Trigeminusnerven

Trigeminusnerven är den största av kranialnerverna. Dess sensoriska funktioner omfattar den allmänna känsligheten i ansiktet, paranasala bihålor och munhålan. Dess motoriska gren ger innervation till masticationsmusklerna. Från sina hjärnstamkärnor kommer trigeminusnervens huvudstam från den laterala pons för att gå in i trigeminuscistern (dvs. Meckels grotta). Meckels grotta innehåller det Gasserianska gangliet. Distalt från Gasserianus ganglion trifurkerar trigeminusnerven i de tre huvudgrenarna: ögonnerven (V1), käknerven (V2) och mandibularnerven (V3).

Ögonnerven (V1)

V1 är den första divisionen av trigeminusnerven. Den går i den laterala väggen i sinus cavernus för att lämna skallbasen genom den övre orbitala sprickan vid orbitala spetsen. En liten fettkudde ses vanligen i orbitaspexen som rutinmässigt kan visualiseras på CT- och MRT-undersökningar av huvud, hals och bihålor (fig. 1a). I orbita fortsätter V1 framåt i fettkudden längs orbitasidan över den övre rektusmuskeln och den övre levator palpebrae-muskeln (fig. 1b-c). Den delas sedan upp i tre separata nerver: lacrimalnerven, frontalnerven och nasociliärnerven. Nervus frontalis fortsätter framåt genom den supraorbitala notchen för att dela upp sig i små grenar inom en liten fettkudde framför den övre orbitalkanten (fig. 1b och d).

På bildgivande undersökningar, fett ska vara tydligt synligt i orbitaspexen (bäst sett i koronalt och axialt plan), längs orbitas tak (bäst sett i sagittalt och koronalt plan) och anterior till den övre orbitaranden (bäst sett i axialt och sagittalt plan) (Fig. 1). Obliteration av dessa fettkuddar, även på icke-dedikerade CT- och MRT-studier, kan vara det första tecknet på underliggande V1-patologi, t.ex. PNTS (fig. 2), och bör leda till ytterligare utredning med optimerade bildprotokoll.

Maxillärnerven (V2)

V2 löper också längs den laterala marginalen av sinus cavernus strax under V1 för att lämna skallbasen genom foramen rotundum. Efter att ha passerat genom foramen rotundum går den in i den cefalda delen av fossa pterygopalatina (PPF) och avger flera grenar, bland annat nerverna zygomatic, pterygopalatina, superior alveolar och palatin. PPF innehåller en framträdande fettkudde som bäst visualiseras i det axiella (fig. 3) och koronala planet. V2:s huvudstam fortsätter först lateralt i den retroantrala fettkudden och därefter anteriort som infraorbitalnerven längs orbitabotten i den infraorbitala kanalen. Nervus infraorbitalis kommer ut i ansiktet genom foramen infraorbitalis som är omgiven av en liten fettkudde som också kallas preantral fettkudde (fig. 3). De preantrala och retroantrala fettkuddarna syns bäst i axialplanet. Obliteration av någon av dessa fettkuddar måste väcka misstanke om V2-patologi som PNTS (fig. 3) och kräver ytterligare utvärdering med en särskild undersökning.

Mandibularisnerv (V3)

V3 är den enda trigeminusnervens gren som går förbi sinus cavernosus och som bär både sensoriska och motoriska fibrer. De sensoriska fibrerna reläerar inom ganglion trigeminus längs golvet i cisternen, medan den motoriska grenen löper under ganglionet för att sammanfalla med de sensoriska fibrerna innan de lämnar skallbasen genom foramen ovale. Efter att ha passerat foramen ovale går V3 in i masticatorrummet och delar sig i följande sensoriska grenar: buccal-, auriculotemporal-, inferior alveolär- och lingualnerven . Nervus alveolaris inferior går in i foramen mandibularis på den mediala sidan av ramus och löper genom den nedre alveolära kanalen för att komma ut i hakhöjd genom foramen mentalis som nervus mentalis. Vid foramen mandibularis syns vanligen en framträdande fettkudde som syns bäst i axialt och koronalt plan (fig. 4a). Endast en liten fettkudde brukar observeras före den mentala foramen som bäst visas i axialplanet (fig. 4b). Dessutom är den nedre alveolärkanalen omgiven av fet benmärg hos äldre patienter (fig. 5c), medan röd benmärg vanligtvis observeras hos barn och unga vuxna. Obliteration av någon av dessa fettkuddar kan vara ett tecken på V3-patologi som PNTS (fig. 5 och 6) och kräver ytterligare utvärdering med en särskild undersökning för att begränsa differentialdiagnosen och fastställa sjukdomens omfattning. Maligna massor kan också uppvisa direkt beninvasion med åtföljande benmärgsförändringar.

Den motoriska masticatornerven försörjer masticationsmusklerna: masseter, temporalis samt de mediala och laterala pterygoidmusklerna. Nervus mylohyoidus, som är en gren av nervus alveolaris inferior, ger motorisk innervation till muskeln mylohyoidus och den främre buken av muskeln digastricus längs munsbottnen. Sjukdomsprocesser som påverkar V3 kan därför yttra sig med denervering av ovanstående muskler. I den akuta fasen (< 1 månad) uppvisar de drabbade musklerna ödem och förstärkning som vanligtvis bäst visualiseras på MRT (fig. 7a, b). I den kroniska fasen (> 6 månader) kan fettinfiltration och atrofi i de berörda musklerna observeras på CT och MRT (fig. 7c) . Detta kan bäst uppskattas i det axiella och koronala planet.

Fastighetsnerven

Fastighetsnerven består av en större motorisk rot och en mindre sensorisk rot. Motorroten ger innervation till de ytliga musklerna för ansiktsuttryck samt buccinatormuskeln , platysma och den bakre buken av digastriska muskeln. Den sensoriska roten (kallad nervus intermedius) ger smakförnimmelse till de främre två tredjedelarna av tungan samt allmän förnimmelse till örat och intilliggande hud. Den sensoriska roten ger också parasympatisk innervation som kontrollerar sekretionen i tårkörtlarna, näshålan och bihålorna (större ytliga petrosalnerven) samt i de submandibulära och sublinguala körtlarna (chorda tympani). Ansiktsnerven kommer från den laterala aspekten av den pontomedullära korsningen och löper lateralt i den inre hörselgångens främre översta del och därefter genom hörselkapseln, längs medialväggen i mellanörat och genom mastoidbenet för att lämna skallebasen genom stilomastoidforamen. Stylomastoidforamen innehåller en framträdande fettkudde som bäst syns i axialplanet (fig. 8). Den extrakraniella huvudstammen av ansiktsnerven löper anterolateralt in i parotiskörteln. I parotiskörteln delar sig facialisnerven i följande ytliga motoriska grenar: temporal-, zygomatisk-, buccal-, marginal-, mandibular- och cervikala nerver. PNTS längs CN VII kan orsaka pares i de berörda ansiktsmusklerna. Obliteration av fettkudden i den stylomastoida foramen kan upptäckas på icke-optimerade bildundersökningar av huvudet, halsen och bihålorna och är en viktig ledtråd till ansiktsnervens patologi (fig. 8). Ibland upptäcks denerveringsatrofi av de ytliga ansiktsuttrycksmusklerna, buccinatormuskeln eller den bakre delen av digastriska muskeln på icke-optimerade undersökningar.

Avancerad PNTS

PNTS kan också förekomma längs nervförgreningar som förbinder trigeminusnerven och facialisnerven. Flera tidigare publikationer har beskrivit PNTS längs dessa redan existerande nervförbindelser. De viktigaste kända neurala förbindelserna mellan dessa två nerver är Vidian-nerven , större ytliga petrosalnerven och auriculotemporalnerven . Fokus i vår artikel ligger på (lätt påvisbara) tecken på PNTS på (icke optimerade) CT- och MR-studier. Detektering av PNTS längs dessa sammanlänkningar kräver vanligtvis mer fokuserad avbildning och diskuteras därför inte vidare i denna artikel.