VETERINÄRMEDICIN VETERINÄRMEDICIN

Laparoskopisk paracostal herniorrhaphy i en hund: fallrapport

Laparoskopisk paracostal herniorrhaphy i en hund: fallrapport

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Postdoktorand – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIAvgångsstudent – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAvgångsstudent – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Traumatiskt parakostalt bråck klassificeras som ett bukbråck som sticker ut från buken till ett icke fysiologiskt utrymme över revbenen. Behandlingen kräver kirurgisk rekonstruktion av den rubbade muskulaturen i thorako-abdominalregionen. Laparoskopisk parakostal herniorrhafi utfördes på en åtta månader gammal Teckelhane, som presenterades efter en bilolycka. En laparoskopisk åtkomst med tre portar användes för definitiv diagnos och bråckkorrigering. Efter dragning av det hernierade omentumet orsakade en thorako-abdominal kommunikation en pneumothorax på vänster sida, som framgångsrikt dränerades med hjälp av en bröstkorgsrörsplacering. Bråckförloppet genomfördes med intrakorporeala suturer genom en kombination av Ford interlocking och cross mattress-mönster. Den postoperativa perioden var händelselös. Den laparoskopiska parakostala herniorfarin var tillfredsställande och möjliggjorde både diagnos och korrigering av den parakostala defekten och visade sig vara ett genomförbart alternativ till den öppna operationen.

Nyckelord: bukbråck, kirurgi, videolaparoskopi

ABSTRACT

Traumatiskt parakostalt bråck klassificeras som ett bukbråck med utbuktning av buken som bildar ett ofysiologiskt utrymme över revbenen. Behandlingen består i att kirurgiskt rekonstruera de brutna musklerna i bröst- och bukregionen. Laparoskopisk parakostal herniorrhaphy utfördes på en åtta månader gammal hanhund av rasen Dachshund med en historia av biltrauma. Man valde laparoskopiskt tillvägagångssätt både för att ställa den slutgiltiga diagnosen och för att korrigera den. En treportalig åtkomst användes, vilket möjliggjorde dragning av det bråckiga omentumet, och djuret fick då en pneumothorax på grund av en vänster thorako-abdominal kommunikation. Patienten genomgick en thoracocentes och ett dränage anpassades i vänster hemithorax. Herniorfaran utfördes med intrakorporeal sutur i ett kontinuerligt madrassmönster och Ford festooned med noll nylonmonofilamenttråd. Patienten återhämtade sig snabbt efter operationen utan återfall. Den laparoskopiska parakostala herniorrhafin visade sig således vara tillfredsställande och möjliggjorde definitiv diagnos och samtidig korrigering av buk- och diafragmafel, och kan vara ett alternativ till konventionell kirurgi.

Nyckelord: bukbråck, kirurgi, videolaparoskopi

INLEDNING

Traumatiska bråck i bukväggen kännetecknas av muskelavbrott som orsakas av ett direkt trauma utan hudpenetration eller bevis för redan existerande bråck på den skadade platsen (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). På grund av avsaknaden av en bråcksäck klassificeras de som falska bråck (Smeak, 2007). Dessa abdominella bråck kan fortfarande definieras, beroende på deras läge, som ventrala, prepubiska, subkostala, hypokondrala, parakostala eller laterala bråck (Soldá, 2002).

Skadorna i thorako-abdominalregionen, såsom parakostala bråck, orsakar ofta också skador på diafragman. Det är dock inte ovanligt att sådana skador feldiagnostiseras eller inte identifieras snabbt på grund av ospecifika tecken och ofullständiga röntgenbilder. Små lesioner kan till och med förbli odiagnostiserade i månader eller år efter det första traumat och kan misstänkas först när patienten börjar visa betydande dyspné eller tecken på intrathorakal strypning av bukorgan (Lenot et al., 1990). Diagnosen ställs ofta som ett transoperativt fynd, när kirurgiska ingrepp är indicerade för utredning eller behandling av associerade skador på bukvikar eller peritoneal irritation (Soldá, 2002).

För att reparera ett traumatiskt bråck krävs kirurgisk rekonstruktion av den rupturerade muskulaturen (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). Antingen konventionellt öppet förfarande eller laparoskopiskt tillvägagångssätt kan utföras för operativ åtkomst (Moreno-Egea et al., 2007). Det är känt att laparoskopisk kirurgi, jämfört med konventionell operation, minskar antalet operationssår, minskar den postoperativa smärtan och obehaget, minskar sjukhustiden och följaktligen sänker sjukhuskostnaderna (Remedius och Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

Rekonstruktionen av buk- och bröstväggen med hjälp av minimalt invasiv kirurgi är fortfarande ny och beskrevs för första gången av Ger, 1982. Den blev dock känd först efter 1990, då den började förbättras både tekniskt och kirurgiskt (Lau et al., 1997). I dag, med en betydande världsomspännande kasuistik hos människor och några fall som rapporterats inom veterinärmedicinen, uppskattas videolaparoskopi för behandling av bråck, eftersom förstoringen av bilderna, utöver de ovannämnda fördelarna, visar sig vara en detaljerad diagnostisk resurs och ger kirurgen en bättre syn (Brun et al., 2004; Brun et al, 2006).

Denna rapport beskriver diagnosen och behandlingen av ett parakostalt bråck med hjälp av minimalt invasiv kirurgi inom veterinärmedicinen.

FALLREDOVISNING

En åtta månader gammal hane av rasen Teckel, med en vikt på 8 kg, togs emot på veterinärsjukhuset vid universitetet i Passo Fundo (UPF, Brasilien) fem dagar efter att ha kolliderat med en bil, och uppvisade en svullnad i bukväggen och lokal smärta.

Vid klinisk undersökning visade bedömning av slemhinnans färg, kapillär återfyllnadstid, kroppstemperatur och kardiopulmonell auskultation inga onormala fynd. En lätt dyspné med en utbuktning i den vänstra thorako-abdominella regionen observerades vid den allmänna kliniska inspektionen. Även om inga förändringar eller smärta observerades vid palpation av de meso- och hypogastriska bukregionerna, upptäcktes en lokal ömhet i den vänstra epigastriska regionen, nära utbuktningen. Förutom ödem och muskelkontusion misstänktes en fraktur i det trettonde vänstra revbenet tillsammans med ett diafragmatiskt eller parakostalt bråck.

Röntgenbilder av buken och bröstkorgen visade att revbenen och diafragmatiska linjen var oskadade, vilket tyder på avsaknad av vare sig diafragmatiskt bråck eller revbensfraktur. Ultraljud i buken avslöjade ett normalt anatomiskt läge för viscera och ett fettliknande innehåll i det svullna området vid den vänstra thorako-abdominalväggen. Resultaten av blodstatus och biokemisk profil låg inom de normala gränserna för arten.

Då möjligheten av ett traumatiskt vänster parakostalt bråck fortfarande övervägdes, utfördes efter sjukhusvistelse för att stabilisera djurets allmäntillstånd videolaparoskopi för definitiv diagnos och eventuell kirurgisk behandling.

Association av acepromazin 0,05 mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brasilien) och morfinsulfat 0,3 mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brasilien) administrerades som pre-anestetisk medicinering. Allmän anestesi uppnåddes genom induktion med midazolam 0,3 mg.kg-1, IV (União Química, Brasilien) och ketaminkloridrat 5,0 mg.kg-1, IV (União Química, Brasilien), följt av underhåll med isofluran förångat i 100 % O2 i en halvöppen krets. Epiduralblockering gjordes med lidokain 2,0 mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brasilien) och morfin 0,1 mg.kg-1. Ampicillinnatrium 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien) användes för antibiotikaprofylax.

Med djuret i höger lateral liggställning infördes tre trokars (Edlo S/A®, Brasilien), två med en diameter på 10 mm och en med en diameter på 5 mm, i den vänstra bukväggen, omedelbart kaudalt vid det svullna området, i ett triangulärt arrangemang under visualisering med ett 10 mm styvt endoskop (Karl Storz Endoskope, Tyskland). Bukhålan blåstes upp (12 mmHg) med CO2 (Astus Medical®, Brasilien).

Vid inspektion av hela bukhålan identifierades den vänstra parakostala defekten, där omentum var det enda bråckiga innehållet (figur 1).

Under omplaceringen av omentum och början av herniorfarin uppvisade djuret intensiv dyspné, slemhinnans cyanos och pneumothorax. Vid denna tidpunkt avbröts ingreppet och insufflationen av bukhålan avbröts under cirka 30 minuter. Ett bröstkorgsrör placerades i vänster hemithorax och dränering utfördes tills patientens andning stabiliserades. Det var inte möjligt att visualisera en diafragmaläsion som kunde förklara att luften gick in i bröstkorgen. Mer troligt är att det kunde bero på en eventuell parakostal kommunikation mellan bråcket och thorax.

Omentum drogs försiktigt ut med Babcock-pincett (Edlo S/A®) genom diafragmadefekten tillbaka till buken. Appositionen av defektens kanter påbörjades först med Ford interlocking pattern och avslutades sedan med cross mattress suturer, med en kombination av 0 nylon, 0 polyglykolsyra och 0 polypropylen suturmaterial (Figur 2).

Efter inspektion och deflation av bukhålan stängdes hudportalsnitten med 2-0 polyglykolsyra suturer i enkelt avbrutet mönster. Under den postoperativa perioden användes 0,9 % NaCl för daglig rengöring av operationssåren. Morfin sulfat 0,3 mgkg-1, fyra gånger dagligen, i två dagar, ketoprofen 1,2 mgkg-1, en gång dagligen, i tre dagar (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien) och cefalotin 20 mgkg-1, tre gånger dagligen, i två dagar (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien), ordinerades också postoperativt. Alla läkemedel administrerades subkutant under sjukhusvistelsen.

Under den postoperativa sjukhusvistelsetiden var djuret aktivt och visade inga tecken på smärta. Thoraxdränage utfördes endast när djuret uppvisade dyspné, och dränaget avlägsnades 48 timmar efter det kirurgiska ingreppet.

Djuret skrevs ut med antibiotikaförskrivning av oralt cephalexin (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien), 20 mg.kg-1, två gånger dagligen, i ytterligare fem dagar. Åtta dagar efter det kirurgiska ingreppet återvände hunden för avlägsnande av hudnagel och visade god kirurgisk sårläkning och inga tecken på återkomst av bråck eller lokala förändringar (figur 3).

RESULTAT OCH DISKUSSION

Hunden presenterades med förändringar i bukväggen på grund av ett trauma från en bilolycka. Det är känt från litteraturen att (Smeak, 2007), bilolyckor eller kontusioner är den främsta orsaken till thorako-abdominalt trauma som leder till ruptur av dessa hålrums väggar. Det är i de inguinala, prepubiska och parakostala områdena som det finns flest fall av bukbråck i buken. Bland de thorakala lesionerna är diafragman den mest drabbade, och unga hanhundar är den mest representativa populationen (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

Under den kliniska undersökningen av djuret noterades en irreducerbar saliency under huden i det vänstra parakostala området, tillsammans med en asymmetri i bukkonturen. En sådan förändring skulle kunna tyda på ett parakostalt bråck, eftersom området intill costalbågen är en känslig zon i bukväggen. Den kliniska misstanken bekräftades dock inte av den rutinmässiga avbildningen. Verifiering av irreducerbara eller svårdefinierade traumatiska bukbråck kan vara en utmaning på grund av bristande specificitet eller känslighet hos de kliniska, ultraljuds- och röntgenmässiga egenskaperna (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). Icke desto mindre kan laparoskopi i dessa fall användas som en diagnostisk resurs, eftersom den ger kirurgen ett detaljerat fält genom bildförstoring, vilket gör det möjligt att lokalisera och så småningom korrigera defekter i muskulaturen. På samma sätt har laparoskopi valts för att utföra en mängd olika abdominella undersökningar med ett brett spektrum av indikationer, vilket gör det möjligt att utvärdera intilliggande strukturer i diagnostiskt syfte och för terapi (Lau et al., 1997). De preoperativa undersökningar som utfördes på patienten gjorde det möjligt att utvärdera djurets allmäntillstånd och hemodynamiska stabilitet, vilket gav tillräckliga kriterier för korrekt indikation av laparoskopi.

Med tanke på att de förändringar som förekommer i bråck är anatomiska, kan behandlingen endast åstadkommas genom kirurgisk rekonstruktion av den rubbade muskulaturen (Smeak, 2007). Det vanligaste kirurgiska tillvägagångssättet för traumatisk abdominell herniorrhafi är mellanlinjelaparotomi eller laparoskopi (Brun et al., 2006). I det här fallet möjliggjorde laparoskopi en omfattande observation av buken och diafragman, identifiering av omentum som det enda bråkinnehållet och dragning av denna vävnad. Unlu et al. (2007) fann i ett arbete som utfördes med mänskliga patienter att omentum var den viktigaste strukturen som stack ut i interkostala bråck, följt av kolon och tunntarm.

Det laparoskopiska ingreppet för herniorrhafy varade 182 minuter. En sådan operationstid kan betraktas som lång om den jämförs med den tid som Brun et al. (2006) fick vid laparoskopisk buk- och inguinalbråckreparation. Den längre tiden kan i det här fallet delvis förklaras av att man avbröt det kirurgiska förfarandet för att dränera bröstkorgen efter den oförutsägbara pneumothoraxen.

Försvinnandet av att upptäcka antingen en liten diafragmatisk eller parietal pleuraläsion före herniorrhafi kan ha berott på en negativ tryckgradient mellan bröst- och bukhålan, som till att börja med skapar en sugning av de bukiga inälvorna in i bröstkorgen, vilket blockerade öppningen av läsionen. Förmodligen gjorde dragningen av omentum tillbaka till buken, under det kirurgiska ingreppet, att kommunikationen mellan kaviteterna kunde bilda en pneumothorax, eftersom koldioxid släpptes ut i bröstkorgen. Även om laceration vid diafragman inte identifierades under operationen är det möjligt att en befintlig skadad marginal skulle ha införlivats med suturen av de intilliggande musklerna i thorako-abdominalväggen under herniorfarin. Om kommunikationen mellan kaviteterna berodde på en defekt vid parietal pleura och interkostalmusklerna var stängningen av thoracoabdominaldefekten tillräcklig för att förhindra att luften gick tillbaka till brösthålan. Trots olägenheterna med patientens instabila andning som orsakades av pneumothorax, möjliggjorde detta diagnosen av en thorako-abdominal kommunikation, eftersom den lätt kunde ha missats av kirurgerna och lett till en postoperativ komplikation om den inte hade lösts under operationen. Pneumothorax observeras inte ofta, under operation, hos mänskliga patienter med diafragmaläsioner även efter avlägsnande av inälvorna tillbaka till buken, möjligen på grund av det positiva tryck som produceras av den mekaniska ventilationen (Soldá, 2002). I det aktuella fallet hölls patienten under assisterad ventilation. Därför upptäcktes koldioxidens inträde i thorax i samband med att omentum frigjordes genom andningssvårigheter och onormala membranrörelser. I det ögonblicket avbröts ingreppet och insufflationen stoppades i några minuter för att minska det intraabdominella trycket och möjliggöra dränering av thorax för att stabilisera patienten. Ett thorakalt dränage placerades endast på vänster sida, eftersom hundar kan ha mediastinal pleura som delar pleurahålan i två hemithorax (Unlu et al., 2007) och lesionen var begränsad till vänster sida.

Och även om vissa författare föreslår användning av syntetiskt nät för bråckförslutning var detta material inte nödvändigt eftersom de intrakorporeala suturerna räckte till för en god marginalapposition (Moreno-Egea et al, 2007).

Vi drar slutsatsen att den laparoskopiska herniorrhaphin visade sig vara tillfredsställande eftersom den möjliggjorde visualisering av de abdominella strukturerna utan onödig exponering av bröst- och bukhålor och ledde till definitiv diagnos och korrekt behandling. Den kan, beroende på patientens kliniska tillstånd, betraktas som ett alternativ till den konventionella öppna tekniken för behandling av parakostala bråck hos hundar.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, s.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoscopic hernia repair in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, s.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Acute traumatic abdominal hernia: case reports. J. Trauma, v.36, s.73-276, 1994.

GER, R. Behandling av vissa bukbråck genom intraabdominell stängning av säckhalsen. Preliminärt meddelande. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, s.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, s.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, s.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominal hérnias. I: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. s.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoskopi vid buktrauma. Rev Col Bras Cir., v.29, s.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, s.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimalt invasiv kirurgi: laparoskopi och thorakoskopi hos smådjur. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, s.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. History of endoscopic and laparoscopic surgery. World J. Surg, v.21, s.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Förvärvat spontant interkostalt bukbråck: Fallbeskrivning och omfattande genomgång av världslitteraturen. Australas Radiol., v.51, s.163-167, 2007.