I. Problem/tillstånd.

I USA är den uppskattade prevalensen av diabetes mellitus (DM) mellan 4,4-17,9 %. Medan diabetes har en stor inverkan på livskvalitet och ekonomi, resulterar de associerade vaskulära komplikationerna i cirka 14 % av USA:s sjukvårdskostnader.

Komplikationerna till DM delas in i makrovaskulära (kranskärlssjukdom, stroke och perifer artärsjukdom) och mikrovaskulära (retinopati, nefropati och neuropati).

Diabetisk retinopati

Diabetisk retinopati (DR) är den vanligaste och potentiellt mest förödande oftalmiska komplikationen av diabetes. DR klassificeras som icke-proliferativ och proliferativ. Cirka 700 000 personer i USA har proliferativ retinopati, med en årlig incidens på 65 000 fall.

Ungefär 75 % av patienterna med retinopati förblir asymtomatiska fram till de sena stadierna. Nyligen genomförda studier har uppskattat en prevalens av retinopati på 28,5 % bland diabetiker i åldern 40 år och äldre. DR är en av de viktigaste förebyggande orsakerna till synförlust i världen och en viktig orsak till synnedsättning hos patienter i åldern 25-74 år.

Diabetesens varaktighet är troligen den starkaste förutsägelsefaktorn för utveckling och progression av retinopati. Vid tidpunkten för diagnosen är DR ovanligt hos patienter med typ 1-diabetes, men 20-40 % av patienterna med typ 2-diabetes kommer att ha någon grad av retinopati. Tjugo år efter diagnosen kommer nästan 99 % av patienterna med typ 1-diabetes och 60 % av patienterna med typ 2-diabetes att ha retinopati.

Intensiv glukoskontroll har minskat förekomsten av retinopati, vilket visats i studien Diabetes Control and Complications trial (DCCT) för typ 1-diabetes och i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) för typ 2-diabetes.

Håller man HbA1c-nivån under 7 % kan man väsentligt minska incidensen och försena uppkomsten och utvecklingen av DR. Behandling av hypertoni ger ytterligare betydande fördelar med ett målblodtryck under 140/90 mm Hg. Dessutom kan aggressiv läkemedelsbehandling av dyslipidemi och upprätthållande av en hälsosam livsstil, dvs. fysisk aktivitet och rökstopp, vara fördelaktigt. Progression av proliferativ retinopati till blindhet kan ofta förhindras genom panretinal fotokoagulation.

Förvärring av DR hos gravida kvinnor med redan befintlig retinopati kan förekomma, vilket kräver noggrann övervakning under graviditeten och det första året efter förlossningen.

Diabetisk retinopati uppträder inte isolerat och är typiskt sett förknippad med andra mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer. Jämfört med patienter utan retinopati har patienter med DR en högre incidens av hjärtinfarkt, stroke, behov av revaskularisering och död i samband med kardiovaskulär sjukdom.

Ovisso har dessa patienter typiskt sett andra metabola riskfaktorer, t.ex. hypertoni och hyperlipidemi, men efter justering för hypertoni och nefropati förblir risken för kardiovaskulära händelser två gånger högre för patienter med proliferativ DR (men inte för dem med icke-proliferativ retinopati).

Den diabetiska foten

Diabetiska fotinfektioner är de vanligaste skelett- och mjukdelsinfektionerna hos patienter med diabetes. Båda typerna av diabetes ger en 30 gånger högre risk för amputation av nedre extremitet på grund av infektion jämfört med patienter utan diabetes.

Diabetiska fotkomplikationer kan sträcka sig från cellulit till kronisk osteomyelit. Dessa komplikationer uppstår vid lokalt trauma i samband med neuropati, försämrad kärlförsörjning och immunosuppression. Förebyggande, tidig upptäckt och tidig behandling kan bidra till att skydda mot amputationer och kirurgiska ingrepp.

Enligt National Institutes of Health, National Diabetes Statistics rapporteras att livstidsincidensen av diabetiska fotsår hos personer med diabetes är cirka 25 %. Var 30:e sekund förloras en lem någonstans i världen på grund av komplikationer till följd av diabetes. Varje dygn utförs cirka 230 amputationer i USA på grund av komplikationer i den diabetiska foten.

Diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati är en potentiellt förödande mikrovaskulär komplikation av både typ 1- och typ 2-diabetes, och det är den vanligaste typen av proteinurisk njursjukdom. Långvarig hyperglykemi leder till förändringar i njuren, såsom glomerulär skleros, förtjockning av basalmembranet och mesangial expansion. Diabetisk nefropati är den främsta orsaken till njursjukdom hos personer med kronisk njurersättningsbehandling.

Den viktigaste manifestationen av diabetisk nefropati är albuminuri, som ytterligare delas upp i mikroalbuminuri (urinalbuminutskiljning på 30-300 mg vid 24-timmars urinprovtagning eller 30-300 mg/g Cr vid ett stickprovsurinprov) och makroalbuminuri (urinalbuminutskiljning på mer än 300 mg vid 24-timmars urinprovtagning eller mer än 300 mg/g Cr vid stickprovsurin). Mikroalbuminuri är mindre allvarlig men förutspår hög risk för framtida nefropati. Obehandlad makroalbuminuri kan leda till en minskning av den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) och eventuell njursjukdom i slutskedet (ESRD).

Femton år efter DM-diagnosen kommer 20-30 % av patienterna med typ 1-diabetes att ha mikroalbuminuri, som kan regrediera, förbli stabil eller utvecklas till öppen nefropati beroende på glykemisk kontroll och blodtryckskontroll. Öppen nefropati uppträder vanligtvis 10-15 år efter det att typ 1-diabetes har börjat. Om det inte finns någon proteinuri efter 20-25 år är dock risken för att utveckla öppen njursjukdom mycket lägre.

Mindre än 2 % av de patienter som behandlades intensivt i DCCT/EDIC-studien utvecklade kronisk njurinsufficiens (serum Cr >2 mg/dl eller njurersättningsbehandling) efter att ha haft DM i 30 år. Även om användningen av angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACEI) och angiotensinreceptorblockerare (ARB) kan minska graden av progression av diabetisk njursjukdom kan dessa medel i sig inte förebygga diabetisk nefropati.

The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) visade att vid typ 2-diabetes kommer 25 % av patienterna 10 år efter diagnosen att ha mikroalbuminuri, 5 % kommer att ha makroalbuminuri och 0.8 % kommer att ha kronisk njurinsufficiens (förhöjd plasmakreatininkoncentration över 2 mg/dl eller behov av njurersättningsbehandling).

Som vid typ 1-diabetes kan mikroalbuminuri vid typ 2-diabetes regrediera, förbli stabil eller utvecklas. Tiden från diabetesdebut till tidpunkten för proteinuri eller njursjukdom i slutstadiet är likartad vid typ 1-diabetes och typ 2-diabetes.

A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?

Diabetisk retinopati

Hypertensiv retinopati

Akut förhöjt blodtryck leder till vasokonstriktion och endotelskador som leder till läckage av plasma, mural förtjockning och luminal förträngning. Följande fynd kan vara uppenbara vid näthinneundersökningen: generaliserad eller fokal arteriell förträngning, arteriovenösa nickningar, retinala blödningar, bomullsprickor, hårda exudat och svullnad av optisk skiva.

Det finns många likheter mellan hypertensiv och diabetisk retinopati, men det finns några särskiljande kännetecken. Retinakärlens förträngning, tortuositet och nickning, bomullsfläckar och svullnad i synskivan ses oftare vid hypertensiv retinopati, medan mikroaneurysm, makula svullnad och nybildning av kärl oftare är förknippade med diabetes och inte är typiska för hypertoni.

Retinala venösa ocklusioner (centrala retinala venösa ocklusioner eller grenretinala venösa ocklusioner)

Efter diabetisk retinopati är retinala venösa ocklusioner den näst vanligaste orsaken till synförlust. Detta beror på att en tromb bildas vid den centrala näthinnevenen nära lamina cribrosa. Den kännetecknas av diffusa retinablödningar, venös dilatation och tortuositet, svullnad av optisk diskus, bomullstussar och makulaödem. Det är en vanlig orsak till neovaskularisering av iris, vilket kan leda till sekundärt glaukom. Branch vein occlusion uppstår vanligen vid korsningen av retinal artär och ven, och manifesterar sig som ett kilformigt mönster av ovanstående fynd med spetsen pekande mot den etiologiska korsningen.

Sickle cell retinopathy

Svårast vid HbSC-sjukdom > S Thal > SS > SS > SA. Detta kan ha sjöfyllig retinal neovaskularisering, retinala blödningar, glaskroppsblödning och näthinneavlossning. Kommaformade konjunktivala kärl kan också ses.

HIV-retinopati

Misstänkta hos patienter med en historia av HIV/AIDS. Vanligtvis asymtomatisk, med retinala fynd av bomullsprickor, Roth-prickor och retinala blödningar.

Strålningsretinopati

Dosberoende komplikation efter exponering för någon typ av strålning. Förekommer månader och år efter strålbehandlingen. Diabetes är en av riskfaktorerna. Detta presenterar sig kliniskt som smärtfri synförlust. Mikroaneurysm, telangiektasier, neovaskularisering, glaskroppsblödning, makulaödem och traktionell näthinneavlossning kan hittas vid näthinneundersökning. Detaljerad anamnes är viktig vid differentialdiagnosen.

Anemia

Retinalblödningar kan hittas; mekanismen för funduslesioner är inte väl förstådd.

Idiopatisk juxtafoveal retinal telangiektasi

Telangiektastiska förändringar av det juxtafoveolära kapillärnätverket i ett eller båda ögonen.

Okulärt ischemiskt syndrom

Ett ovanligt tillstånd med kronisk arteriell hypoperfusion i ögat, ofta med gradvis eller plötslig synförlust. Detta beror vanligen på stenos eller ocklusion av den gemensamma eller inre halspulsådern med ateroskleros som den vanligaste orsaken. Det yttrar sig i form av synförlust, smärta i ögonhålan, hornhinneödem, mild främre uveit, retinala blödningar, bomullsprickor och dilaterade retinala vener. Andra tecken kan vara irisneovaskularisering och sekundärt glaukom, asymmetrisk katarakt, irisatrofi, neovaskularisering vid synskivan och i näthinnan, körsbärsröd fläck och glaskroppsblödning.

Leukemi

Kan involvera nästan alla okulära strukturer, men vid fundoskopi kan man se svullna retinala vener, retinala blödningar, Roth-fläckar, bomullsfläckar, synnervsödem och båtformad pre-retinal blödning.

Makulärt ödem

Vätskedepositioner och proteinavlagringar under makula som orsakar suddig syn. Flera etiologier inkluderar diabetes, venös ocklusion, Irvine-Gass syndrom (efter kataraktkirurgi), epinefrin, retinitis pigmentosa och nikotinsyra.

Den diabetiska foten

Differentialdiagnos för den erytematösa diabetiska foten:

• Cellulit.

• Akut osteomyelit.

• Kronisk osteomyelit.

• Gangrene.

• Diabetisk dermopati.

• Gikt.

• Pseudogikt.

• Förändlig kropp.

• Artrit: inflammatorisk, borrelia, sarkoid.

• Sicklecellskris.

• Bentumör.

• Trauma.

• Djup venös trombos.

• Superficiell tromboflebit.

• Neuropatisk led.

• Venös insufficiens och kronisk venös stasis.

Diabetisk nefropati

Differentialdiagnos för förhöjd albuminutsöndring i urinen:

Infektion

Patienterna har ofta dysuri, feber eller andra systemiska tecken eller symtom på infektion, men de kan dock vara asymtomatiska.

Obstruktion

Omedelbart tänkt med känd historia av malignitet eller njursten.

Systemisk lupus erythematosus (SLE) eller kryoglobulinemi

Patienterna kan ha en historia av hudutslag eller artrit.

HIV

Patienterna bör tillfrågas om hiv-riskfaktorer eller diagnos.

Hepatit C

Patienterna kan ha en historia av leversjukdom eller riskfaktorer för hepatit C.

Hepatit B

Patienterna kan ha en historia av leversjukdom eller riskfaktorer för hepatit B.

Glomerulonefrit

Patienterna kan ha en historia av proteinuri och högt blodtryck under barndomen eller graviditeten.

Polystisk njursjukdom

Det kan finnas en familjehistoria av njursjukdom.

Hypertoni är en vanlig orsak till icke-proteinurisk njursjukdom, men är vanligtvis inte förknippad med proteinuri i avsaknad av annan patologi.

B. Beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt/metod för patienten med detta problem.

Den diabetiska foten

Alla diabetiker bör få minst en omfattande fotundersökning per år, och en visuell inspektion bör göras vid varje uppföljningsbesök. Patienter med högre risk för att utveckla fotsår kan behöva mer frekventa omfattande fotundersökningar. Grundläggande screening omfattar en historia av diabetiska och vaskulära komplikationer och undersökning av fötterna, inklusive hud, distala pulser och känsel.

Diabetisk nefropati

Förhöjt urinprotein är det första kliniska fyndet av diabetisk nefropati. Alla patienter med typ 2 DM bör undersökas årligen med urinprov från och med diagnosen, eftersom de flesta har haft åratal av hyperglykemi före diagnosen. American Diabetes Association rekommenderar årlig screening av alla typ 1-diabetiker från och med 5 år efter diagnos

Abnormala resultat bör upprepas under flera månader eftersom falska positiva resultat kan förekomma vid akut sjukdom, infektion, kraftig motion, hjärtsvikt, kortvarig hyperglykemi eller akut okontrollerad hypertoni. Dessa tillstånd kan oberoende av varandra leda till förhöjd albuminutsöndring i urinen.

Historisk information som är viktig för diagnosen av detta problem.

Diabetisk retinopati

Då patienterna vanligen är asymptomatiska förrän i de sena stadierna av diabetisk retinopati blir behandlingsalternativen begränsade. Därför är regelbunden screening viktig för tidig upptäckt, behandling och minskning av sjukdomsutvecklingen. Alla nydiagnostiserade diabetiker bör genomgå en första omfattande, utvidgad ögonundersökning av en optometrist eller ögonläkare som har erfarenhet av att diagnostisera och behandla retinopati. För patienter som inte har resurser för omfattande ögonundersökningar är retinakameraskärmar ett billigare alternativ.

För typ 1 DM bör den första ögonundersökningen göras inom 5 år efter diagnosen av diabetes. När patienten är över 10 år bör undersökningarna göras årligen.

För diabetes typ 2 bör den första ögonundersökningen göras vid tidpunkten för diagnosen.

Följande undersökningar för patienter med typ 1 och typ 2 DM bör upprepas årligen. Mindre frekventa undersökningar (vart 2-3:e år) kan vara kostnadseffektivt efter en eller flera normala ögonundersökningar hos patienter med välkontrollerad typ 2 DM. Mer frekventa undersökningar krävs om retinopati progredierar.

För graviditetsdiabetes bör gravida kvinnor genomgå en ögonundersökning under graviditetens första trimester och bör följas noga under hela graviditeten fram till ett år efter förlossningen. Gravida kvinnor med befintlig diabetes har en mycket snabbare utveckling av retinopati och måste få råd.

Diabetisk retinopati

Ledkontrakturer och neuropati på grund av diabetes ökar också sannolikheten för att en patient ska ha diabetisk retinopati. En nyligen genomförd metaanalys visar också att diabetisk retinopati är en prediktor för andra mikrovaskulära sjukdomar, särskilt nefropati.

Riskfaktorer:

• Hyperglykemi.

• Duration av DM.

• Hypertoni.

• Hyperlipidemi.

• Graviditet vid typ 1 DM (laserfotokoagulering kan minimera risken för progression och synförlust).

• Nefropati.

Den diabetiska foten

De två vanligaste riskfaktorerna för att utveckla diabetiska fotsår är diabetisk neuropati och perifer arteriell sjukdom. Tidig upptäckt och hantering av riskfaktorer kan förhindra eller fördröja de negativa följderna.

Följande faktorer är förknippade med en ökad risk för fotsår och behov av amputationer:

• Preciserande fotsår eller amputation.

• Synnedsättning.

• Rökning.

• Diabetisk nefropati (särskilt patienter i dialys).

• Perifer neuropati.

• Fotdeformitet.

• Perifer kärlsjukdom: ankelbrachialisindex <0,9.

• Dålig glykemisk kontroll.

Därvid bör en noggrann anamnes omfatta symtom på domningar eller stickningar, nedsatt känsel, tidigare fotsår, cigarettrökning, claudicatio, anamnes på bypass av kärl eller amputationer, genomsnittlig glykemisk kontroll och förekomst av andra mikro- eller makrovaskulära komplikationer.

Allmän utbildning i egenvård av fötterna bör ges till alla patienter med diabetes.

Patienter med klagomål på obehag i benen rekommenderas att screenas med följande frågor för att få en kvantitativ bedömning av symtomen:

• Vad är känslan som upplevs? – Brännande, domningar eller stickningar (2 poäng); trötthet, kramper eller värk (1 poäng). Maximalt 2 poäng.

• Vad är platsen för symtomen? – Fötter (2 poäng); vader (1 poäng); övriga platser (inga poäng). Maximalt 2 poäng.

• Har symtomen någonsin väckt dig på natten? – Ja (1 poäng).

• Vad är tidpunkten för symtomen? – Värre på natten (2 poäng); närvarande dag och natt (1 poäng); närvarande endast på dagen (inga poäng). Maximum är 2 poäng.

• Hur lindras symtomen? – Går runt (2 poäng); står (1 poäng); sitter eller ligger eller ingen lindring (inga poäng). Maximalt 2 poäng.

Den totala symtompoängen kan sedan bestämmas:

0 till 2 – Normal.

3 till 4 – Lätt.

5 till 6 – Måttlig.

7 till 9 – Svårt

Diabetisk nefropati

Diabetisk retinopati är ofta associerad med andra diabetiska mikrovaskulära komplikationer, nämligen neuropati och retinopati. Retinopati föregår ofta nefropati. Förutom diabetisk nefropati och diabetisk retinopati finns det dock andra njur- och oftalmologiska komplikationer i samband med diabetes. Patienter med typ 2 DM kan ha njurinsufficiens på grund av glomerulära orsaker som är oberoende av diabetes.

Riskfaktorer

Ingen av följande faktorer är prediktiva, men det finns många faktorer som är förknippade med en ökad risk för diabetisk nefropati.

Genisk känslighet

För båda typerna av DM är sannolikheten att utveckla diabetisk nefropati ökad hos patienter som har en släkting av första graden som har diabetisk retinopati. Många andra gener studeras också för närvarande.

Ålder

Stigande ålder och längre varaktighet av sjukdomen är förknippade med en ökad risk för albuminuri.

Blodtryck

Svårt kontrollerad hypertoni är förknippad med progression av njursjukdom.

GFR

Glomerulär hyperfiltrering har förknippats med en ökad risk för diabetisk njursjukdom på grund av hypertrofi och ökad njurstorlek, eventuellt som ett svar på hypertoni.

Dålig glykemisk kontroll

Den försämrade glykemiska kontrollen är förknippad med snabbare progression till diabetisk retinopati.

Fetma

Högre body mass index (BMI) är förknippat med en högre incidens av diabetisk nefropati.

Tobak

Tobaksrökning är förknippad med en högre incidens av diabetisk nefropati.

Fysiska undersökningsmanövrar som sannolikt är användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Diabetisk retinopati

Direkt oftalmoskopi är rimlig för screening när den utförs av välutbildad primärvårdsläkare. Indirekt oftalmoskopi kan utföras av en optometrist eller oftalmolog. Noggrannheten hos oftalmoskopi är dock lägre när den utförs av primärvårdsläkare.

Den diabetiska foten

ADA, i samarbete med American Association of Clinical Endocrinologists, hävdar att även om anamnesen är viktig är en noggrann fotundersökning nyckeln till riskbedömning. De nakna fötterna bör undersökas i ett väl upplyst rum, och skorna bör utvärderas för att säkerställa lämplig passform och effektiv barriär. Skornas storlek och passform kan öka risken för förhårdnader, skrubbsår och blåsor.

Fotundersökningen bör omfatta:

• Inspektion: hudfärg, tjocklek, sprickbildning, torrhet, svettning, sår, förhårdnader, blåsor, svamp- eller nagelinfektioner.

• Muskuloskeletalt: Muskelsvaghet mellan metatarsalarna, deformitet som t.ex. klo-tåer, framträdande metatarsalhuvuden, Charcot-led.

• Testning för förlust av skyddande känsel (LOPS) består av (ett eller flera onormala test tyder på LOPS):

  Neurologiskt: 10-g monofilament i tillägg till något av följande:

  Vibration med en stämgaffel på 128 Hz: Sätt en stämgaffel på 128 Hz på den beniga framträdande delen av stortåens dorsum proximalt om nagelbädden. Be patienten rapportera hur han/hon upplever att vibrationskänslan börjar och att vibrationen upphör när den dämpas. Upprepa detta på varje förstetå en gång.

  Pinprickkänsla.

  Ankelreflexer.

  Tröskel för vibrationsuppfattning (VPT).

• Vaskulära:

  Fotpulser.

  Överväg att ta fram ankelbrakialisindex (ABI) eftersom många patienter med perifer artärsjukdom är asymtomatiska.

  Venös fyllnadstid: När patienten ligger på rygg, identifiera en framträdande fotven och höj sedan benet till 45 grader i 1 minut, vilket gör att venen kollapsar. Låt därefter patienten sätta sig upp och hänga benet över undersökningsbordet. Om det tar längre tid än 20 sekunder för venen att bula ut över huden är det troligt att en betydande artärsjukdom föreligger.

• Smärta och temperaturkänsla.

Nejuropathy Disability score har också validerats:

• Achillessena reflex – frånvarande (2 poäng för varje fot); närvarande med förstärkning (1 poäng för varje fot).

• Vibrationskänsla Rydel-Seiffer-stämgaffel – saknas eller är nedsatt (1 poäng för varje fot).

• Position eller känsla – saknas eller är nedsatt (1 poäng för varje fot).

• Vad är temperaturkänslan? – nedsatt (1 poäng för varje fot).

Poängen för neurologiska tecken kan sedan bestämmas:

0 till 2 – normal

3 till 5 – mild

6 till 8 – måttlig

9 till 10 – allvarlig

Till tecken som tyder på neuropati hör fotdeformiteter, minskad svettning, sprucken hud, minskad känsel för monofilament, minskad smärt- och temperatursensation och förlorad vibrationsupplevelse.

Tecken som tyder på perifer artärsjukdom (PAD) är bl.a. avsaknad av distala pulser, femorala blåmärken, sänkt hudtemperatur, blekhet, avsaknad av hår och förlängd venös fyllnadstid. Ett diagnostiskt ABI bör utföras hos personer över 50 år med DM enligt ADA:s rekommendationer för konsensusförklaring och bör övervägas hos patienter under 50 år som har ytterligare riskfaktorer för PAD (rökning, hypertoni, hyperlipidemi eller varaktighet av DM >10 år).

Till tecken som förebådar ett begynnande fotsår är bl.a. lesioner mellan tårna (tecken på trånga skor), förhårdnader och smärtfria macererade områden mellan tårna.

Diabetisk nefropati

Till tecken på diabetisk nefropati kan vanligen inte påvisas fysiskt vid undersökning förrän man har nått slutstadiet av njursjukdom. Patienterna kan notera skummig urin från proteinuri. Undersökningsfynd av diabetisk neuropati och diabetisk retinopati kan dock vara förutsägande för diabetisk nefropati.

Laboratoriska, radiografiska och andra tester som sannolikt kan vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Diabetisk retinopati

Sjufälts stereoskopisk fundusfotografering

Detta är jämförbart med oftalmoskopi när det gäller utbytet, men kräver också både en utbildad fotograf och en utbildad avläsare.

Digitala stereoskopiska näthinneavbildningar

Detta möjliggör tolkning på distans av en ögonläkare, vilket kan förbättra retinopatiscreening i områden med brist på ögonläkare. Den kräver ingen fundal dilatation och tar 15-20 minuter. Jämfört med dilaterad fundoskopisk undersökning har digital avbildning god sensitivitet och specificitet för att upptäcka diabetisk retinopati.

Fluoresceinangiografi

Detta är ett komplement vid diagnos och behandling av diabetisk retinopati. Detta kan hjälpa till att utvärdera för makulär ischemi, neovaskularisering och vägleda behandling av makulaödem.

Optisk koherenstomografi (OCT)

OCT använder ljus för att generera en tvärsnittsbild av näthinnan. Detta används för att bestämma näthinnans tjocklek och förekomsten av svullnad i näthinnan samt vitreomakulär dragning. Detta test används särskilt för diagnos och behandling av diabetiskt makulaödem.

B-scan ultraljud

Ultraljud kan användas för att utvärdera näthinnans status om media hindras av opacitet (glaskroppsblödning, katarakt, grumlig hornhinna). Det används för att leta efter massa, näthinneavlossning och glaskroppsrester.

Den diabetiska foten

En komplett blodstatus (CBC) kan visa leukocytos med en neutrofil dominans vid infektion. Markörer för inflammation som ESR och CRP kan också vara förhöjda vid benpåverkan. Dessa tester är dock ospecifika.

Blododododlingar bör tas men är kanske inte positiva, särskilt inte vid kronisk osteomyelit. Djupa vävnadskulturer är att föredra framför sårkulturer. Benbiopsi i operationssalen är användbar vid kronisk osteomyelit.

En biothesiometer (elektrisk stämningsanordning) kan utvärdera tröskeln för vibrationsförnimmelse.

Ankle brachial pressure index (ABI) kan påvisa dålig kärlstatus vid perifer artärsjukdom.

Plain röntgenbilder kan bedöma om det finns strukturella fotdeformiteter, främmande kroppar och gas i mjukvävnad. Vanliga röntgenbilder har låg känslighet för tidig osteomyelit; senare i förloppet kan vanliga röntgenbilder visa mjukdelssvullnad och periosthöjning.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) är känsligare för att upptäcka osteomyelit. Andra avbildningsmodaliteter för osteomyelit är bl.a. skanning av benet med teknetin-99m metylendifosfonat, skanning av gallium-67 citrat och skanning av vita blodkroppar med teknetin-99m hexametylpropylenaminoxim-märkta vita blodkroppar.

Mätning av plantartryck i toppnivå

Använd en kraftplattform och särskild programvara för att mäta topp- och medeltryck, kraft och yta i foten.

Diabetisk nefropati

• Laboratorietestning: ADA rekommenderar årlig mätning av kreatinin (Cr) för att screena för ökningar av kreatinin och för att uppskatta den glomerulära filtrationshastigheten (GFR).

• Urinprov bör göras årligen för att screena för proteinuri.

• Punkturin kvot mellan albumin och kreatinin (Cr).

• 24 timmars urinsamling för albumin.

• Urindipstick.

• Ultraljud: Njurstorleken verkar normal eller ökad vid tidig diabetisk njursjukdom, men senare i sjukdomsförloppet minskar storleken. Njurultraljud kan också utesluta obstruktion eller eventuellt stenar.

• Urinalys bör göras för att utesluta infektion.

• Testning för hiv, hepatit B, hepatit C eller reumatologisk sjukdom kan vara indicerat utifrån patientens anamnes.

C. Kriterier för att diagnostisera varje diagnos i metoden ovan.

Diabetisk retinopati

Diabetiskt makulaödem

Diabetiskt makulaödem (DME) är en förtjockning och ett ödem i näthinnan som involverar makulan, och det kan uppträda i vilket skede som helst av den diabetiska retinopatin. Makulaödem kan visualiseras mest direkt med optisk koherenstomografi (OCT; en icke-invasiv laserbildteknik med låg energi), men det kan också uppskattas vid en fundoskopisk undersökning med stereoskopisk visning och fluoresceinangiografi.

Clinically Significant Macular Edema (CSME) är en indikation för behandling antingen med injektion av en injektion av en vascular endothelial growth factor (VEGF)-hämmare eller laser.

CSME definieras som något av följande:

• Retinal förtjockning inom 500 mikrometer från makulans centrum,

• Hårda exudater inom 500 mikrometer från makulans centrum med intilliggande retinal förtjockning.

• Retinal förtjockning större än en skivdiameter i storlek, inom en skivdiameter från makulans centrum.

Nonproliferativ diabetisk retinopati

Nonproliferativ diabetisk retinopati (NPDR) innebär infarkter som ser ut som bomullstussar, intraretinala blödningar, hårda exsudat och mikrovaskulära avvikelser (ockluderade kärl, dilaterade kärl, snirkliga kärl, mikroaneurysm). De flesta av dessa avvikelser kan ses i makula och bakre näthinnan.

NPDR klassificeras vidare enligt följande:

• Mild NPDR: endast mikroaneurysm.

• Måttlig NPDR: Mer än mikroaneurysm, men inte tillräckligt för att kvalificera sig för allvarlig NPDR.

• Svår NPDR: Minst en av följande:

  Svåra blödningar och mikroaneurysm i alla fyra kvadranter av fundus.

  Venösa pärlor i minst två kvadranter.

  Svåra intraretinala mikrovaskulära avvikelser.

  Ovanstående är också känt som ”4-2-1-regeln”.

• Very Severe NPDR: två eller fler av kriterierna för svår NPDR men utan proliferativ diabetisk retinopati.

Severe NPDR har en 15-procentig progression till proliferativ diabetisk retinopati (PDR) inom ett år. Mycket svår NPDR har en 50-procentig progression till PDR inom 1 år.

Proliferativ diabetisk retinopati

Proliferativ diabetisk retinopati (PDR) är mer avancerad och diagnostiseras när det finns neovaskularisering från diskus, iris och/eller retinala kärl. Neovaskularisering kan leda till preretinala och glaskroppsblödningar, efterföljande fibros och traktion näthinneavlossning.

PDR klassificeras vidare enligt följande:

• Främre PDR: neovaskularisering föreligger.

• Högrisk PDR: någon av följande:

  Nevaskularisering av skivan mer än 1/3 till 1/2 av skivans yta.

  Neovaskularisering av disken och vitreös eller preretinal blödning.

  Neovaskularisering någon annanstans i >1/2 diskområde med vitreös eller preretinal blödning.

Högrisk PDR är typiskt sett när panretinala fotokoagulation (PRP) görs. Asymmetrisk diabetisk retinopati (DR) kan vara ett tecken på karotis sjukdom och motiverar ytterligare utredning.

Den diabetiska foten

Wagner-klassifikationen för diabetiska fotsår baseras på klinisk utvärdering av foten, men tar inte hänsyn till perfusion, utbredning, djup, infektion och känsel, som ligger till grund för PEDIS poängsättningssystem:

Grad 0 – Inget ulcus i en högriskfot.

Grad 1 – Ytligt sår som omfattar hela hudtjockleken men inte underliggande vävnader.

Grad 2 – Djupt sår som penetrerar ner till ligament och muskler, men ingen benpåverkan eller abscessbildning.

Grad 3 – Djupt sår med cellulit eller abscessbildning, ofta med osteomyelit.

Grad 4 – Lokaliserad gangrän.

Grad 5 – Omfattande gangrän som omfattar hela foten.

Diabetisk nefropati

Chronisk njurinsufficiens (CRI) definieras vanligen som plasmakreatininkoncentration >2mg/dl eller behov av njurersättningsbehandling.

Albuminuri klassificeras vanligen enligt följande:

Punkturinens albumin-kreatinin(Cr)-förhållande:

• <30 mcg/mg Cr = normalt.

• 30-300 mcg/mg Cr = mikroalbuminuri.

• >300 mcg/mg Cr = uppenbar proteinuri.

• 24 timmars urinsamling för albumin:

  <30 mg/dag = normal.

  30-300 mg/dag = persisterande albuminuri eller mikroalbuminuri.

  >300 mg/dag = överdriven proteinuri, oftast diabetisk nefropati.

Klassificering av diabetisk nefropati:

• Steg I: Glomerulär filtrationshastighet (GFR) och urinalbuminutsöndring kan vara förhöjda, glomerulär hyperfiltrering kan förekomma. Sjukdom i stadium I föreligger vid tidpunkten för diagnosen.

• Steg II: GFR är vanligtvis normal. Typ 1-diabetiker kan ha normal albuminutsöndring, medan typ II-diabetiker ofta har mikroalbuminuri i detta stadium. I njuren kan basalmembranet vara förtjockat och mesangium kan vara expanderat. Sjukdomen i stadium II är vanligtvis närvarande fem år efter sjukdomsdebuten.

• Steg III: GFR börjar sjunka. Mikroalbuminuri förekommer vanligtvis. Sjukdom i stadium III föreligger vanligen 6-15 år efter sjukdomsdebut.

• Steg IV: GFR är lägre än normalt för åldern. Makroalbuminuri förekommer vanligtvis. De flesta patienter har hypertoni i detta skede. Sjukdomen i stadium IV är vanligtvis närvarande 15-25 år efter sjukdomsdebut.

• Steg V: GFR är minimal. Detta karakteriseras som njursjukdom i slutskedet (ESRD). Albuminutsöndringen kan minska i detta skede och patienterna blir ofta uremianska. Sjukdomen i stadium V är vanligtvis närvarande 25-30 år efter sjukdomsdebuten.

D. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.

Diabetisk retinopati

Årlig screening för diabetisk retinopati är kostnadseffektiv hos alla patienter med typ 1-diabetes, insulinberoende typ 2-diabetes och patienter med känd retinopati. Rutinmässig årlig screening av alla patienter med typ 2-diabetes är mindre kostnadseffektiv. Även om retinafotografering kan fungera som ett screeningverktyg för retinopati är det inte en ersättning för en omfattande ögonundersökning.

Den diabetiska foten

Kulturer av sårsvabbar eller material från bihålor är opålitliga (djup vävnadsbiopsi är att föredra).

Computertomografi (CT) bör inte användas vid utvärdering för osteomyelit.

Diabetisk nefropati

Urindipstick: Proteiner upptäcks vanligen inte om inte proteinutsöndringen överstiger 300-500 mg per dag. Detta är ett okänsligt test.

Renalbiopsi är vanligtvis inte indicerad om inte en annan orsak till njursjukdom är ifrågasatt.

III. Hantering medan den diagnostiska processen pågår

Diabetisk retinopati

Omedelbara behandlingar

• Förekomst av retinopati är inte en kontraindikation för aspirinbehandling för kardioprotektion, eftersom aspirin inte ökar risken för retinablödning.

• Renin-angiotensinsystem-hämmare minskar incidensen och risken för progression av diabetisk retinopati hos personer med typ 1-diabetes och är nu standardbehandling.

• PPAR-agoni, agonist, fenofibrat, minskar risken för progression med upp till 40 % bland patienter med icke-proliferativ retinopati, vilket visades i studierna Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; Current Controlled Trials number, ISRCTN64783481) och Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620).

Läkemedel specifika för ögat

Intravitrealt triamcinolon

Antiinflammatoriska kortikosteroider används för behandling av diabetiskt makulaödem och proliferativ retinopati. Den antiinflammatoriska verkan hämmar vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF) på ett dosberoende sätt, vilket leder till minskat ödem, fibrinavlagring, kollagenavlagring, leukocytmigration, kapillärvidgning, kapillärproliferation och fibroblastproliferation. Det kan minska den genomsnittliga foveala tjockleken och förbättra synskärpan, men intravitrealt triamcinolon kan också öka det intraokulära trycket och kataraktprogressionen. Steroidimplantat används också för långtidsverkande verkan med långsam frisättning (t.ex. med Ozurdex).

Anti-VEGF-mediciner

Ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin) och aflibercept (eylea/VEGF trap). Dessa monoklonala antikroppar kan blockera VEGF:s verkan till minskad endotelcellsproliferation, neovaskularisering av skivan eller näthinnan och vaskulärt läckage. Monoklonala antikroppar kan också användas för att behandla glaskroppsblödning och neovaskularisering av synnerven eller näthinnan. Dessa används också vid våt (neovaskulär) åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) och makulaödem efter retinal venocklusion.

Behandling av diabetiskt makulaödem

Traditionellt sett har fokal laserfotokoagulation varit den primära behandlingen av makulaödem. Laserfotokoagulering riktar sig mot mikroaneurysm och mikrovaskulära lesioner. Flera nya studier har dock visat att VEGF-hämmare ensamma eller i kombination med laserfotonokulering är bättre än enbart laserfotonokulering.

Behandling av icke-proliferativ retinopati

• Glukosreglering.

• Laserfotonokulering: icke-invasiv behandling där man använder en högfokuserad ljusstråle för att skapa koagulation vid målvävnad. Den är indicerad för kliniskt signifikant makulaödem vid NPDR. Den kan dock även användas för att behandla svår och mycket svår NPDR hos patienter som kanske inte kan följas upp. Laserfotokoagulering har en relativt låg komplikationsfrekvens.

Behandling av proliferativ retinopati

Diabetisk retinopati. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4th edition (October 2012).

Pan retinal photocoagulation (PRP)

The Diabetic Retinopathy Study visade att PRP med spridningslaser kan minska risken för allvarlig synförlust med mer än 50 %.

PRP är den viktigaste behandlingen för proliferativ diabetisk retinopati och allvarlig icke proliferativ diabetisk retinopati. Laserbränningar appliceras över hela näthinnan via spaltlampa, indirekt oftalmoskop eller Endo Probe. Vanligtvis krävs flera sessioner. Det centrala makulaområdet skonas från laserbränningar. Detta kan minska neovaskulariseringshastigheten och komplettera den retinala cirkulationen, men den exakta mekanismen genom vilken det fungerar är inte helt klarlagd.

Om makulaödem också förekommer görs först laserbehandling av makulaödemet och sedan PRP över fler sessioner för den proliferativa diabetiska retinopatin.

Vitrektomi

Kirurgisk vitrektomi är indicerad vid allvarlig proliferativ diabetisk retinopati med glaskroppsblödning eller traktion. Det är ett mer invasivt ingrepp som avlägsnar blod för att möjliggöra utvärdering och behandling av bakre polen, reparerar näthinneavlossning, avlägsnar ställningen där neovaskulära komplex kan växa och släpper dragkrafter på näthinnan.

Vitrektomi är indicerat när glaskroppsblödning misslyckas med att lösa sig spontant efter 1-3 månader beroende på etiologi. Den används också vid näthinneavlossning, kombinerad traktionell och rhegmatogen näthinneavlossning, epiretinal membranbildning och makuladragning.

En tidig behandling kan vara mer effektiv hos patienter med typ 1-diabetes. Fördröjd behandling ökar risken för makulaavlossning, och ultraljud krävs för att övervaka det bakre segmentets status.

Kryoterapi

Kryoterapi kan ablatera retinalvävnad för att minska syrebehovet och inducera chorioretinal vidhäftning, vilket i sin tur nedreglerar vasoproliferationen. Det används när grå starr eller glaskroppsblödning hindrar sikten för laserfotokoagulering.

Den diabetiska foten

Diabetiska fotinfektioner kräver sårvård, lämplig antibiotikabehandling, korrigering av metaboliska avvikelser och kirurgisk dränering, debridering eller resektion.

Antibiotikabehandling

Som rekommenderats av Infectious Diseases Society of America (IDSA). Empirisk antibiotika bör inkludera täckning mot aeroba grampositiva kokker, inklusive Staphylococcus aureus (inklusive meticillinresistenta stammar) och streptokocker.

Om det föreligger allvarlig infektion, kronisk infektion eller ihållande infektion trots antibiotika bör täckning mot aeroba gramnegativa bakterier läggas till.

Anaerob täckning bör läggas till för nekrotiska, gangrenösa eller illaluktande sår.

Överväg att ge empirisk behandling riktad mot meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) hos en patient med en tidigare historia av MRSA-infektion; när den lokala prevalensen av MRSA-kolonisering eller -infektion är hög; eller om infektionen är kliniskt allvarlig, bör antibiotikabehandlingen begränsas så snart det finns odlings- och känslighetsresultat och klinisk förbättring.

Orala antibiotika är rimliga för lindrig till måttlig infektion, men oral biotillgänglighet och patientens följsamhet måste beaktas. Svåra infektioner och sepsis motiverar parenterala antibiotika. Det finns ingen roll för topiska antibiotika.

Antibiotika kan avbrytas när tecken och symtom på infektion har försvunnit, även om såret inte är helt läkt. Typisk behandling är 1-2 veckor för milda infektioner, 2-3 veckor för måttliga till svåra infektioner. Behandlingen av osteomyelit kan vara mycket längre och motiverar i allmänhet en konsultation om infektionssjukdomar.

Övrig behandling

För att eliminera källan krävs ofta konsultation av kirurgi, fotvård eller interventionell radiologi för dränering, debridering eller amputation. Alla sår som har nekrotisk vävnad eller omgivande kallus bör debrideras.

Om det finns kliniska eller avbildningsmässiga tecken på betydande ischemi i en infekterad extremitet rekommenderas starkt samråd med kärlkirurg för övervägande av re-vaskularisering.

Enligt American College of Foot and Ankle Surgeons omfattar avancerad terapi för att främja sårläkning negativ tryckbehandling av sår (med vakuumassisterad stängning), hudsubstitut (odlad hudekvivalent eller biotekniska hudsubstitut), tillväxtfaktorer (för att främja cellulär proliferation och angiogenes för att hjälpa till med sårläkning), hyperbariskt syre.

Förebyggande

• Nära övervakning och behandling av glukos.

• Rökstopp.

• Underlätta följande: gå barfota, värmekuddar på fötterna, kliva in i ett bad utan att kontrollera temperaturen, åtsittande skor, skor med slitna sulor.

• Fothygien: fötterna ska tvättas i ljummet vatten (inte hett vatten) med mild tvål, följt av försiktig torkning och fuktgivande kräm eller lotion.

• Rutinmässig nagelvård genom att klippa tånaglarna till tåns form och ta bort skarpa kanter.

• Daglig inspektion av fötterna för att upptäcka blåsor, rodnad, svullnad, hudbristningar; en spegel kan vara till hjälp för detta.

• Riktigt passande skor, rena bomullssockor, inläggssulor som kan minska plantartrycket

Diabetisk nefropati

Glykemisk kontroll

Målen för hemoglobin A1c och målen för blodsockret bör individualiseras med målet att minimera hypoglykemi samtidigt som man upprätthåller en tillräcklig glykemisk kontroll.

Typ 1-diabetes: DCCT- och EDIC-studierna fastställde fördelarna med strikt glykemisk kontroll hos patienter med typ 1-diabetes.

Typ 2-diabetes: Stram glykemisk kontroll bromsar också utvecklingen av diabetisk njursjukdom vid typ 2-diabetes. Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) och Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) har också visat att albuminuri minskar med intensivare glykemisk kontroll.

Blodtryckskontroll

ADA rekommenderar ett mål för det systoliska blodtrycket på <130 mmHg om det kan göras på ett säkert sätt; annars är ett mål för det systoliska blodtrycket på <140 mmHg acceptabelt. Målet för det diastoliska blodtrycket är under 80mmHg.

Den initiala behandlingen av förhöjt blodtryck (systoliskt eller diastoliskt) bör omfatta kostintervention, fysisk aktivitet och viktkontroll (om det är lämpligt).

Typ 1 DM: Antihypertensiv behandling fördröjer hastigheten på utvecklingen av njursjukdom. Aggressiv blodtryckskontroll är förknippad med remission och regression av albuminuri.

Typ 2 DM: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) fastställde att en sänkning av det systoliska blodtrycket minskar diabeteskomplikationer. Systoliskt blodtryck <130 mmHg är förknippat med minskad debut och progression av albuminuri.

Angiotensinreceptorblockerare (ARB) och angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACEI)

Dessa medel sänker det systemiska blodtrycket och minskar det intraglomerulära trycket.

Typ 1 DM: Blockad av renin-angiotensinsystemet har visat sig bromsa utvecklingen av diabetisk nefropati. Oberoende av blodtryckskontroll kan ACEI bromsa utvecklingen av njursjukdom hos både patienter med mikroalbuminuri och öppen nefropati.

Typ 2 DM: Njurskydd har visats med ARBs för patienter med nefropati.

Blodtryckskontroll och proteinuri förbättras med kombinationsbehandling med ACEI och ARB, men kombinationsbehandling är förknippad med fler biverkningar, såsom hypotoni, hyperkalemi och njurdysfunktion.

Peroxisome proliferator-activated receptor agonists (PPAR-gamma agonists)

Dessa är thiazolidinedioner (pioglitazon, rosiglitazon), och de kan minska urinalbuminutsöndringen och sänka blodtrycket. För närvarande rekommenderas inte användning av dessa medel hos patienter med en historia av hjärtsvikt eller de som är predisponerade för ödem.

Proteinrestriktion

Dietär protein- och fosfatrestriktion kan bromsa progressionen av nefropati.

Saltrestriktion

Natriumrestriktion och/eller diuretika kan förstärka effekten av renin-angiotensinblockad.

Viktminskning

Detta bör ske genom en kombination av kostförändring och fysisk aktivitet. Även om mer intensiv fysisk aktivitet akut kan öka proteinutsöndringen i urinen finns det inga bevis för långsiktiga njurskador av fysisk aktivitet.

Behandling av hyperlipidemi

Hyperlipidemi är förknippad med glomeruloskleros, men det finns ingen bevisad fördel med statinbehandling vid diabetisk nefropati.

Rökstopp

Intensiva livsstilsförändringar, inklusive rökstopp, i kombination med farmakologisk behandling, har visat sig förbättra albuminutsöndringen.

B. Vanliga fallgropar och biverkningar av behandlingen av detta kliniska problem

Diabetisk retinopati

Diabetisk ögonsjukdom diagnostiseras ofta inte förrän man har proliferativ retinopati, och behandlingsalternativen är mer begränsade och mindre effektiva vid den tidpunkten.

Fördelaktiga prognostiska faktorer:

• Kircinatexudat av nyligen uppkommen art.

• Väldefinierat läckage.

• God perifoveal perfusion.

Ungynnsamma prognostiska faktorer:

• Diffust ödem/flera läckor.

• Lipidavlagring i fovea.

• Makulär ischemi.

• Cystoidt makulaödem.

• Preoperativ syn på mindre än 20/200.

• Hypertoni.

• Anemi.

• Gastropares.

• Dyslipidemi.

• Graviditet.

• Ätstörning.

• Renssvikt.

Komplikationer av behandlingen

Komplikationer av fotokoagulation är bland annat: Smärta under behandlingen; övergående ökningar av det intraokulära trycket; hornhinneslitage; mydriasis på grund av skador på nerverna i uvealbanan; makulaödem och förlust av synskärpa; synfältsförlust; förlust av mörkeranpassning; choroidalavlossning eller -blödning; exsudativ näthinneavlossning; subretinala neovaskulariseringar; glaskroppsblödning på grund av regression av neovaskulär vävnad; linsotätheter och vaskulära ocklusioner.

Smärta vid laserbehandling är ganska varierande och beror på laserbränningarnas varaktighet, pigmentering av fundus, tidigare laserbehandling och patientens ångestnivå. På samma sätt korrelerar graden av synfältsförlust med den procentandel av näthinnan som ablats, antalet laserbrännskador, laserbrännskadornas placering och intensitet samt patientens synfält före laserbehandlingen. Hos cirka 75 % av patienterna ses en viss försämring av mörkeradaptionen.

Andra följdsjukdomar

Neovaskulärt glaukom

På grund av neovaskularisering av iris och främre kammarvinkel, vilket är ett vanligt och allvarligt problem. Betydligt förhöjda intraokulära tryck leder till smärta, nedsatt syn, hornhinneödem och skador på synnerven.

Diabetisk katarakt

När sorbitol ansamlas i linsen reducerar aldosreduktas det till sockeralkoholer, som ansamlas under linskapseln och orsakar osmotisk skada.

Refraktionsfel

Fluktuationer i brytningsfelet kan ses på grund av osmotiska effekter och vätskeförskjutningar i den kristallina linsen vid instabila blodsockernivåer. Detta är orsaken till suddig syn när patienter presenterar sig med hyperglykemi.

Kranialnervpalsior

Med kranialnerverna III, IV, VI, inklusive pupillsparande CN III komplett palsy.

Papillitis

Akut diskushöjning som orsakar övergående dimsyn.

Den diabetiska foten

Diabetiska fotinfektioner förblir ofta obehandlade i dagar till veckor innan patienterna söker vård. Många patienter som kommer till sjukhuset har också misslyckats med oral antibiotikabehandling i öppenvården. Orsakerna till misslyckad öppenvårdsbehandling är bland annat dålig följsamhet, oförmåga till oralt intag, dålig biotillgänglighet hos antibiotika, olämpligt antibiotikaval, olämplig behandlingstid och underlåtenhet att avlägsna, dränera eller resektera infektionsområden.

Diabetisk nefropati

Intensiv glykemisk kontroll är ofta förenad med en risk för hypoglykemi, som kan vara potentiellt katastrofal hos äldre patienter, de som har kända makrovaskulära sjukdomar och andra högriskpatienter.

En strikt blodtryckskontroll kan leda till hypotoni, vilket kan leda till fall, kardiovaskulära händelser och andra komplikationer, särskilt hos äldre.

Okontrollerad användning av ACEI:er och ARB:er kan förknippas med ökningar av kreatinin och/eller hyperkalemi.

När patienterna utvecklas till njursjukdom i slutstadiet innebär hemodialys och peritonealdialys många risker och komplikationer.

Vad är bevisen?

Adler, S. ”Diabetic nephropathy: S.: ”Neoprapatdiabetes: Koppling mellan histologi, cellbiologi och genetik”. Kidney Int. vol. 66. pp. 2095

Adler, A.I, Stratton, I.M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D, Cull, C, Holman, R. R. ”(2000) Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study”. BMJ. vol. 321. pp. 412

Ahmed, J, Ward, T, Bursell, S.E, Aiello, L.M, Cavallerano, J.D, Vigersky, R.A. ”The Sensitivity and Specificity of Nonmydriatic Digital Stereoscopic Retinal Imaging in Detecting Diabetisk retinopati”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 2205-2209.

Aiello, L.M. ”Perspektiv på diabetisk retinopati”. Am J Ophthalmology. vol. 136. pp. 122

Aironi, V.D, Gandage, S. ”Pictorial essay: B-scan ultraljud vid okulära avvikelser”. Indian J Radiol Imaging. vol. 19. pp. 109-15.

”American Academy of Ophthalmology. (2012 oktober): Diabetic Retinopathy”. Preferred Practice Pattern Guidelines.

”American Diabetes Association. (2013): Standards of medical care in diabetes”. Diabetes Care. vol. 36. pp. S11

Bakris, GL, Ruilope, LM, McMorn, SO, Weston, WM, Heise, MA, Freed, MI, Porter, LE. ”(2006): Rosiglitazon minskar mikroalbuminuri och blodtryck oberoende av glykemi hos patienter med typ 2-diabetes med mikroalbuminuri”. J Hypertens. vol. 24. pp. 2047

Bangalore, S, Kumar, S, Lobach, I, Messerli, F. ”(2011): Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials”. Circulation. vol. 123. pp. 2799-2810.

Boulton, A. M., Armstrong, D.G, Albert, S.F, Frybke, R.G, Hellman, R, Kirkman, M, Wukich, D. ”Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologist”. Diabetes Care. vol. 31. pp. 1679-85.

Buabbud, J.C, Al-latayfeh, M.M, Sun, J. ”(2010, augusti): Optical coherence tomography imaging for diabetic retinopathy and macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 10. pp. 264-9.

Buckley, S.A, Jenkins, L, Benjamin, L. ”Fields, DVLC and panretinal photocoagulation”. Eye. vol. 6. pp. 623-625.

Carraro, M.C, Rossetti, L, Gerli, G. ”Prevalens av retinopati hos patienter med anemi eller trombocytopeni”. Eur J Haematol. vol. 67. pp. 238-44.

Cheung, N, Mitchell, P, Wong, T. ”Diabetic retinopathy”. Lancet. vol. 376. pp. 124-136.

Ciulla, T.A, Amador, A.G, Zinman, B. ”Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies”. Diabetes Care. vol. 26. pp. 2653-64.

Costacou, T, Ellis, D, Fried, L, Orchard, T. ”Sequence of progression of albuminuria and decreased GFR in persons with type 1 diabetes: a cohort study”. Am J Kidney Diseases. vol. 50. pp. 721

De Graeve, C, Van de Sompel, W, Claes, C. ”Ocular ischemic syndrome: two case reports of bilateral involvement”. Bull Soc Belge Ophtalmol. vol. 273. pp. 69-74.

Ding, J, Wong, T. ”Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 12. pp. 346-54.

Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, P, Huang, G. ”Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 360. pp. 129-139.

Earle, K, Viberti, G. ”Familjära, hemodynamiska och metabola faktorer vid predisposition för diabetisk njursjukdom”. Kidney Int. vol. 45. pp. 434

Emanuel, N, Klein, R, Moritz, T, Davis, M.D, Glander, K, Anderson, R, Abraira, C. ”VADT Study Group. Comparison of dilated fundus examinations with seven-field stereo fundus photographs in the Veterans Affairs Diabetes Trial”. J Diabetes Complications. vol. 23. pp. 323-9.

Fong, D.S, Aiello, L.P, Ferris, F. L., Klein, R. ”Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 27. pp. 2540-2553.

Frykberg, R.G, Lavery, L.A, Pham, H, Harvey, C, Harkless, L, Veves, A. ”Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration”. Diabetes Care. vol. 21. pp. 1714-1719.

Gross, J.L, Azevedo, M.J, Silveiro, S.P, Canani, L.H, Caramori, M.L, Zelmanovitz, T. ”Diabetic Nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment”. Diabetes Care. vol. 28. pp. 164-176.

He, F, Xia, X, Wu, X.F, Yu, X.Q, Huang, X. ”Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease: a meta-analysis”. Diabetologia. vol. 56. pp. 457-466.

Holman, R.R, Paul, S.K, Bethel, M.A, Matthews, D.R, Neil, H. ”10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 359. pp. 1577-1589.

Houlihan, C.A., Allen, T.J, Baxter, A.L, Panangiotopoulos, S, Casley, D.J, Cooper, M.E, Jerums, G. ”A low-sodium diet potentiates the effects of losartan in type 2 diabetes”. Diabetes Care. vol. 25. pp. 663

Huang, F, Yang, Q, Chen, L, Tang, S, Liu, W, Yu, X. ”Renal pathological change in patients with type 2 diabetes is not always diabetic nephropathy: a report of 52 cases”. Clinical Nephrology. vol. 67. pp. 293

Ismail-Beigi, F, Craven, T, Banerji, M.A, Basile, J, Calles, J, Cohen, R, Hramiak, I. ”ACCORD Trial Group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial”. Lancet. vol. 376. pp. 419-430.

Jackson, H, Bentley, C.R, Hingorani, M, Atkinson, P, Aclimandos, W.A, Thompson, G.M. ”Sickle retinopathy in patients with sickle trait”. Eye (Lond). vol. 9. pp. 589-93.

Kumar, B, Gupta, S.K, Saxena, R, Srivastava, S. ”Current trends in the pharmacotherapy of Diabetic retinopathy”. Journal of Postgraduate Medicine. vol. 58. pp. 132-139.

Lavery, L.A, Armstrong, D.G, Wunderlich, R.P. ”Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 1288-1293.

Lewis, E.J, Hunsicker, L.G, Bain, R.P, Rohde, R. ”The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group”. N Engl J Med. vol. 329. pp. 1456

Lipsky, B.A, Berendt, A, Deery, H.G, Embil, J.M, Joseph, W.S, Karchmer, A.W, Tan, J. ”Diagnosis and treatment of diabetic foot infections”. Clin Infect Dis. vol. 39. pp. 885-910.

Mann, J.F, Schmieder, R.E, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, Yusuf, S. ”Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial”. Lancet. vol. 372. pp. 547

Mauer, M, Zinman, B, Gardiner, R, Suissa, S, Sinaiko, A, Strand, T, Klein, R. ”Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes”. N Engl J Med. vol. 361. pp. 40

Mogensen, C.E, Ruderman, N, Devlin, J.T, Kriska, A, Alexandria, V. ”Nephropathy. I Handbook of Exercise in Diabetes”. American Diabetes Association. pp. 433-449.

Mogensen, C.E, Vestbo, E, Poulsen, P.L, Christiansen, C, Damsgaard, E, Eiskjaer, H, Pedersen, M. ”Microalbuminuria and potential confounders. En genomgång och några observationer om variabiliteten i urinalbuminutsöndringen”. Diabetes Care. vol. 18. pp. 572

Mohamed, Q, Gillies, M.C, Wong, T. ”Management of diabetic retinopathy: a systematic review”. JAMA. vol. 298. pp. 902-916.

Mokdad, A.H, Ford, E.S, Bowman, B.A, Dietz, W.H, Vinicor, F, Bales, V.S, Marks, J. ”Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors”. JAMA. vol. 289. pp. 76

Mueller, P.W, Rogus, J.J, Cleary, P.A, Zhao, Y, Smiles, A, Steffes, M.W, Warram, J. ”J Genetics of Kidneys in Diabetes (GoKinD)-studien: en genetisk samling som är tillgänglig för att identifiera genetiska mottaglighetsfaktorer för diabetisk nefropati vid typ 1-diabetes”. Am Soc Nephrol. vol. 17. pp. 1782

Nathan, D.M, Zinman, B, Cleary, P.A, Backlund, J.Y, Genuth, S, Miller, R, Orchard, T. ”Modernt kliniskt förlopp av typ 1-diabetes mellitus efter 30 år: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005)”. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Arch Intern Med. vol. 169. pp. 1307

Nowilaty, S.R, Al-Shamsi, H.N, Al-Khars, W. ”Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: En aktuell genomgång”. Middle East Afr J Ophthalmol. vol. 17. pp. 224-241.

Olson, J.A, Strachan, F.M, Hipwell, J.H, Goatman, K.A, McHardy, K.C, Forrester, J.V, Sharp, P. ”A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy”. Diabetic Medicine. vol. 20. pp. 528-534.

O’Neal, L.W, Wagner, F. The Diabetic Foot. pp. 274

Orchard, T.J, Dorman, J, Maser, R.E, Becker, D.J, Drash, A.L, Ellis, D, Kuller, L. ”Prevalence of complications in IDDM by sex and duration. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II”. Diabetes. vol. 39. pp. 1116

Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, Travert, F. ” ADVANCE Collaborative Group. Intensiv blodsockerkontroll och vaskulära resultat hos patienter med typ 2-diabetes”. N Engl J Med. vol. 358. pp. 2560-2572.

Pellizzer, G, Strazzabosco, M, Presi, S, Furlan, F, Lora, L, Benedetti, P, de Lalla, F. ”Deep tissue biopsy vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection”. Diabet Med. vol. 18. pp. 822-827.

Remuzzi, G, Ruggenenti, P, Perna, A, Dimitrov, B.D, de Zeeuw, D, Hille, D.A, Brenner, B. ”Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results”. RENAAL-studiegruppen”. J Am Soc Nephrol. vol. 15. pp. 3117

Ritz, E, Orth, S. ”Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus”. N Engl J Med. vol. 341. pp. 1127

Schachat, A.P, Markowitz, J.A, Guyer, D.R, Burke, P.J, Karp, J.E, Graham, M. ”Ophthalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophthalmol. vol. 107. pp. 697-700.

Schaper, N. ”Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies”. Diabetes Metab Res Rev. vol. 20. pp. S90

Squirrell, D.M, Talbot, J. ”Screening for diabetic retinopathy”. J R Soc Med. vol. 96. pp. 273-276.

Tervaert, T.W, Mooyaart, A.L, Amann, K, Cohen, A.H, Cook, H.T, Drachenberg, C.B, Bruijn, J. ”Pathologic classification of diabetic nephropathy. Renal Pathology Society”. J Am Soc Nephrol. vol. 21. pp. 556-63.

Wilkinson, C.P, Ferris, F. L., Klein, R.E, Lee, P.P, Agardh, C.D, Davis, M, Verdaguer, J. ”Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales”. Ophthalmology. vol. 110. pp. 177-1682.

Wong, T.Y, Mitchell, P. ”Hypertensive Retinopathy”. NEJM. vol. 351. pp. 2310-2317.

Wong, T.Y, Scott, I. ”Retinal Vein Occlusion”. NEJM. vol. 363. pp. 2135-2144.

Yau, J.W, Rogers, S.L, Kawasaki, R, Lamourex, E. L., Kowalski, J.W, Bek, T, Wong, T. ”Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy”. Diabetes Care. vol. 35. pp. 556-64.

Young. ”A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population”. Diabetologia. vol. 36. 1993. 150-154.

Zamber, RW, Kinyoun, JL. ”Strålningsretinopati”. West J Med. vol. 157. 1992 November. pp. 530-533.

Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, Raskin, P, Jacobson, HR. ”Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus”. Engl J Med. vol. 324. 1991. pp. 78

Zhang, X, Saaddine, JB, Chou, CF, Cotch, MF, Cheng, YJ, Geiss, LS. ”Prevalens av diabetisk retinopati i USA, 2005-2008”. JAMA. vol. 304. Aug 11 2010. pp. 649-56.