrar till att minska CVC-infektionsfrekvensen. I den meningen bekräftar studier att sjuksköterskeinterventioner för infektionsförebyggande hos cancerpatienter inte är en konstant bland yrkespraktiker(13,15) och försvarar att utbildningsbaserade interventioner bland olika yrkesgrupper som är involverade i patientvård framgångsrikt kan sättas in i praktiken för att minska infektionsfrekvensen(15).

I en integrerande litteraturgenomgång om Hickman-kateter i HSCT inkluderades en specifik kategori om manipulation, hantering, infektionsförebyggande och -kontroll relaterad till Hickman-kateter hos patienter som genomgått HSCT. De flesta (n=7) av de analyserade studierna syftade till att minska antalet manipulationer eller lumenöppningar till den yttre miljön, och utsåg utbildning av vårdteamet i katetermanipulation som en effektiv infektionsförebyggande åtgärd(5).

När det gäller Hickmans kateters genomsnittliga uppehållstid observeras i litteraturen(6) en genomsnittlig uppehållstid in situ på 371 dagar, exklusive komplikationer. I den här studien var däremot den genomsnittliga vistelsetiden för katetern 45,54 dagar, även om komplikationer inte exkluderades.

I en fall-kontrollstudie som omfattade 52 patienter(16) var den genomsnittliga perioden från insättning av katetern till utveckling av bakteriemi av S. Maltophilia 60 dagar, med 11 dagar som den kortaste och 325 dagar som den längsta vistelsetiden in situ. Det bör betonas att detta var den mest frekventa mikroorganismen, vilket skulle kunna motivera att kateterns uppehållstid är kortare än 60 dagar.

I den aktuella studien observerades också att perioden mellan anordningens första och trettionde uppehållsdag var dominerande för utveckling av komplikationer som innebar att katetern drogs ut, en risk som kvarstår fram till den sextionde dagen, med blodströmsinfektion (BSI) som den främsta orsaken. När man jämförde dessa resultat med litteraturen observerades att vissa forskare upptäckte att perioden för uppkomsten av BSI inträffade inom de första 30 dagarna efter HSCT, vilket innebar en dödlighet som var 20 % högre än hos patienter som inte utvecklade BSI, även om studien inte hade för avsikt att identifiera ursprunget till denna infektion(17). Å andra sidan drar andra författare slutsatsen att infektioner relaterade till delvis implanterade CVC är sällsynta inom de första 30 dagarna efter insättning(18). Denna nivå är dock en källa till oro med tanke på att en minsta boendetid på 60 dagar är önskvärd efter HSCT, eftersom detta är den huvudsakliga perioden då transplantationsrelaterade komplikationer uppstår.

När man identifierade de mikroorganismer som isolerades i blododling i den aktuella studien observerades att även om litteraturen utnämner grampositiva bakterier som de viktigaste agenserna som är inblandade i CVC-relaterade infektioner, bekräftades inte detta faktum i de insamlade uppgifterna. Grampositiva bakterier är en av de vanligaste isolerade orsakerna till dessa komplikationer, särskilt Staphylococcus-stammar, som är mikroorganismer från patientens endogena mikrobiota(13,18-19). En annan intressant uppgift är att mer än 80 % av infektionerna hos immunsupprimerade patienter tillskrivs mikrobiota som koloniserar patienten själv(18).

Som nämnts skiljer sig dessa resultat från de resultat som erhållits från de utvärderade patienterna, där den dominerande mikroorganismen var en gramnegativ bakterie, Stenotrophomonas maltophilia, med speciella egenskaper som gör att den kan fästa och bilda biofilm i katetrar, med kateterinfektion som följd(16). En retrospektiv studie som omfattade hematologiska patienter i en icke-neutropen fas och som syftade till att undersöka frekvensen och mikroorganismerna som orsakade Hickman-kateterrelaterade infektioner understryker dominansen av gramnegativa bakterier (68 %) hos dessa klienter, bland vilka Stenotrophomonas maltoplilia var den mest frekventa(20).

KONKLUSIONER

I den här studien var infektiösa komplikationer hos 28 patienter ansvariga för korta vistelsetider för Hickman-katetern, och även den främsta orsaken till att den drogs tillbaka. Det betonas att Stenotrophomonas maltophilia (25 %) var den vanligaste mikroorganismen som isolerades i blododling och att den genomsnittliga uppehållstiden var 45,16 dagar.

Dessa studieresultat kan bidra till att förstå orsakerna till att Hickman-katetern dras tillbaka hos patienter som genomgår allogen HSCT. Detta faktum kommer att ge sjuksköterskor nya element för vårdplanering. Således kommer de föreslagna interventionerna att vara specifikt inriktade på att minimera tidigt kateteruttag.

En möjlig begränsning i studien beror på att platsen för studien har tre transplantationsbäddar och en för rehospitalisering, vilket resulterar i ett litet antal försökspersoner under studieperioden. Dessutom kan det faktum att transplantationsenheten är en del av ett stort tertiärt undervisningssjukhus begränsa jämförelser mellan dessa resultat och resultaten från andra vårdinrättningar.

Trots begränsningarna möjliggjorde denna studie identifiering av orsaker till kateteruttag och de vanligaste mikroorganismerna som isolerades i blododling, vilket kan bidra till upprättandet av infektionsförebyggande åtgärder.

1. Bishop MR. Principer för hematopoietisk stamcellstransplantation för behandling av hematologiska maligniteter. I: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Klinisk malign hematologi. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. s. 975-84.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. Kännetecken och korrelationer för kognitiv funktion efter benmärgstransplantation. Bone Marrow Transplant. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. En förmakskateter av silikongummi för långvarig parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. En modifierad höger förmakskateter för tillgång till det venösa systemet hos mottagare av märgtransplantat. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duração. Experiência com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. En granskning av 560 insättningar av Hickman-katetrar. Anaesthesia. 1996;51(10):981-5. Kommentar i: Anaesthesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Allogen allogen stamcellstransplantation med full intensitet och reducerad intensitet vid AML. Bone Marrow Transplant. 2008;41(5):415-23. Review.

9. Chernecky C. Satisfaction versus dissatisfaction with venous access devices in outpatient oncology: a pilot study. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Kommentar i: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Nosokomiala infektioner på en onkologisk intensivvårdsavdelning. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman catheter site infections after allogeneic stem cell transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Villkor som är förknippade med infektioner i centrala venkatetrar som sitter kvar hos cancerpatienter: en sammanfattning. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Vård av centrala venösa katetrar för mottagare av blod- och märgtransplantat. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Utbildningsbaserad intervention för att förebygga kateterassocierad blodströmsinfektion. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; författarsvar 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. En multicenterintervention för att förebygga kateterassocierade blodströmsinfektioner. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Riskfaktorer för Stenotrophomonas maltophilia-bakteremi hos onkologipatienter: en fall-kontrollstudie. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Blodströmsinfektion efter hematopoietisk stamcellstransplantation är förknippad med ökad dödlighet. Bone Marrow Transplant. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Incidens av kateterrelaterade infektioner inom 30 dagar efter insättning av Hickman-Broviac-katetrar. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Trombotiska komplikationer av centrala venkatetrar hos cancerpatienter. Oncologist. 2004;9(2):207-16. Kommentar i: Oncologist. 2004;9(5):594-5; författarsvar 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gramnegativa organismer dominerar i Hickmanline-relaterade infektioner hos icke-neutropeniska patienter med hematologiska maligniteter. J Infect. 2008;56(4):227-33.