Sedan introduktionen i pediatrisk anestesi i slutet av 1980-talet har larynxmasken (LMA) använts i allt större utsträckning för att ge handsfree luftvägshantering hos pediatriska patienter. Flera nackdelar med LMA, särskilt andningsrörets komprimerbarhet och det låga läckagetrycket i manschetten, har dock lett till att alternativa supraglottiska luftvägsanordningar har utvecklats. I denna artikel beskrivs de nuvarande användningsområdena och begränsningarna för den pediatriska LMA:n och de första erfarenheterna av några av de nyare supraglottiska luftvägarna hos pediatriska patienter.

Pediatrisk LMA

Den ursprungliga pediatriska versionen av LMA:n var en nedskalad version av vuxenmodellen, som baserades på kadaverstudier av det vuxna struphuvudet. Trots att barns luftvägar skiljer sig anatomiskt från de vuxnas fungerar pediatriska LMA i storlek anmärkningsvärt bra.

Storleksval

LMA i storlek 1 rekommenderas av tillverkarna för användning hos neonatala barn och spädbarn upp till 5 kg (tabell 1). Framgångsrik användning har också beskrivits hos för tidigt födda nyfödda som väger mindre än 1 kg. LMA i storlek 1 och 1,5 har den högsta incidensen av perioperativa problem, t.ex. förskjutning och fördröjd luftvägsobstruktion (även om det bör noteras att alla luftvägskomplikationer är mer frekventa hos neonat och spädbarn). Dessutom har fiberoptisk bedömning visat att det är vanligare att epiglottis stöter på LMA:s galler hos små spädbarn. Det finns dock ingen korrelation mellan en kliniskt patenterad luftväg och den fiberoptiska bilden, vilket tyder på att när epiglottis stöter på LMA:s galler är det återstående utrymmet mellan epiglottis och larynxöppningen vanligtvis tillräckligt stort för att tillåta obehindrat luftflöde. I gruppen 10-20 kg rekommenderar tillverkaren en LMA i storlek 2, men en uppgradering till en LMA i storlek 2,5 kan ge en bättre tätning med högre orofaryngealt läckagetryck.1 Man måste vara försiktig så att LMA:n inte är för stor, eftersom detta kan hindra venöst dränage.

Framgångsfrekvensen för korrekt pediatrisk LMA-placering vid första försöket varierar kraftigt. Flera tekniker för insättning har beskrivits, vilket återspeglar det faktum att korrekt placering inte alltid är lätt. Följande exempel kan nämnas: De två sistnämnda teknikerna är avsedda att undvika att tungan trycks tillbaka in i hypofarynx och orsakar obstruktion av passagen. Flera försök till insättning kan öka förekomsten av postoperativt halsont.

• Användning av tummen och pekfingret för att styra LMA mot den hårda gommen i mittlinjen med manschetten helt avblåst eller delvis uppblåst vilket gör att den mjukare främre kanten mot den bakre svalgväggen;

• Användning av en modifierad förkonfigurerad stiletterad LMA;

• Insättning av en delvis uppblåst LMA lateralt 45° mot sidan av tungan, framryckning tills motstånd möts och sedan rotation tillbaka till mittlinjen;

• Insättning av LMA med manschetten vänd mot gommen och vändning 180° när den går in i hypofarynx – liknar insättning av en Guedel-luftväg för vuxna.

Manschettfyllnadsvolymer och -tryck

Hertillverkaren anger att den maximala rekommenderade manschettvolymen ”aldrig bör överskridas” och att uppblåsningstrycket bör vara <60 cm H2O (tabell 1). In vitro-testning har dock visat att när helt urladdade pediatriska LMA i storlekarna 1-3 pumpades upp med den maximala rekommenderade volymen, översteg alla manschettryck 70 cm H2O.2 När den rekommenderade volymen injicerades från den vilande manschettvolymen var de resulterande trycken >120 cm H2O, eller dubbelt så högt som det maximala rekommenderade manschettrycket. Eftersom endast en tiondel till en tredjedel av den maximala rekommenderade volymen krävdes för att uppnå ett tryck på 60 cm H2O i pediatriska larynxmasker från olika tillverkare, rekommenderade författarna att manschetter för pediatriska larynxmasker endast bör pumpas upp med den minimala mängd luft som krävs för att bilda en effektiv tätning.

Nitrous oxide diffunderar in i manschetter och kommer att öka manschetttrycken. I flera vuxenstudier minskade förekomsten av halsont avsevärt om man använde ”just-seal” eller hälften av den maximala rekommenderade volymen.3 En hyperinflaterad manschett kan förskjutas från farynx med förlust av tätning och vara för stel för att anpassa sig till farynxkonturerna.

Hyperinflation av LMA-manschetten, vilket resulterar i direkt kompression av strukturen i farynx, har varit inblandad i rapporter om recurrent laryngeal- och hypoglossusnerven förlamning hos barn. Detta problem förvärras om LMA:n är för liten och manschetten överblåses för att få en effektiv tätning. I teorin bör en korrekt placerad LMA inte vara i kontakt med det område i hypofarynx där kärlen och nerverna löper.

Orofaryngeala läckagetryck

Korrekt placering av den pediatriska LMA:n bedöms med liknande metoder som de som används för vuxna. Bedömning av orofaryngealt läckagetryck är viktigt för att kvantifiera tätningens effektivitet. Om det orofaryngeala läckagetrycket är <15 cm H2O kan luftvägstätningen förbättras genom att injicera mer luft i manschetten (förutsatt att detta inte har överskridit den rekommenderade volymen och att manschettrycket är <60 cm H2O), genom att justera LMA:s position eller genom att byta ut den mot nästa storlek. Om detta inte lyckas kan användningen av LMA behöva avbrytas. Nackflexion ökar det orofaryngeala tätningstrycket jämfört med det neutrala läget, men gör att epiglottis täcker ett större område av LMA-öppningen.4

Positivtrycksventilation

LMA:n skapar en lågtryckstätning runt struphuvudet som möjliggör positivtrycksventilation. Det inspiratoriska trycket (Pinsp) bör vara lägre än det orofaryngeala läckagetrycket och 20 cm H2O.5 När Pinsp är >20 cm H2O finns det en mycket högre risk för gastrisk insufflation och regurgitation. Risken ökar om LMA:n är felplacerad, vilket är en vanlig företeelse med LMA:n i storlek 1 och 1,5, som också kräver en högre Pinsp. Muskelavslappnande medel kan minska den Pinsp som krävs för effektiv ventilation genom att öka den thorakala följsamheten. Tryckkontrollerad ventilation har visat sig resultera i betydligt lägre Pinsp jämfört med volymkontrollerad ventilation hos spädbarn och barn; detta kan förbättra fördelningen av ventilationen.

Långa perioder av ventilation med positivt tryck med en LMA rekommenderas inte. Kliniskt signifikant lingualödem har beskrivits hos ett spädbarn som ventilerades med en LMA i 5 timmar; visst har stromalödem, kapillär- och epitelnedbrytning visats i djurstudier. Noggrann övervakning av luftvägsintegritet, gasläckage och abdominell distension är nödvändig under hela den positiva tryckventilationen med någon LMA.

LMA-avlägsnande

För avlägsnande av LMA i vuxenpraxis är tillverkarens och uppfinnarens riktlinjer att ge syre kontinuerligt, låta patienten vara ostörd tills de skyddande luftvägsreflexerna återställs, avblåsa manschetten och samtidigt avlägsna LMA när patienten kan öppna munnen på kommando. Sugning bör utföras innan reflexerna återställs eller efter avlägsnande av LMA.

I pediatrisk praxis är frågan inte lika klar. ”Djupt” avlägsnande (dvs. när luftvägsreflexerna är nedtryckta vid en kirurgisk anestesinivå) är vanlig praxis. De som förespråkar denna metod har funnit att syreavmattning, laryngospasm, hosta, salivation, klämningar och bettning förekommer oftare efter vaken borttagning. Andra har dock funnit att förekomsten av komplikationer efter vaket och djupt avlägsnande är likartad. Även när det finns risk för nedre luftvägssmutsning föredrar vissa anestesiologer att avlägsna LMA djupt, när blod och sekret har sugits ut.

Och även om hosta är en effektiv metod för att rensa luftvägarna ökar den också syrebehovet och hämmar oförmågan att ta ett adekvat tidalandningspass, vilket leder till desaturering, särskilt hos yngre barn. Det leder också till venös trängsel och risk för blödning. Olika definitioner av ”vaken” förvirrar också tolkningen och sträcker sig från ”barnet börjar svälja” till att barnet helt och hållet stöter ut LMA:n. De nuvarande författarna föredrar djupt avlägsnande om direkt personlig övervakning av återhämtningen inte är möjlig.

Hantering av svåra luftvägar

LMA har revolutionerat hanteringen av svåra luftvägar. Den kan kringgå obstruktion på supraglottisk nivå och möjliggöra räddningsoxygenering och -ventilation, förutsatt att munöppningen är tillräcklig. LMA kan föras in helt avluftat om utrymmet är begränsat. Vaskulära missbildningar i huvudet och halsen, Pierre-Robin-, Treacher-Collins-, Goldenhar-, cri-du-chat-syndrom och mukopolysackaridoser är exempel på tillstånd som framgångsrikt har hanterats med LMA. Detta tillvägagångssätt undviker överdriven instrumentering av luftvägarna, minimerar risken för trauma och ytterligare luftvägsobstruktion på grund av blödning eller ödem och kringgår scenariot ”can’t intubate can’t ventilate”.

LMA kan också fungera som en kanal för att underlätta flexibel fiberoptisk bronkoskopi för diagnostiska eller interventionella ändamål och underlätta trakealintubation.6,7 Trakealintubation via LMA bör utföras med hjälp av ett fiberoptiskt skop eftersom ”blinda” tekniker kan misslyckas om epiglottis är nedvikt över larynxöppningen, vilket är vanligt hos barn. Trakealintubation kan åstadkommas genom att ”föra trakealtuben över det fiberoptiska skopet”, men då kvarstår problemet med att avlägsna LMA, så det är förmodligen säkrare och enklare att använda sig av en guide wire-teknik. Denna teknik har dessutom den fördelen att den kan användas på spädbarn och små barn där det fiberoptiska skopet kan vara för stort för att passera genom stämbanden.

Förutom att underlätta korrekt placering av det fiberoptiska bronkoskopet ger LMA en passage för kontinuerlig administrering av syre och anestesidamp under endoskopi, vilket gör att man undviker behovet av en modifierad ansiktsmask eller insättning av en nasal luftväg som kan orsaka blödning.

Den intuberande LMA är en styv, anatomiskt böjd variant av larynxmasken som är utformad för att underlätta trakeal intubation. Den finns i tre storlekar som engångsartiklar eller återanvändningsartiklar. Den pediatriska versionen (storlek 3) kan användas till barn som väger 30-50 kg.

Resuscitation

Resuscitering av nyfödda med hjälp av LMA har rapporterats i tre fallserier som omfattade 220 nyfödda.8 LMA:n befanns vara lätt att använda med korrekt positionering vid första försöket. Adekvat syresättning uppnåddes på kort tid (19-60 s). Även om riktlinjerna för återupplivning för närvarande inte rekommenderar rutinmässig användning av LMA vid återupplivning av nyfödda rekommenderas den när ansiktsmaskventilation och trakealintubation misslyckas. Effektiv sugning av luftvägen kommer inte att vara möjlig och inte heller trakeal läkemedelsadministrering. Tillgången till LMA och barnläkares användarkompetens är dock fortfarande låg. Det finns inga publicerade serier om rutinanvändning av LMA hos äldre spädbarn och barn, även om det finns många fallrapporter om dess användning vid akut hantering av supraglottisk luftvägsobstruktion vid olika avvikelser i de övre luftvägarna.

Utbildningsfrågor

En av de viktigaste fördelarna med LMA-användning i vuxenpraktiken är att förvärvandet av färdigheter sker mycket snabbare än vid trakealintubation. Detta är dock kanske inte fallet i pediatrisk praktik. I en studie av anestesipraktikanter minskade den genomsnittliga komplikationsfrekvensen per patient från 62 % till 2 % först efter 60-75 insättningar.9 Dessa uppgifter tyder på att det kan krävas en högre grad av övervakning när praktikanter använder LMA i pediatrisk praxis.

Reinforced LMA

Den förstärkta LMA:n har ett trådförstärkt flexibelt luftvägssrör, vilket minskar risken för kompression eller knäckning och gör det möjligt att placera röret på ett varierande sätt. För närvarande finns den tillgänglig i storlekarna 2 och 2,5. Den förstärkta LMA:s innerdiameter är smalare och längden längre än för den klassiska LMA:n i samma storlek (tabell 1), vilket innebär att andningsarbetet är större. På grund av sin ökade flexibilitet är den förstärkta LMA svårare att sätta in än den klassiska LMA. Den förstärkta LMA:n har använts med framgång i pediatrisk praxis i ett antal situationer med delade luftvägar, t.ex. vid tandkirurgi och tonsillektomi. Även om den är mindre benägen att knäcka om den böjs eller komprimeras mot en stel munkorg är den fortfarande benägen att skadas av bett.

Proseal LMA

Proseal LMA (PLMA) är en ny version av LMA med en modifierad manschett och ett ösofagealt dräneringssrör. Det oesofageala dräneringsslangen är ansluten till manschettens spets, som ska ligga ovanför matstrupen om den sitter korrekt. Detta gör att maginnehållet passivt kan ledas upp ur orofarynx och möjliggör en funktionell separation av andnings- och magkanalerna. Magsugning bör också minimeras och en nasogastrisk tub kan på ett tillförlitligt sätt föras genom dräneringsslangen in i magsäcken för att möjliggöra dekompression vid behov. Övre gastrointestinal endoskopi kan också utföras genom dränageslangen.

Plma finns i de pediatriska storlekarna 1,5, 2 och 2,5 som, till skillnad från storlekarna för vuxna, inte har någon extra dorsal manschett (fig. 1). Som ett resultat av detta har det visat sig att det är lättare att sätta in PLMA hos barn än hos vuxna och att den bougie-styrda tekniken, som är väl beskriven för vuxna, vanligtvis inte behövs. Jämfört med en LMA av samma storlek gav den pediatriska PLMA en bättre orofaryngeal tätning, vilket visades av ett högre läckagetryck i luftvägarna10 . Detta och en minskad tendens att producera maginsufflation tyder på att ventilation med positivt tryck (med och utan positivt end-expiratoriskt tryck) är mer sannolikt effektiv med PLMA än med den klassiska LMA.